合理應用抗菌藥物培訓資料

（優(yōu)選）合理應用抗菌藥物培訓資料現在是1頁\一共有48頁\編輯于星期五4.7世界衛(wèi)生日

主題是：抵御耐藥性——今天不采取行動明天就無藥可用現在是2頁\一共有48頁\編輯于星期五我國抗菌藥物耐藥性嚴重

MRSA70%、MRCNS80%全球前列

紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%

耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%

泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌5%~10%

現在是3頁\一共有48頁\編輯于星期五分類非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素鈉、青霉素v，阿莫西林，阿莫西林克拉維酸鉀、芐星青霉素氨芐西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦頭孢菌素類頭孢呋辛，頭孢克洛其他β內酰胺類氨曲南碳青霉烯類泰能氨基糖甙類阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素奈替米星酰胺醇類氯霉素大環(huán)內酯類羅紅霉素克拉霉素，阿奇霉素林可霉素類克林霉素喹諾酮類諾氟沙星、左氧氟沙星洛美沙星其他類甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、呋喃妥因抗真菌類氟康唑(口服）現在是4頁\一共有48頁\編輯于星期五常用抗菌藥物?內酰胺類青霉素類頭孢菌素類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)菌素類?內酰胺酶抑制劑抗生素大環(huán)內酯類氨基糖苷類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類合成抗菌藥氟喹諾酮類磺胺類抗菌藥物現在是5頁\一共有48頁\編輯于星期五青霉素類主要的不良反應過敏性反應（詢問過敏史、皮試）青霉素腦?。喝響么髣┝壳嗝顾乜梢痣旆瓷湓鰪姟⒓∪獐d攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統(tǒng)反應。此反應易出現于老年和腎功能減退患者?，F在是6頁\一共有48頁\編輯于星期五頭孢菌素類第一代頭孢菌素

特點：主要作用于G+代表藥

頭孢硫脒、頭孢唑啉鈉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素

特點：于G+與第一代相仿或略差，對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性代表藥

頭孢呋辛

頭孢克洛第三代頭孢菌素

特點：G+、對腸桿菌科細菌均有良好的抗菌活性，頭孢他啶、頭孢哌酮對綠膿桿菌假單胞菌代表藥頭孢曲松頭孢他啶頭孢噻肟頭孢哌酮第四代頭孢菌素

特點：G+作用增強；有較強抗銅綠假單胞菌活性;對產ESBL細菌的抗菌活性較頭孢他啶強代表藥頭孢吡肟現在是7頁\一共有48頁\編輯于星期五頭孢菌素主要的不良反應過敏反應：禁用于頭孢菌素類抗生素過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。腎毒性（一、二代)：多數主要經腎臟排泄，中、重度腎功能不全者應根據腎功能調整劑量。中、重度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松需要調整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用會加重前者的腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；引起雙硫侖樣反應（頭孢哌酮),用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料?，F在是8頁\一共有48頁\編輯于星期五頭霉素類抗菌譜似第2代頭孢菌素對產ESBL菌有效對一些厭氧菌有效代表藥：頭孢西丁現在是9頁\一共有48頁\編輯于星期五碳青霉烯類對多數葡萄球菌屬，多種鏈球菌敏感對沙雷、不動假單胞菌屬敏感代表藥物：亞胺培南現在是10頁\一共有48頁\編輯于星期五單環(huán)類抗生素

對β-內酰胺酶穩(wěn)定對G-菌作用強對各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應少代表藥物：氨曲南現在是11頁\一共有48頁\編輯于星期五大環(huán)內酯類抗生素主要作用于G+球菌，軍團菌、支原體、衣原體藥物不易透過血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經膽汁排泄，進行腸肝循環(huán)不良反應為胃腸道反應，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎代表藥：羅紅霉素克拉霉素、阿奇霉素（半衰期長）現在是12頁\一共有48頁\編輯于星期五氨基糖苷類抗生素

抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種（鏈霉素、阿米卡星）對結核桿菌有作用有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性現在是13頁\一共有48頁\編輯于星期五前庭功能失調毒性順序為：慶大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蝸神經損害程度順序為：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷類抗生素的耳毒性現在是14頁\一共有48頁\編輯于星期五喹諾酮類抗菌藥物可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類，可用于厭氧菌治療

代表藥：左氧氟沙星氟羅沙星加替沙星?，F在是15頁\一共有48頁\編輯于星期五抗菌藥物臨床應用是否合理的判斷應用指征（癥狀、體征及血、尿常規(guī)、病原學檢查等結果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物）。給藥方案（適當的藥物、給藥方法、劑量和療程）預防性應用要有明確的指征（1-2種細菌有效）盡量避免使用：局部應用、病毒性感染無并發(fā)細菌感染現在是16頁\一共有48頁\編輯于星期五抗菌藥物臨床應用基本原則診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。住院病人抗菌藥物使用率力爭控制在60%以下；門診控制在20%以下。力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據?，F在是17頁\一共有48頁\編輯于星期五診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物，抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。對于普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者一般不得預防性應用抗菌藥物

