高血壓病治療進展課件

概述定義流行病學診斷標準第1頁，共83頁。一定義高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓——高血壓的病因不明，亦稱為高血壓病。占95%以上。繼發(fā)性高血壓——血壓升高是某些疾病的一種臨床表現，有明確而獨立的病因。占5%。第2頁，共83頁。二流行病學高血壓病是一種世界性的常見病，世界各國的患病率高達10—20%，我國的患病率(1991)高達11.26%，并且是逐年增高的趨勢。據世界衛(wèi)生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。在我國高血壓存在著“一高三低”的狀況，即：發(fā)病率高，全國大約13億人口，大約有1億4千萬人患高血壓。知曉率低，城市為36.7%農村為26.6%治療率低，城市為17.4%農村為12.2%控制率低，城市為4.2%農村為2.9%第3頁，共83頁。三診斷標準高血壓的定義是人為的，我國四次修訂高血壓定義，與目前國際上兩個主要的高血壓治療指南的血壓分類基本一致。目前我國采用國際統(tǒng)一的標準，即1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南中將高血壓定義為：未服高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即診斷為高血壓。根據血壓增高的水平，可進一步分為高血壓第1，2，3級。第4頁，共83頁。表1血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓正常血壓正常值1級高血壓(“輕度”)亞組：臨界高血壓2級高血壓(“中度”)3級高血壓(“重度”)單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓＜120＜130130～139140～159140～149160～179≥180≥140140～149＜80＜8585～8990～9990～94100～109≥110＜90＜90第5頁，共83頁。

按危險分層，量化地估計預后

血壓(mmHg)其他危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素Ⅱ1-2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危

中危

高危

極高危中危

中危

高危

極高危高危

極高危

極高危

極高危第6頁，共83頁。心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況Ⅰ、用于危險性分層的危險因素●收縮壓和舒張壓的水平(1-3級)●男性＞55歲●女性＞65歲●吸煙●總膽固醇＞5.72mmol/L●糖尿病●早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男＜55歲，女＜65歲)Ⅱ、加重預后的其他危險因素●高密度脂蛋白膽固醇降低●低密度脂蛋白膽固醇升高●糖尿病拌微白蛋白尿●葡萄糖耐量減低●肥胖●以靜息為主的生活方式●血漿纖維蛋白原增高●左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)●蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)●超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈)●視網膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病●缺血性卒中●腦出血●短暫性腦出血發(fā)作(TIA)心臟疾病●心肌梗死●心絞痛●冠狀動脈血運重建●充血性心力衰竭腎臟疾病●糖尿病腎病●腎功能衰竭(血肌酐濃度＞177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病●夾層動脈瘤●癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變●出血或滲血●視乳頭水腫

表3影響預后的因素第7頁，共83頁。1.低危組：男性年齡＜55歲、女性年齡＜65歲，高血壓1級、無其他危險因素者。2.中危組：高血壓2級或1—2級同時有1—2個危險因素。3.高危組：高血壓水平屬1級或2級，見有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級，無其他危險因素患者。4.極高危組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或TOD，或高血壓1—3級并有臨床相關疾病。第8頁，共83頁。診斷與鑒別診斷1.血壓的測量高血壓的診斷有賴于血壓的正確測定,必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據,偶然測的一次血壓增高不能診斷為高血壓,必須重復和進一步觀察。通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計方法或用動態(tài)血壓監(jiān)測方法。第9頁，共83頁。2.鑒別診斷：2.1一旦診斷為高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓（SH）的患病率只占高血壓人群的5%左右，但對高血壓人群的診斷治療意義非常重大。這表現在：（1）診斷原發(fā)性高血壓（EH）的前提是除外SH的可能。（2）SH一旦被確診部分病例可被手術治愈。（3）SH即使不能被手術治愈，也能做到有的放矢地合理藥物治療。（4）SH如不能及時發(fā)現治療，則致殘率及致死率較EH更為明顯。第10頁，共83頁。2.2SH的分類:(一)呼吸睡眠暫停綜合征(二)腎性1.實質性疾病(1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎(2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎(3)多囊腎(4)腎盂積水(5)腎素分泌性腫瘤(6)糖尿病性腎病(7)結締組織病第11頁，共83頁。2.腎血管性(1)纖維肌性結構不良所致腎動脈狹窄(2)動脈粥樣硬化致腎動脈狹窄(3)腎梗塞(4)多發(fā)性大動脈炎致腎動脈狹窄(5)腎動脈血栓形成(6)腎動脈夾層3.腎外傷(三)內分泌性1.甲狀腺及甲狀旁腺(1)甲狀腺功能亢進(2)甲狀腺功能減退(3)甲狀旁腺功能亢進第12頁，共83頁。2.腎上腺(1)庫欣綜合征(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(3)先天性腎上腺皮質增生性征異常綜合征(4)嗜鉻細胞瘤(5)糖皮質激素反應性腎上腺皮質功能亢進3.垂體：肢端肥大癥(四)神經原性1.腦部腫瘤2.腦炎3.延髓型脊髓灰質炎4.自主神經功能異常5.腎上腺外嗜鉻細胞瘤6.腦外傷第13頁，共83頁。(五)機械性血流障礙1.動靜脈瘺(動脈導管未閉等)2.主動脈瓣關閉不全3.主動脈縮窄4.動脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六)外源性1.中毒第14頁，共83頁。2.藥物(1)交感神經胺類(2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用(3)避孕藥(4)大劑量強的松(5)腎移植后用藥如Cyclosporine(6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1.妊娠毒血癥2.真性紅細胞增多癥3.燒傷第15頁，共83頁。診斷過程中需要注意的幾個問題(一)遇到高血壓患者,必須想到SH的可能(二)掌握SH的病理生理特點(三)認真收集與高血壓有關的病史在采集病史時應包括以下幾點:

