內(nèi)科學(xué)-肺部感染性疾病

1掌握社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義、臨床診斷依據(jù)和不同的常見病原菌。掌握我國重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和肺炎一般的抗感染治療原則。

重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療講授目的和要求第一頁，共92頁。2肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。第一節(jié)肺炎概述第二頁，共92頁。3

病因和發(fā)病機制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體宿主因素第三頁，共92頁。4分類

（一）解剖分類1.大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示肺葉、肺段的實變陰影第四頁，共92頁。5大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←第五頁，共92頁。6右中葉肺炎正側(cè)位片↓→↓第六頁，共92頁。7右中葉肺炎CT片肺窗第七頁，共92頁。8右中葉肺炎CT片縱隔窗第八頁，共92頁。92.小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌等X線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影第九頁，共92頁。10支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓第十頁，共92頁。11第十一頁，共92頁。123.間質(zhì)性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、肺孢子菌引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影第十二頁，共92頁。13

間質(zhì)性肺炎病理切片→第十三頁，共92頁。14間質(zhì)性肺炎X片第十四頁，共92頁。15間質(zhì)性肺炎CT片肺窗第十五頁，共92頁。16（二）病因分類

1.細(xì)菌性肺炎2.非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3.病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4.真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5.其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6.物理、化學(xué)及過敏性肺炎第十六頁，共92頁。171.細(xì)菌性肺炎

最常見，占肺炎的80%

（1）常見致病菌

需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌第十七頁，共92頁。18（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等非致病菌成為機會致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變第十八頁，共92頁。19（三）患病環(huán)境分類

按發(fā)生環(huán)境可分為：

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）

2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）第十九頁，共92頁。201.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌（40%）革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌第二十頁，共92頁。21社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)（1）發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿性痰，胸痛（2）發(fā)熱（3）肺實變體征或聞及濕羅音（4）WBC＞10*10^9/L或＜4*10^9/L（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷第二十一頁，共92頁。222、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）免疫受損宿主（ICH）第二十二頁，共92頁。23

X線檢查出新出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或兩個以上可以診斷（1）發(fā)熱超過38度（2）血白細(xì)胞增多或減少（3）膿性氣道分泌物醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)第二十三頁，共92頁。24（一）確定肺炎診斷

1.首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來2.其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來：

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤診斷與鑒別診斷第二十四頁，共92頁。25（二）評估嚴(yán)重程度

肺炎嚴(yán)重性決定于三個因素：（1）肺局部炎癥程度（2）肺部炎癥的播散（3）全身炎癥反應(yīng)程度第二十五頁，共92頁。26重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)（1）需要有創(chuàng)機械通氣（2）感染性休克需要血管收縮劑治療次要標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸頻率≥30次/分（2）氧合指數(shù)≤250（3）多葉浸潤（4）意識障礙/定向障礙（5）BUN≥7mmol/L第二十六頁，共92頁。27（6）白細(xì)胞減少（7）血小板減少（8）T＜36度（9）低血壓符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷重癥肺炎，考慮收入ICU治療第二十七頁，共92頁。28（三）確定病原體

1.痰2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3.防污染樣本毛刷4.支氣管肺泡灌洗5.經(jīng)皮細(xì)針抽吸和開胸肺活檢6.尿抗原檢查7.血清學(xué)檢查第二十八頁，共92頁。29治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)1.青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素、第一代頭孢菌素；2.老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP常用呼吸氟喹喏酮類藥物，第2、3代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物3.HAP常用第2、3代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹喏酮類或碳青霉烯類藥物4.重癥肺炎首選廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥第二十九頁，共92頁。30治療48～72小時后應(yīng)對病情進行評價并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對性抗生素第三十頁，共92頁。31預(yù)防加強體育鍛煉，增強體質(zhì)減少危險因素注射流感或肺炎疫苗第三十一頁，共92頁。32肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第三十二頁，共92頁。33病因和發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎第三十三頁，共92頁。34肺炎鏈球菌電鏡圖片→第三十四頁，共92頁。35肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→第三十五頁，共92頁。36病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎第三十六頁，共92頁。37大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→第三十七頁，共92頁。38（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)第三十八頁，共92頁。39（二）體征肺部體征早期－患側(cè)胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音