現在是18頁\一共有48頁\編輯于星期五細菌感染診斷可以作為入院或出院診斷記載于病歷（門診處方）的指定位置，也可作為擬診記錄于病程記錄及處方中。門診處方及病歷中未明確性質的咳嗽、疼痛、體溫血象變化等均不視為規(guī)范的感染診斷?，F在是19頁\一共有48頁\編輯于星期五如：肺部感染、膽道感染、急性化膿性闌尾炎等。（1）病歷（門診處方）中有明確的感染診斷，且感染診斷與治療用藥之間有明確的時間關系；（2）病歷（門診處方）中有待查或待診診斷，且將感染作為主要疑診診斷的；有以下情況者，可認為治療用藥有適應證如：發(fā)熱原因待查（沙門氏菌感染可能）、腹痛、腹瀉原因待查（沙門氏菌感染可能）（3）病程記錄中有明確的對患者的感染癥狀進行記錄，并以此為原因進行治療用藥的；如病程記錄中記載：患者訴昨日仍咳嗽、咳黃色黏痰，聽診肺部可聞及啰音，昨查血常規(guī)示：白細胞15*109/L，Neu87.5%?？紤]為肺部感染，今加用頭孢呋辛1.5g，q8h治療?，F在是20頁\一共有48頁\編輯于星期五有下列情況者，可認為抗感染用藥無適應證（1）病歷（門診處方）中無感染診斷而開具抗菌藥物的；如：以高血壓病3級、鼻出血等診斷開具抗菌藥物。（2）病歷（處方）中僅有待查或待診診斷，未將感染作為擬診或疑診診斷的；如：發(fā)熱原因待查、咳嗽、咳痰原因待查等診斷開具抗菌藥物。正確的開具方法舉例：發(fā)熱查因（上呼吸道感染可能）或直接開具上呼吸道感染可能、考慮為上呼吸道感染等。（3）病歷中有感染診斷，但與用藥時間關系不當者；如：入院即開具治療用藥，但入院時并無感染診斷，直至出院時病程記錄才考慮感染者。

現在是21頁\一共有48頁\編輯于星期五抗菌藥物的經驗性治療經驗性治療經驗性抗感染治療，是指在感染部位不確定，或（和）感染病原體不明的情況下進行的抗感染治療。

經驗性治療中遴選藥品不適宜的情形有：1、選用的藥物不具有治療該種感染的適應證如：選用阿奇霉素治療腦膜炎。現在是22頁\一共有48頁\編輯于星期五2、患者對選用藥物有禁忌的，包括：（1）患者為特殊用藥人群而產生的禁忌：如3歲兒童使用左氧氟沙星。（2）新生兒肝、腎均未發(fā)育成熟，感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類等，以及經肝代謝的氯霉素。新生兒禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。小兒應盡量避免使用氨基糖苷類、多肽類抗生素，如需使用，在治療過程中嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據其結果個體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于八歲以下小兒。喹諾酮類抗生素避免用于18歲以下未成年人。（3）患者對該藥物有過敏史：如青霉素過敏史患者選用青霉素。（4）患者生理功能變化產生的禁忌：如嚴重肝功能不良患者（ChildpughC級或轉氨酶大于正常值5倍以上）選用莫西沙星。現在是23頁\一共有48頁\編輯于星期五喹諾酮類藥物經驗性治療僅限于腸道感染、社區(qū)獲得性泌尿道感染及社區(qū)獲得性呼吸道感染，或作為其他藥物過敏時的備選。其它感染類型無合理解釋經驗性選擇喹諾酮類藥物治療均不合理?，F在是24頁\一共有48頁\編輯于星期五抗菌藥物的目標性治療目標性治療是指感染部位和感染細菌均為已知的情況下進行的治療。以下情況視為目標性治療藥物品種遴選不合理：1、選用的藥物與藥敏試驗結果不符的如：選用頭孢西丁治療耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染2、不按照藥敏試驗結果選擇藥物的如：藥敏試驗提示頭孢曲松敏感，未提示其他三代頭孢敏感，而本院又有頭孢曲松時選用其他三代頭孢治療的?，F在是25頁\一共有48頁\編輯于星期五更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據臨床反應或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。臨床癥狀和實驗室檢查結果證實感染控制，進行抗菌藥物降階梯治療的，并且病程記錄中對抗菌藥物治療方案調整應予描述說明。療程：一般感染待體溫、癥狀體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥72～96h，共為7~8天；扁桃體炎10天；非發(fā)酵菌、嚴重感染和特殊感染14～21天；肺膿腫28～42天。現在是26頁\一共有48頁\編輯于星期五給藥頻次及用藥間隔時間：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。如;氨芐西林4gq12h的方案其療效明顯差于2gq6h，這就是所謂的“時間依賴性”表現。現在是27頁\一共有48頁\編輯于星期五濃度依賴性抗菌藥物（氨基糖苷類、喹諾酮類、三唑類抗真菌藥等）在考慮不良反應的前提下，可適當提高單次劑量，不超過藥品說明書或與其等同效力文件中規(guī)定的最大量即可。用藥劑量、適應證、用法用量、給藥途徑、溶媒均應嚴格遵守說明書注明用藥。現在是28頁\一共有48頁\編輯于星期五特殊使用類抗菌藥物使用的臨床應用評價標準