1.高血壓家族史2.高血壓患病時間,血壓的最高最低值及平時水平3.高血壓類型(持續(xù)型或陣發(fā)性)4.夜尿增多及周期性麻痹史5.多汗、心悸及面色蒼白史6.尿痛、尿急及血尿史7.貧血及浮腫史

第16頁，共83頁。

8.高血壓患者對不同類型降壓藥的反應9.避孕藥服用史及性發(fā)育史,包括月經來潮史10.吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點（四）體檢時注意與高血壓病因有關的特點

1.立、臥位血壓測定2.四肢血壓及血管搏動情況3.如有條件則作24小時動態(tài)血壓觀察4.體型、面色及四至末梢溫度5.皮膚多汗及毛細血管情況6.面部及下肢浮腫的有無7.第二性征的發(fā)育情況(包括陰毛、乳房發(fā)育等)第17頁，共83頁。

8.心率及心臟雜音9.血管雜音,包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩10.眼底檢查(五)常規(guī)化驗要較全面,有條件者最少包括以下幾點

1.血常規(guī)和尿常規(guī)2.血清鉀、鈉、氯離子濃度測定3.血清尿素氮及肌酐含量的測定4.血糖含量測定5.血脂含量測定6.心電圖7.超聲心動圖8.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測9.夜間睡眠呼吸監(jiān)測第18頁，共83頁。(六)常見的幾種SH的臨床特點除高血壓外,每一種SH均有一定的臨床特點,先將主要的幾種SH臨床特點分述如下,根據這些特點,可確立其為某種SH的可疑對象.

1.腎實質病變：以腎小球腎炎、腎盂腎炎及糖尿病腎病為多見

1.1.急性腎小球腎炎(1)多見于青少年(2)有急性起病及鏈球菌感染史(3)有發(fā)熱、血尿、蛋白尿、浮腫史

1.2.慢性腎小球腎炎(1)既往有腎小球腎炎的病史,或反復水腫史(2)有較明顯貧血、血漿白蛋白降低和有氮質血癥而視網膜病變不明顯(3)蛋白尿出現在高血壓之前和蛋白尿持續(xù)而血壓增高不顯著第19頁，共83頁。1.3.糖尿病腎?。簾o論是1型或2型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓，早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現明顯蛋白尿及腎功能不全時血壓升高。1.4.慢性腎盂腎炎:(1)多發(fā)于婚育齡女性(2)反復發(fā)生尿路感染(3)詳查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎功能有助于鑒別2.腎血管性高血壓

(1)病變性質可為先天性、炎癥性或動脈粥樣硬化性,在我國多為大動脈炎(2)高血壓病程短,進展快,多呈惡性高血壓表現(3)對一般降壓藥療效不好,服轉換酶抑制劑療效好(4)四肢血壓可能不對稱,血鉀可能偏低(5)頸部、腹部、腰部可能出現血管雜音第20頁，共83頁。