累及胸膜時有胸膜摩擦音其它體征第三十九頁，共92頁。40并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫第四十頁，共92頁。41實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒2.痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性3.痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體4.PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測5.X線、CT影像第四十一頁，共92頁。42右上葉肺炎正位片X線檢查第四十二頁，共92頁。43右上葉肺炎右側(cè)位片第四十三頁，共92頁。44右中葉肺炎正位片X線檢查第四十四頁，共92頁。45右中葉肺炎右側(cè)位片第四十五頁，共92頁。46右下葉肺炎正位片第四十六頁，共92頁。47右下葉肺炎右側(cè)位片第四十七頁，共92頁。48右下葉肺炎CTCT第四十八頁，共92頁。49右下葉肺炎CT第四十九頁，共92頁。50支氣管氣象第五十頁，共92頁。51右中葉內(nèi)側(cè)段肺炎正位片第五十一頁，共92頁。52右中葉內(nèi)側(cè)段肺炎右側(cè)片第五十二頁，共92頁。53左舌段肺炎正位片第五十三頁，共92頁。54左舌段肺炎側(cè)位片第五十四頁，共92頁。55診斷癥狀體征血常規(guī)胸片、胸部CT病原學(xué)第五十五頁，共92頁。56鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺膿腫5.肺癌第五十六頁，共92頁。57（1）由葡萄球菌引起的化膿性炎癥（2）葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，可分為凝固酶陽性及凝固酶陰性的葡萄球菌，治病物質(zhì)主要是毒素和酶（3）臨床表現(xiàn)起病急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、痰膿性、毒血癥狀明顯。肺部聞及濕性羅音，有肺實變體征1.金黃色葡萄球菌肺炎第五十七頁，共92頁。58葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)第五十八頁，共92頁。59葡萄球菌肺炎診斷及治療診斷根據(jù)全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰，白細(xì)胞計數(shù)增高、X線表現(xiàn)。細(xì)菌學(xué)檢查時確診的依據(jù)治療強調(diào)早期清除和引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗生素第五十九頁，共92頁。602.肺炎支原體肺炎

（mycoplasmalpneumonia）（1）臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯（2）胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展（3）血清學(xué)檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術(shù)（4）病原體培養(yǎng)第六十頁，共92頁。61肺炎支原體的治療（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為首選（2）對大環(huán)內(nèi)酯類不明敏感者則可選用呼吸氟喹喏酮類第六十一頁，共92頁。623.侵襲性肺曲霉病

(invasivepulmonaryaspergillosis)（1）宿主及高危因素（2）肺部癥狀和體征（3）胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征（4）痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性（5）痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定第六十二頁，共92頁。63圖1d0圖3d10圖2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變↑↑↑↑↑第六十三頁，共92頁。64肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲↑第六十四頁，共92頁。654.肺膿腫（1）早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似（2）隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。（3）X線示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。第六十五頁，共92頁。66右中葉肺膿腫第六十六頁，共92頁。67第六十七頁，共92頁。685.肺癌（1）多無急性感染中毒癥狀（2）血白細(xì)胞計數(shù)通常不高（3）胸片第六十八頁，共92頁。69右下肺癌X線正位片↑第六十九頁，共92頁。70細(xì)菌性肺炎的治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療第七十頁，共92頁。71弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院第七十一頁，共92頁。721.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日第七十二頁，共92頁。732.支持療法（1）臥床休息（2）補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等第七十三頁，共92頁。743.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流第七十四頁，共92頁。754.感染性休克的治療（1）補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等（2）血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)（3）控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整（4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者（5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂（6）處理心衰第七十五頁，共92頁。76預(yù)防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期1～5年第七十六頁，共92頁。77【附】傳染性非典型肺炎病原體

SARS冠狀病毒（SARS-associatedcoronavirus）常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性

56℃以上90分鐘即可殺死病毒第七十七頁，共92頁。78發(fā)病機制和病理（1）SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播（2）發(fā)病機制未明（3）病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤第七十八頁，共92頁。79臨床表現(xiàn)（1）潛伏期2～10天（2）起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38℃，嚴(yán)重時可有氣促、呼吸窘迫（3）肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時有肺實變體征第七十九頁，共92頁。80實驗室和其他檢查1.實驗室檢查（1）

WBC計數(shù)正?；蛳陆担?）常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少（3）血小板可下降第八十頁，共92頁。812.胸部影像學(xué)檢查（1）X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇岸喟l(fā)性，雙側(cè)性（2）雙下肺多見（3）胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變第八十一頁，共92頁。82SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程第八十二頁，共92頁。83SARS胸部CT表現(xiàn)↓第八十三頁，共92頁。843.病原學(xué)檢查（1）病毒分離（2）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）（3）檢測特異性IgM、IgG抗體第八十四頁，共92頁。85診斷（1