容量超負荷2MicrosoftPowerPoint幻燈片

患者基本情況姓名：沈天佑 性別：男年齡：72歲 民族：漢族職業(yè)：退(離)休人員文化：大?；橐觯阂鸦?家庭背景：患者系當?shù)刂形鹘Y(jié)合醫(yī)院坐堂老中醫(yī)，現(xiàn)退休返聘在該院繼續(xù)工作。老伴為中藥藥劑師，返聘工作中。家庭和睦，子女關心。

第一頁，共30頁。病史

患者20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)泡沫尿，伴血肌酐升高，長期服用中藥等護腎排毒等藥物，7年余來時有雙下肢浮腫，血肌酐漸升高。2015年7月因惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，乏力，皮膚瘙癢，消瘦，來我院求治，當時診斷為“慢性腎臟病5期”，因達透析指征，于2015.7.26行腹膜透析置管術，術后規(guī)律行1.5%腹膜透析液2000ml*3袋CAPD，超濾量-200ml-1000ml，尿量400-700ml。術后病情穩(wěn)定，浮腫消退，凈體重46.5kg，于8.13出院。出院后患者仍按處方規(guī)律腹透，但雙下肢漸進性水腫，8.31日來腹透門診，查雙下肢凹陷性浮腫，擬“尿毒癥”收入院，準備進一步檢查，必要時處方調(diào)整?；颊呒韧懈哐獕翰∈芳澳X梗、痛風病史第二頁，共30頁。體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓156/78mmHg，體重48.2kg神清，慢性病容，貧血貌，口角向左歪斜，心律齊，雙肺未及羅音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣痛，雙下肢凹陷性浮腫，左下肢較右下肢明顯，肢端溫暖，足背動脈可及，血管B超：無明顯動靜脈血栓。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。第三頁，共30頁。輔助檢查9-1：血常規(guī)（五分類）白細胞計數(shù)(WBC)4.5*109/L；紅細胞計數(shù)2.95*1012/L；血紅蛋白(HGB)90g/L；紅細胞壓積0.286L/L；血小板計數(shù)(PLT)190*109/L；

甲狀旁腺激素176.0pg/ml；生化檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶4IU/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶11IU/L；總蛋白53.1g/L；白蛋白32.6g/L；鉀3.21mmol/L；鎂0.64mmol/L；尿素氮7.31mmol/L；肌酐449μmol/L；尿酸258μmol/L；C反應蛋白14.10mg/L；第四頁，共30頁。輔助檢查：（CT）胸部平掃：1.考慮右上肺少許慢性炎癥，心臟影較大，主動脈及冠脈鈣化斑。右側(cè)少量胸水。2.附見腹腔多量積液（腹膜透析液）。（DR）腹部立位片：中上腹見一可疑小液平，請結(jié)合臨床。第五頁，共30頁。診斷慢性腎臟病5期腎性貧血高血壓病3級極高危高血壓性心臟病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能Ⅱ級腦梗塞后遺癥痛風慢性支氣管炎低鉀血癥第六頁，共30頁。目前透析方案：1.5%PD2000ml*3袋CAPD超率量：-200~-1000ml尿量：400~700ml飲水量：500~700ml第七頁，共30頁。腹膜透析常見并發(fā)癥非感染并發(fā)癥：導管移位導管堵塞疝胸腔積液滲漏會陰部水腫出血糖、脂代謝紊亂蛋白質(zhì)丟失和營養(yǎng)不良腹膜功能衰竭心血管并發(fā)癥鈣磷代謝紊亂相關感染并發(fā)癥：腹透相關腹膜炎腹透導管相關感染