3.內分泌病變3.1.嗜鉻細胞瘤:

是由腎上腺髓質或交感神經節(jié)等嗜鉻細胞腫瘤分泌過量的兒茶酚胺所引起的以血壓升高為主的臨床綜合征.(1)血壓波動明顯,可呈陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高,(2)陣發(fā)性血壓增高伴有心動過速、頭痛(3)臨床癥狀的多樣性：時而面色蒼白、潮紅、手足冰冷、濕熱、多汗、怕熱等(4)對一般降壓藥反應差,而服α-受體阻滯劑療效好(5)在血壓增高期測定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產物顯著升高,CT、MRI可定位診斷第21頁，共83頁。3.2.原發(fā)性醛固酮增多癥:是由于腎上腺皮質腺瘤或腎上腺皮質增生引起醛固酮分泌過多所導致。(1)高血壓病程長,進展慢,血壓多呈中等度升高(2)多有夜尿多及周期性麻痹史(3)血鉀低,以至心電圖出現U波(4)實驗室檢查：低血鉀,高血鈉,血漿腎素活性降低,醛固酮分泌增多(5)螺內酯實驗陽性(6)超聲、放射性核素、CT、MRI可作定位診斷第22頁，共83頁。3.3.皮質醇增多癥(庫欣綜合征)：系腎上腺皮質腫瘤或增生分泌糖皮質激素過多所導致(1)血壓持續(xù)性升高,收縮壓舒張壓均中度升高(2)多有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特點(3)24小時尿中17-羥及17-酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗及腎上腺皮質激素興奮試驗陽性有助于診斷4.其他4.1..主動脈縮窄(1)上、下肢雙側血壓對稱,而上肢血壓明顯高于下肢,超過40mmHg時有意義(2)雙側足背動脈搏動減弱,摸不清甚至消失(3)胸背及腰部血管雜音(4)胸片肋骨切跡第23頁，共83頁。4.2.多囊腎：常有家族史，可在腎區(qū)捫及腫塊，腎盂造影或超聲波檢查有助于明確診斷。4.3.睡眠呼吸暫停綜合征：是一種睡眠期間發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂。其主要臨床表現為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停現象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出現低氧血癥和高碳酸血癥，血壓增高，心律失常，嚴重者發(fā)生冠心病、腦卒中和卒死。（呼吸暫停：即在7小時的睡眠過程中，呼吸暫停超過30次，每次超過10秒種，同時伴有>4%的血氧飽和度下降。第24頁，共83頁。病因及危險因素高血壓發(fā)病的危險因素

1體重超重與肥胖2飲酒3膳食高鹽高脂低鉀低鈣低動物蛋白質4職業(yè)與環(huán)境第25頁，共83頁。1．體重超重和肥胖中國人群平均體重指數（kg/m2)中年男性約21-24.5，中年女性約21-25，人群體重指數的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。例如，我國人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地區(qū)差異很大，與人群體重指數的差異相平行。我國10組人群的前瞻性研究表明，基線時體重指數每增加1，5年內發(fā)生確定的高血壓（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg)的危險增高9%。中美心血管病流行病學合作研究顯示，基線時體重指數每增加3，4年內發(fā)生高血壓（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,或服用降壓藥）的危險女性增加57%，男性增加50%。表明中國人群的體重指數雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險因素，且近10年來人群的體重指數均值及超重率有增高趨勢。第26頁，共83頁。2飲酒

如以每周至少飲酒一次為飲酒，則我國中年男性人群的飲酒率約為30%-66%，女性飲酒率約為2%-7%。中美心血管病學合作研究表明男性持續(xù)飲酒與不飲酒者比較，4年內發(fā)生高血壓的危險增高40%。第27頁，共83頁。3膳食高鹽、高脂、低鉀、低鈣、低動物蛋白質

(1)中國人群食鹽攝入量高于西方國家，北方約為每天12-18g，南方約為每天7-8g。膳食鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關系數分別達到0.63及0.58。14組人群研究表明人群膳食中平均每人每日攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高2.0mmHg及1.2mmHg。第28頁，共83頁。

