中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南

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2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入

治療指南解讀現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期六2在2012年中國PCI指南基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國人群的大型隨機臨床試驗結(jié)果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)等組織發(fā)布的相關(guān)指南、并結(jié)合我國國情及臨床實踐，對PCI治療領(lǐng)域的熱點和焦點問題進行了全面討論并達成一致共識，在此基礎(chǔ)上編寫了本指南?，F(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期六3危險評分和風(fēng)險分層血運重建策略選擇PCI術(shù)中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術(shù)期抗栓治療其他圍手術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理

主要內(nèi)容現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期六4

建立質(zhì)量控制體系

對于每一個開展PCI的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系，包括：(1)回顧分析整個中心及每個術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)引入風(fēng)險調(diào)控措施；(3)對復(fù)雜病例進行同行評議；(4)隨機抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI>50例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管病介入診療技術(shù)相關(guān)病死率低于0.5%?，F(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期六風(fēng)險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的基礎(chǔ)。運用危險評分可以預(yù)測心肌血運重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對患者進行風(fēng)險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。常用的危險評分系統(tǒng)特點如下。1.歐洲心臟危險評估系統(tǒng)Ⅱ(EuroSCOREⅡ)：EuroSCOREⅡ通過18項臨床特點評估院內(nèi)病死率。危險評分系統(tǒng)現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期六2.SYNTAX評分：是根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于冠狀動脈旁路移植術(shù)且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3.SYNTAXⅡ評分：是在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分?，F(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期六血運重建策略選擇現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期六穩(wěn)定性心絞痛（SCAD）1、強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風(fēng)險的SCAD患者；2、對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭議，根據(jù)SYNTAX和SYNTAXⅡ評分評，估中、遠期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略；3、建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預(yù)；4、當(dāng)病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲備分數(shù)FFR≤0.8的病變進行干預(yù)?，F(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期六現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期六SCAD血運重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開展

CABG的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。血運重建策略選擇現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期六NSTE-ACS

在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果，根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風(fēng)險分層的工具。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)預(yù)后評分進行缺血危險分層，分為緊急(2h以內(nèi))、早期(24h以內(nèi))和延遲(72h以內(nèi))3種血運重建策略(包括PCI和CABG)?，F(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期六NSTE-ACS血運重建策略選擇

現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期六NSTE-ACS血運重建策略選擇

現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期六對首診于非PCI中心的患者1、極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI；2、高危者，建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI；3、中危者，建議轉(zhuǎn)運至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI；4、低危者，可考慮轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療。NSTE-ACS血運重建策略選擇現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期六STEMI血運重建策略選擇減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90min。對首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲<120min時，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院?，F(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期六STEMI血運重建策略選擇如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動溶栓治療。對STEMI患者盡早溶栓并進行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24h，其最佳時間窗尚需進一步研究?，F(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期六STEMI血運重建策略選擇對合并多支病變的STEMI患者，美國2013年及中國2015年STEMI指南均建議僅對梗死相關(guān)動脈(IRA)進行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對非IRA行急診PCI。對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期六現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期六PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗血小板治療目前國內(nèi)常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及靜脈注射替羅非班。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點。CYP2C19功能缺失與血小板高反應(yīng)性，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)風(fēng)險。這方面的患者，替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷?，F(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期六抗血小板治療:SCAD現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期六抗血小板治療現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期六抗血小板治療:NSTE-ACS現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期六抗血小板治療:STEMI現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期六PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗凝治療PCI術(shù)中均應(yīng)抗凝治療。目前國內(nèi)常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達肝癸鈉。目前STEMI患者抗凝治療爭議焦點是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣?，F(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期六HORIZONS-AMI[166,167]和EUROMAX[168]研究顯示，STEMI患者行直接PCI期間使用比伐蘆定與肝素(常規(guī)或臨時合用GPI)相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險增高。單中心HEAT-PPCI研究[169]顯示，與單用肝素(僅緊急情況下合用GPI)相比，比伐蘆定不減少主要出血風(fēng)險，反而顯著增加缺血事件(主要是支架內(nèi)血栓風(fēng)險顯著增高)?，F(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期六新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時降低出血風(fēng)險我國的BRIGHT研究采用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定3～4h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風(fēng)險，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險。納入22項研究、共22434例患者的最新薈萃分析[172]表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險最低?，F(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期六抗凝治療現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期六抗凝治療現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期六抗凝治療現(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期六特殊人群的抗栓治療對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量。在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少，可選擇氯吡格雷。現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期六對ACS合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。接受非心臟外科手術(shù)患者，對心臟事件低危患者，術(shù)前5～7d停用DAPT，術(shù)后保證止血充分可重新用藥。對于已知CYP2C19慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘余高反應(yīng)者，如無出血高危因素，首選替格瑞洛?，F(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期六對CHA2DS2-VAS評分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)?，F(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期六對ACS合并心房顫動患者，如HAS-BLED評分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。現(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期六對HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75g/d(持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)現(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期六其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期六康復(fù)治療其措施康復(fù)治療包括運動、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療5個方面。ACS患者PCI治療后應(yīng)實施以合理運動為主的心臟康復(fù)治療超重和肥胖者在6～12個月內(nèi)減重5％～10％，使體重指數(shù)≤25kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。徹底戒煙，并避免被動吸煙；嚴格控制酒精攝入(男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d)。現(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期六調(diào)脂治療：術(shù)前他汀預(yù)處理對ACS患者，無論是否接受PCl治療，無論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8mmol/L目前缺少硬終點高質(zhì)量隨機對照試驗證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負荷高劑量他。亞洲與我國的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對ACS患者PCI術(shù)前使用負荷劑量他汀。現(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期六長期調(diào)脂治療

對冠心病患者，不論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使LDL-C<1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且達標后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類調(diào)脂藥物(Ⅰ，B)?，F(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期六冠心病合并高血壓

進行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓<140/90mmHg。ACS患者降壓藥物建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)[不能耐受者可用ARB代替]和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療。有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。對有心絞痛的高血壓患者，應(yīng)給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑?，F(xiàn)在是40頁\一共有44頁\編輯于星期六冠心病合并糖尿病

積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應(yīng)盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)?，F(xiàn)在是41頁\一共有44頁\編輯于星期六冠心病合并心力衰竭

建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者