第八頁，共30頁。容量超負荷腹透患者常見的臨床問題長期容量超負荷導致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥，也是殘腎急劇下降的了一個重要因素。第九頁，共30頁。容量超負荷表現(xiàn)腹透超濾量明顯減少（出院前后腹透超濾量比較）不能解釋的體重增加（出院前后比較）水腫（出院前后比較）高血壓或心力衰竭（出院前后血壓比較，上述指標可列表顯示）第十頁，共30頁。第十一頁，共30頁。容量超負荷的原因（—）非超濾因素液體攝入過多患者依從性差：自行減少透析次數(shù)；延長留腹時間透析處方未及時調(diào)整機械性因素：滲漏、導管移位、堵塞、包裹等第十二頁，共30頁。容量超負荷的原因（二）超濾因素常見引起腹膜超濾下降或衰竭的原因1、原發(fā)腹膜高轉(zhuǎn)運2、腹膜炎3、長期腹透后腹膜特性轉(zhuǎn)為高轉(zhuǎn)運4、有效腹膜交換表面積減少：粘連、硬化等5、腹膜淋巴重吸收率增加？6、腹膜血流量減少第十三頁，共30頁。容量狀況的評估（流程圖）第十四頁，共30頁。評估方法（一）體格檢查：是臨床上重要、簡單、實用的方法，需動態(tài)觀察和實時記錄。1、體重：確立目標體重（機體容量負荷處于正常生理狀態(tài)下時的體重）2、血壓：反映臨床體內(nèi)容量負荷狀態(tài)的重要指標3、水腫：檢查全身是否存在水腫4、心肺查體：是否存在心衰第十五頁，共30頁。評估方法（二）影像學檢查：X心超（三）人體成分分析：目前尚未在我院推廣（四）生物學指標：BNP水平能反映機體的容量負荷狀態(tài)第十六頁，共30頁?？赡嬉蛩氐脑u估1、水鈉控制：詢問飲食水分鹽的攝入詢問一天食譜：

第十七頁，共30頁。常見食物的水含量飲水也要“量入為出”第十八頁，共30頁?？赡嬉蛩氐脑u估2、機械性因素：出入是否通暢、總量有無減少、有無腹痛、必要時行X線檢查排除導管有無堵塞、包裹、移位等

24小時腹透液入量：2000ml*3=6000ml腹透液出量：-200~-1000ml24小時尿量：400-700ml第十九頁，共30頁。可逆因素的評估3、治療順應性：有無減少透析的次數(shù)、留腹時間、每次灌注量透析次數(shù)：3袋留腹時間：白天6小時晚上12小時每次灌注量：2000ml第二十頁，共30頁?？赡嬉蛩氐脑u估4、透析方案是否合適1.5%2000ml*3袋白天留腹6小時、夜間留腹12小時。第二十一頁，共30頁。腹膜功能的評估高轉(zhuǎn)運高平均轉(zhuǎn)運低平均轉(zhuǎn)運低轉(zhuǎn)運不同的轉(zhuǎn)運功能決定實行怎樣的透析方案第二十二頁，共30頁。該患者水鈉控制：飲水量增加當?shù)匮a液腹透超濾減少，較住院時減少300-600ml治療順應性：由妻子操作，每周3天醫(yī)院坐堂。腹膜功能：低平均轉(zhuǎn)運第二十三頁，共30頁。容量超負荷的處理一、預防（流程圖）摘自人民軍醫(yī)出版社出版的由陳香美院士主編的《腹膜透析操作規(guī)程》第二十四頁，共30頁。強化教育患者：了解控制液體和鹽攝入的重要性宣教相關知識，知曉和理解嚴重并發(fā)癥掌握觀察容量平衡的方法：如體重、血壓、超濾量、尿量教會飲食成分和水鈉攝入的計算方法第二十五頁，共30頁。加強液體管理▲合理的水分和鈉鹽的攝入

入量=出量

體液平衡：維持腹膜透析病人容量平衡狀態(tài)的關鍵在于水鹽攝入的限制飲水量=尿量+超濾量+500ml-900ml(三餐正常含水量，不包括額外的水分攝入如水果、中藥、補液量等）食鹽：無高血壓6g/d合并高血壓3g/d第二十六頁，共30頁。加強液體管理▲定期檢測和評估患者的容量評估

當患者出現(xiàn)容量過多時，首先應注意液體和鹽是否攝入過多，可通過臨床表現(xiàn)及影像學檢查評估容量狀況：患者雙下肢指凹性水腫，左下肢水腫較右下肢水腫嚴重（CT）胸部平掃：1.考慮右上肺少許慢性炎癥，心臟影較大，主動脈及冠脈鈣化斑。右側(cè)少量胸水?！Ｗo腹膜功能▲控制血糖水平▲保護殘余腎功能▲強化腹膜透析中心的管理第二十七頁，共30頁。容量超負荷的處理1、糾正可逆性因素：加強液體管理解除機械性因素調(diào)整腹膜透析處方原方案：1.5%2000ml*3袋，白天留腹6小時、夜間留腹12小時。入院后：1.5%2000ml*2袋2.5%2000ml*1袋每袋留腹4小時，空腹過夜。2、袢利尿劑應用3、根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運功能，調(diào)整