(2)高脂飲食：據有關報道素食者的血壓比肉食為主者低。肉食為主者遷移到素食為主地區(qū)的吃肉量減少，與當地居民相似，血壓量降到當地人的水平；素食者改為肉食后血壓升高。吃魚多的地區(qū)血壓水平較低。第29頁，共83頁。

(3)INTERSALT研究對中國3個（北京，天津，廣西）人群數據的分析表明：中國人群尿鈉/鉀比值高于其他研究人群，收縮壓隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%從而導致25-55歲間血壓上升較其他人群為快，提示中國人群暴露于高鈉攝入量對血壓影響的程度大于其他人群。第30頁，共83頁。(4)

我國3組人群研究顯示：在膳食鈣攝入量低于中位數的人群中，膳食鈉/鉀比值對血壓呈顯著正關聯(lián)，而在膳食鈣攝入量高于中位數的人群中，則此種關聯(lián)不顯著，說明我國膳食低鈣可能促進鈉的升血壓作用。第31頁，共83頁。(5)14組人群研究表明人群平均每人每天攝入的動物蛋白質熱量百分比增加1個百分點，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.9mmHg及0.7mmHg。第32頁，共83頁。(6)

以上這些研究證據表明膳食高鹽是中國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素，而低鉀、低鈣、低動物蛋白質的膳食結構又加重了鈉對血壓的不良影響第33頁，共83頁。4職業(yè)與環(huán)境在不同的職業(yè)中，高血壓的患病率有較明顯的差別。腦力勞動者血壓較體力勞動者高，上海市1973年調查25歲以上各年齡組患病率，城市半腦力勞動>城市體力勞動>農村，且有顯著差異。城市居民的患病率較農村居民為高。農村血壓明顯上升的年齡較市區(qū)人群遠10年以上。提示注意力需要高度集中、精神緊張而體力活動又較少的職業(yè)和對視覺、聽覺形成慢性刺激的環(huán)境，可能是導致血壓增高的因素。第34頁，共83頁。治療非藥物治療藥物治療第35頁，共83頁。非藥物治療非藥物治療也稱生活方式改善，包括以下措施：

1、直接針對高血壓危險因素的措施:(1)控制體重，減肥；(2)增加體力活動；(3)限制食鹽的攝入，食鹽控制在5g</日；(4)限制飲酒；(5)情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。第36頁，共83頁。2、控制其他心血管病危險因素的措施：

(1)低脂飲食，如有高脂癥應降脂治療；(2)禁煙；(3)有糖尿病者，應治療糖尿病。3、合理的飲食合理膳食。參考中國營養(yǎng)學會建設，可概括為兩句話：第一句是一、二、三、四、五；第二句是紅、黃、綠、白、黑。

第37頁，共83頁。(1)一、二、三、四、五

一是指每日一袋牛奶，我國成年人每日需攝鈣800mg，但我國膳食普遍缺鈣，一般在每日500mg，每袋牛奶237mg，含鈣280mg，cm，(與量有關)，伴體格、智力的改善。對牛奶不易攝受者(乳糖不耐證)可從小量開始試用，通過牛奶補鈣，有助于預防老年缺鈣所致的骨質疏松證、骨痛、龜背及骨折，對中年人來說可以抗動脈粥樣硬化。

二是指每日250克左右碳水化合物，相當于主食5兩。因人而宜。通過調控主食，可調控血糖、血脂及體重。

三是指每日三份高蛋白食品，這是健康的重要物質基礎，不可忽視，也可增至四份，每份高蛋白食品相當于：1兩瘦肉、2兩豆腐、一個雞旦、半兩黃豆、2兩魚、2兩雞或鴨肉。

四是指4句話：不咸不淡，有粗有細，三四五頓，七八分飽。

五是指每日500克蔬菜及水果補充維生素、微量元素(400g蔬菜、100g水果)。第38頁，共83頁。(2)紅、黃、綠、白、黑

紅指紅葡萄酒每日飲50-100ml，紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇，減輕中老年人動脈粥樣硬化。白葡萄酒、米酒、紹興酒也可，效果稍差。啤酒不能超過300ml，白酒不超過25ml。白酒最好是越少越好。

黃是指黃色蔬菜如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿及綠葉蔬菜。這些蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內轉化成維生素A。