1.臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預防性用藥。

2.特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如結果中有對非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。

3.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，在經專家組專家審核通過后，可以使用上述藥物，但經驗性用藥不得超過5天。

4.患者曾使用限制級抗菌治療無效，或者治療不明顯。

現在是29頁\一共有48頁\編輯于星期五5.使用指征必須滿足如下之一：

A.感染病情嚴重者：

1）有敗血癥、膿毒癥等血行感染；

2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；

3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；

4）感染性心內膜炎、化膿性心包炎等5）嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；

6）混合感染的患者。

B.免疫功能低下患者發(fā)生感染時：1）接受免疫抑制劑治療；

2）接受抗腫瘤化學療法；C、接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；3）血WBC<1×109

/L；

4）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；

5）愛滋病或先天性免疫功能缺陷者。

D.病原菌只對特殊管理抗菌藥物敏感的感染。

E.重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；現在是30頁\一共有48頁\編輯于星期五6.

滿足上述條件，需要使用特殊管理抗菌藥物的患者，還需知曉以下臨床指征及實驗室依據：

1）

體溫：°C，寒戰(zhàn)（有／無）

2）

白細胞計數（WBC）：109/L,中性粒細胞（NEUT%）：

3）

院內獲得性肺炎（是／否）

4）

留置靜脈導管大于48小時（是／否）

5）

病原學檢測：1.未做

2.做：標本-(未檢出/檢出-菌)

6）

藥敏試驗：1.未做

2.做：(相符/不相符)

7）

高齡、有影響感染治療的基礎疾病、90天內用過抗菌藥物（是／否）

現在是31頁\一共有48頁\編輯于星期五抗菌藥物預防性使用原則無菌手術術前應用：1次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質激素沖擊治療現在是32頁\一共有48頁\編輯于星期五預防用藥的給藥方法圍手術期預防用藥方法嚴格把握預防用藥時機，應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關規(guī)定執(zhí)行。現在是33頁\一共有48頁\編輯于星期五抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24小時，總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術中發(fā)現已存在細菌性感染，手術后應繼續(xù)用藥直至感染消除。（這個屬于治療用藥，在病程記錄中要有體現）現在是34頁\一共有48頁\編輯于星期五

術后感染繼續(xù)使用抗菌藥物的在病程記錄中要有所體現，如：體溫升高、血常規(guī)異常、影像學提示有感染等。如果沒有就屬于不合理用藥?，F在是35頁\一共有48頁\編輯于星期五常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥；頭孢曲松1-2g頸部外科（含甲狀腺）手術頭孢硫脒2克靜脈給藥經口咽部粘膜切口的大手術頭孢硫脒2克靜脈給藥，可加用甲硝唑乳腺手術頭孢硫脒2克靜脈給藥周圍血管外科手術頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥現在是36頁\一共有48頁\編輯于星期五腹外疝手術頭孢硫脒2克靜脈給藥胃十二指腸手術頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥闌尾手術頭孢呋辛1.5克靜脈給藥；可加用甲硝唑結、直腸手術頭孢呋辛1.5克靜脈給藥或頭孢曲松1-2克；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術頭孢呋辛1.5克靜脈給藥，有反復感染史者可選頭孢曲松1-2克胸外科手術(食管、肺)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥，頭孢曲松1-2克現在是37頁\一共有48頁\編輯于星期五心臟大血管手術頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥泌尿外科手術頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥環(huán)丙沙星一般骨科手術頭孢硫脒2克靜脈給藥應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥；頭孢曲松1-2克婦科手術頭孢硫脒2克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥或頭孢曲松1-2克；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產頭孢硫脒2克靜脈給藥（結扎臍帶后給藥）現在是38頁\一共有48頁\編輯于星期五預防性應用抗生素的具體適應證是：(1)II類清潔－污染切口及部分III類(污染)切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術；(2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；(3)清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼內手術等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。現在是39頁\一共有48頁\編輯于星期五已有嚴重污染的多數III類切口及IV類切口手術(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術等，應根據需要在手術前后應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇?，F在是40頁\一共有48頁\編輯于星期五一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經監(jiān)測認定在病區(qū)內某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者?，F在是41頁\一共有48頁\編輯于星期五外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。

現在是42頁\一共有48頁\編輯于星期五對β-內酰胺類過敏者（病程記錄中有體現，如：PG（-）），可選用克林霉素（0.6～0.9克靜脈給藥）預防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（1～