強(qiáng)化內(nèi)涵,提高護(hù)理文書質(zhì)量

護(hù)理文書發(fā)展史1推行表格式護(hù)理文書取得成效2護(hù)理文書存在問題與原因分析3如何強(qiáng)化護(hù)理文書內(nèi)涵4主要內(nèi)容第一頁，共24頁。例1：如何用好首次護(hù)理單

入院診斷、年齡、入院方式【初步確定評(píng)估的著重點(diǎn)】職業(yè)、文化教育【與患者溝通方式】患者與家屬關(guān)系【了解家屬關(guān)注程度】過敏史【警惕藥物安全使用】

第一步第二步生命體征、神經(jīng)功能、其他癥狀體征、陽性檢查結(jié)果【提出?？浦攸c(diǎn)觀察項(xiàng)目】進(jìn)食功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估【健康教育及飲食護(hù)理】排泄功能評(píng)估、睡眠及四肢活動(dòng)【關(guān)注排泄異常情況，高度警惕患者跌到問題】皮膚黏膜評(píng)估【壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理】生活自理能力評(píng)估【針對(duì)性給予協(xié)助生活護(hù)理】第三步確立護(hù)理問題和護(hù)理重點(diǎn)，在護(hù)理記錄單或護(hù)囑中體現(xiàn)第二頁，共24頁。強(qiáng)化內(nèi)涵，提高質(zhì)量（一）醫(yī)護(hù)溝通配合，共建安全防線開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房或跟醫(yī)生查房，建立醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制舉例子第三頁，共24頁。強(qiáng)化內(nèi)涵，提高質(zhì)量（二）關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高質(zhì)量?jī)?nèi)涵護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士要明確職責(zé)抓住關(guān)注點(diǎn)第四頁，共24頁。一、臨床護(hù)理文書的作用01反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。02反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。03在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。第五頁，共24頁。二、基本要求0102

護(hù)理記錄出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用黑色水筆雙線劃在錯(cuò)字上（并簽名），不能出現(xiàn)涂改、割字。

護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài)，不重復(fù)記錄，無缺頁、漏項(xiàng)。

重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點(diǎn)、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平，體現(xiàn)護(hù)理程序、健康教育、整體護(hù)理水平。03第六頁，共24頁。04

調(diào)整護(hù)理文書書寫時(shí)間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時(shí)書寫，護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”即在完成護(hù)理觀察、評(píng)估或措施后立即書寫。二、基本要求05

調(diào)整護(hù)理記錄的場(chǎng)所和方式。各類護(hù)理文書書寫場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)隨著“流動(dòng)護(hù)理工作站（車站）”前移到病房或任何護(hù)理工作場(chǎng)所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時(shí)做（觀察、評(píng)估、治療、護(hù)理）隨時(shí)記錄。第七頁，共24頁。二、基本要求

因搶救急危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄。

為確保患者安全而設(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，啟用床頭卡并告知患者時(shí)要在護(hù)理記錄注明起始時(shí)間。060708

各種藥物皮試結(jié)果必須有記錄，要記錄于護(hù)理記錄，體溫單和醫(yī)囑中，同時(shí)藥物皮試結(jié)果陽性者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明日期。第八頁，共24頁。二、基本要求09

疑難、復(fù)雜、診斷未明確病人應(yīng)組織護(hù)理會(huì)診，并將護(hù)理會(huì)診意見及跟蹤效果記錄于護(hù)理記錄中。10

對(duì)危重、大手術(shù)后患者必須要有護(hù)理三級(jí)查房記錄，查房者要用紅筆簽名以示記錄。第九頁，共24頁。12護(hù)理文書質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。要重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則3護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。第十頁，共24頁。4護(hù)理文書在解決爭(zhēng)議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

住院病歷:一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。門診病歷:在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)院機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則第十一頁，共24頁。567提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等。醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和?？谱o(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則第十二頁，共24頁。8臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和?？谱o(hù)理管理委員會(huì)及?？谱o(hù)理小組（由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)，各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則第十三頁，共24頁。臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理責(zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)?？谱o(hù)理管理委員會(huì)專科護(hù)理小組質(zhì)量分析、指導(dǎo)培訓(xùn)四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理模式執(zhí)行提出問題自檢決策推動(dòng)指引第十四頁，共24頁。五、首次護(hù)理記錄單書寫要求首次護(hù)理記錄單要求在本班內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，可在患者入院后8小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成?！叭朐涸\斷”是門急診醫(yī)生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。第十五頁，共24頁。五、首次護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理評(píng)估：凡欄目前面有“”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“√”；有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體內(nèi)容。如：

皮膚黏膜：□正?！鯄函彙鯛C傷□外傷√其他

下腹部可見一處

3cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕等…

第十六頁，共24頁。其他癥狀和體征：指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：患者曾跌倒過，或患者頭痛，呈持續(xù)性脹痛等。五、首次護(hù)理記錄單書寫要求第十七頁，共24頁。五、首次護(hù)理記錄單書寫要求1基礎(chǔ)護(hù)理：患者的口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理等。護(hù)理重點(diǎn)：通過護(hù)理評(píng)估，由評(píng)估者提出患者護(hù)理重點(diǎn)的內(nèi)容，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全及其他方面。第十八頁，共24頁。2?？谱o(hù)理：根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)書寫內(nèi)容。3護(hù)理安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。4其他：需要重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。五、首次護(hù)理記錄單書寫要求第十九頁，共24頁。五、首次護(hù)理記錄單檢查存在問題有漏項(xiàng)（未填既往史、宗教/民族）護(hù)理重點(diǎn)欄填寫欠針對(duì)性：80歲病人，患者安全、交接班重點(diǎn)均無填寫未及時(shí)審核：患者10/1入院，至17/1仍無審核第二十頁，共24頁。1楣欄使用黑色簽字筆書寫，數(shù)字除特殊說明外全部使用阿拉伯?dāng)?shù)字。不書寫計(jì)量單位。全部使用正楷字體。入院日期填寫格式為年-月-日，例如：2011-10-26，轉(zhuǎn)科/床的填寫格式為加“→”，例如：消化內(nèi)科→胃腸外科，床號(hào)：15→30。六、非電子病歷體溫單書寫要求第二十一頁，共24頁。2六、非電子病歷體溫單書寫要求3日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11）。每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如01-11），其余只填寫日期。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。第二十二頁，共24頁。45六、非電子病歷體溫單書寫要求手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆）：手術(shù)當(dāng)