綠是指綠茶，飲料中茶最高雅。綠茶中含有茶鄉(xiāng)酸最多，有較強的抗氧自由基，抗動脈粥樣硬化和防癌作用。

白指燕麥粉及燕麥片。據北京心腦血管醫(yī)院研究中心與中國農科院協(xié)作研究證實，每日50g燕麥片煮粥，能使血膽固醇平均下降39mg%，甘油血脂下降76mg%。在糖尿病中尤明顯。

黑指黑木耳。1993年美國明尼蒙達心臟科醫(yī)師偶然發(fā)現黑木耳的顯著抗凝作用，黑木耳便風行全球。每日10-15克即有明顯的抗血小板聚集，抗凝降膽固醇作用。在烹調中，經動物實驗證實，以豆油抗動脈粥樣硬化作用好。豆油與魚有類似的作用。第39頁，共83頁。

藥物治療

第40頁，共83頁。一、現代藥物治療的原則：

(1)從小劑量開始任何藥物開始治療時應用適用的最低劑量，減少副作用，如果單個藥物治療有效，但血壓控制不理想，只要患者能耐受，應增加藥物劑量。(2)最好選用長效制劑盡量應用每日一次24小時有效的長效制劑達到全天候治療。這種制劑的優(yōu)點是病人順從性好，平穩(wěn)降壓，血壓大幅度波動小，對減少主要的心血管危險條件及保護靶器官損害可能較短效制劑好，長效制劑一日一次，24小時有效。(3)合理聯(lián)合用藥如果一個藥物療效差或不能耐受，目前一般寧可加用小劑量的第2個非同類的藥物，而不是增加第1個開始藥物的劑量，使第1及第2藥物都在小劑量范圍內，則副作用較少。有時3-4種藥物聯(lián)合運用。第41頁，共83頁。二、降壓藥物的選擇——個體化

選擇哪種降壓藥物作為開始治療及維持降壓治療的藥物，要考慮每個病人的情況，要個體化，因為需要長期甚至終身治療，所以降壓藥物的選擇要個體化原則，主要考慮以下幾點：

(1)病人存在的心血管危險因素；(2)有無靶器官損害，臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等；(3)有無其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的應用；(4)對病人存在的其他情況，所用的藥物有無相互作用；(5)降低心血管危險的證據有多少；(6)患者長期治療的經濟承受能力如何。

第42頁，共83頁。三．降壓治療的目標

(1)理想的血壓水平：SBP〈135mmHg，DBP〈85mmHg。有糖尿病者應降至120/80mmHg；(2)降壓的目的：逆轉靶器官損害,減少心血管事件及降低死亡率，提高生活質量。第43頁，共83頁。治療進展利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATⅡRA)α腎上腺能阻滯劑第44頁，共83頁。利尿劑利尿劑降壓始于1948年，但由于汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無法推廣應用。1957年氫氯噻嗪問世，30多年來以雙氫克尿塞為主要噻嗪類利尿劑一直是降壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他降壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。幾十年來國際大規(guī)模臨床試驗結果，進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國JNC-VI次報告（1997）仍主張無合并癥的高血壓病人，以利尿劑及或β受體阻滯劑為一線藥物。第45頁，共83頁。適應癥：心力衰竭、老年病人、單純性收縮期高血壓、輕中度高血壓。禁忌癥：

痛風注意限制使用：糖尿病、高脂血癥、性功能活躍的年輕男性、妊娠。注意事項：

補鉀。代表藥物：

1、吲達帕胺--非噻嗪類利尿藥。除利尿作用外，還有鈣拮抗作用與心臟保護作用，降壓溫和，療效確切。對糖、脂質代謝無不良作用。為一長效理想降壓藥。

2、雙氫克尿噻--噻嗪類利尿藥g/日，補鉀。第46頁，共83頁。

β—阻滯劑β受體阻滯劑降壓安全、有效、價格便宜。大規(guī)模臨床實驗表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心梗具有二級預防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。第47頁，共83頁。作用機制：β受體阻滯劑治療高血壓病的作用方式仍未完全明了，Cruickshank及Prichard（1994）曾討論其作用的可能機理，涉及中樞神經系統(tǒng)，抑制交感神經活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴張劑前列環(huán)素，鈣、心房利鈉激素及壓力感受器的重新調整等。無內在擬交感活性（ISA）或血管擴張性質的β受體阻滯劑的降壓效應是由于降低心臟排血量而不是降低周圍血管阻力。因為非選擇性β受體阻滯劑阻滯周圍β2受體并升高周圍血管阻力（不能對抗α受體的血管收縮作用），在降血壓上較β1選擇性阻滯劑的效果差。同樣，具有中高度ISA的制劑如Xamoterol降低心排血量較差對降血壓也較差。第48頁，共83頁。作用時間：口服心得安在90分鐘內即有明顯血壓下降。大多數制劑的充分作用在1-2天之內即出現，而在停藥后大約2周左右血壓恢復到基線水平。藥物選擇：高度β1選擇性受體阻滯劑最有效如：倍他樂克、比索洛爾（博蘇）、氨酰心安第49頁，共83頁。

聯(lián)合用藥：與利尿劑，鈣拮抗劑合用（如心痛定）可有良好的降壓效果。與ACEI聯(lián)用，其效果不很滿意，可能由于這兩類藥物在降血壓機制上有共同之處，即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β受體阻滯劑與雙氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果，而且可以減少彼此的副作用。

適應癥：心絞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周圍血管病。

禁忌癥：哮喘及慢性阻塞性肺病，胰島素依賴性糖尿病，心臟傳導阻滯，運動員及體力勞動者

第50頁，共83頁。副作用：

①疲勞10-20%②肢體寒冷10-20%③支氣管痙攣、胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等—不常見。④心力衰竭，肌肉痙攣，及血漿CPK皮疹對蜜蜂叮咬過敏反應及青霉素樣反應、細微顫動等——少見。

注意事項：應從小劑量開始應用，長期應用數周或數月后，應逐漸減量停用，否則有反跳現象第51頁，共83頁。鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時。以及周圍血管病、妊娠期高血壓，高血壓合并糖尿病、糖耐量異常，高血壓病合并腎臟損害。可與ACEI、β受體阻滯劑合用。心臟傳導阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平緩釋片5-10mg,每日一次；硝苯地平控釋片30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平4-6mg，每日1次；維拉帕米緩釋片120-240mg，每日1次，一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。第52頁，共83頁。1、分類

（1）二氫吡啶類：心痛定、尼莫地平等（2）維拉帕米：異搏定（3）地爾硫卓類：恬爾心、合心爽第53頁，共83頁。二氫吡啶類：心痛定、尼莫地平等

作用：主要是血管擴張劑，特別是周圍血管及冠狀動脈，對心臟無明顯作用，因周圍血管擴張使交感神經反射性激活出現心動過速。副作用：因血管擴張引起的頭痛，臉面潮紅及心悸、踝部水腫（并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應）。

適應癥：心血管疾病，以高血壓病為主，心絞痛、周圍血管病，糖耐量降低，不宜治療心律失常。第54頁，共83頁。維拉帕米：異搏定

作用：擴張血管、但對房室傳導，心率及（大劑量時）心臟收縮力有抑制作用。副作用：頭痛、臉面潮紅但較二氫吡啶類少見。便秘、房室傳導阻滯及負性肌力作用。適應癥：室上性心動過速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。第55頁，共83頁。地爾硫卓類：恬爾心、合心爽

作用與副作用介于二氫吡啶類和維拉帕米之間。適用癥：治療心絞痛為主，也有降血壓活性，但差。第56頁，共83頁。2、新一代鈣拮抗劑：CCB

新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類，也有少數新的維拉帕米或地爾硫卓類制劑，如Gallopemil等。下面介紹幾種新二氫吡啶類制劑：第57頁，共83頁。

（1）氨氯地平——（洛活喜）

血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對心臟收縮力及房室傳導作用極微或沒有。吸收慢、生效慢，作用時間長，血漿半衰期35-50小時。

特點：

①作用時間長，每天一次用藥即可②極少出現心動過速③耐受性好④生物利用度高⑤血壓波動小

適應癥：主要用于治療高血壓，穩(wěn)定性心絞痛?？膳cβ—阻滯劑、利尿劑合用。第58頁，共83頁。（2）拜新通—為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度55-65%，2小時血漿濃度升高，6小時達穩(wěn)態(tài)。

特點：①口服可維持24小時，每日一次用藥即可；②起效快，降壓平穩(wěn)，血壓波動??；③不易引起反射性心動地速；④明顯改善高血壓患者的生活質量，優(yōu)于氨氯地平。適應癥：主要治療高血壓和冠心病。研究證實，長期用藥可以顯著抑制動脈粥樣硬化進程，減少新生粥樣硬化病灶的出現。

第59頁，共83頁。（3）非洛地平——（波依定）

特點：對血管亦有高度選擇性的鈣拮抗劑，對冠脈、腦血管及外周血管均有擴張作用，作用強度與硝苯地平相似。緩釋劑型，每天服用一次。適應癥：主要用于輕、中度高血壓，亦可用于重癥高血壓病。第60頁，共83頁。（4）尼莫地平——（尼達爾）

特點：

①對冠脈比對外周血管作用??；②親脂性比硝苯地平大，③通過血腦屏障，選擇作用強；是唯一用于腦血管/中樞系統(tǒng)疾病的藥物。適應癥：蛛網膜下腔出血?？删徑饽X血管痙攣，保護腦細胞，改善神經損傷。第61頁，共83頁。3、鈣拮抗劑在高血壓病治療中的適應癥：（1）多種類型的高血壓?。?）尤其適用于高血壓合并冠心病心絞痛、周圍血管病（3）老年高血壓?。?）妊娠期高血壓（5）高血壓合并糖耐量異常（6）高血壓病合并腎臟損害可與利尿劑、β-阻帶劑，ACEI合用第62頁，共83頁。ACEI—血管緊張素轉換酶抑制劑

ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進展尤其有蛋白尿時特別有效。第63頁，共83頁。

作用機制：腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS）在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ，抑制滅活緩激肽，產生降壓效應。第64頁，共83頁。

機理：

①抑制循環(huán)中腎素—血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)；②抑制組織和血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)；③減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放；④減少內皮細胞形成內皮素；⑤增加緩激肽和擴血管性前列腺素的形成；⑥醛固酮分泌減少，和或腎血流量增加，以減少鈉潴留。第65頁，共83頁。

特點：

①逆轉左室肥厚作用最強②有保護腎臟作用③改善胰島素抵抗、對糖、脂肪等代謝無不良作用。

副作用：干咳，占8-25%左右。為停藥主要原因。可能與緩激肽降解減少有關。能增加動物胎兒死亡，忌用于孕婦。最嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。這兩種副作用各種ACEI都可發(fā)生，故認為與緩激肽有關。第66頁，共83頁。優(yōu)點：①在降壓同時不降低心、腦、腎血流量。②無水鈉滯留作用；③不增加心率，優(yōu)于血管擴張劑CCB；④無中樞作用；⑤耐受性好，無首過現象優(yōu)于硝酸鹽；⑥停藥后無反跳現象優(yōu)于β-阻滯劑。第67頁，共83頁。臨床運用ACEI的特殊指征：

ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴重的高血壓，而且對某些特殊情況特別有用：①高血壓并有左室肥厚—左室肥厚為高血壓病導致心血管事件的一項重要的獨立危險因素，因此不僅要降血壓也要減少左室肥厚。②左室功能不全或心力衰竭；③心肌梗塞后及心室重構；④糖尿病并有微量蛋白尿；⑤高血壓病人伴有周圍血管病或雷諾氏現象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。⑥硬皮病高血壓危象；⑦透析抵抗腎性高血壓。第68頁，共83頁。

ACEI應用的禁忌癥及各種慎用的情況：

①妊娠高血壓絕對禁用ACEI，因可使胎兒畸形；②對嚴重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過度），常首次服用ACEI時發(fā)生血壓下降。此種病人應提前1-2天停用利尿劑。③腎功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）第69頁，共83頁。慎用：

①重度血容量減少；②重度主動脈、二尖瓣狹窄；③限制性心包炎；④重度充血性心衰（4級）；⑤腎性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄；⑥原因未明的腎功不全；⑦有血管雜音的老年吸煙者；⑧服用非甾體抗炎類藥的腎功不全者。第70頁，共83頁。藥物相互作用：

老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關節(jié)炎而應用非甾體抗炎藥，若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥，ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。ACEI一般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血癥的危險。第71頁，共83頁。代表藥物：

ACEI這組藥物盡管作用機理相同，但與酶結合的方式、強度、前體狀態(tài)、作用時間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。巰甲丙脯酸、開搏通、洛汀新、依那林、一平蘇、悅寧定、麥道心寧、蒙諾。第7