慢性阻塞性肺疾病診治指南001

前言慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，簡(jiǎn)稱慢阻肺)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8．2％。據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目(TheGlobalBurdenofDiseaseStudy)”估計(jì)，2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。近來對(duì)我國(guó)北部及中部地區(qū)農(nóng)村102230成年人群調(diào)查,COPD約占15歲以上人口的3%,患病率之高是十分驚人的。第一頁(yè)，共67頁(yè)。定義COPD是一種具有氣流受限特征的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺部對(duì)有害氣體（煙草煙霧等）或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢阻肺可存在多種合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。第二頁(yè)，共67頁(yè)。肺功能肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后,1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)<80%預(yù)計(jì)值,且FEV1/用力肺活量(FVC)<70%,表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會(huì)發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)氣流受限改變，而無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。第三頁(yè)，共67頁(yè)。慢阻肺與慢性支氣管炎慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上者。肺氣腫則是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí)，則能診斷為慢阻肺；患者僅有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無(wú)持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻肺?？蓪⒕哂锌人?、咳痰癥狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期。第四頁(yè)，共67頁(yè)。支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)與慢阻肺雖然支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對(duì)治療的反應(yīng)性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，這是其不同于慢阻肺

的一個(gè)關(guān)鍵特征。但是，部分哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。第五頁(yè)，共67頁(yè)。支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)與慢阻肺慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者，且由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于慢阻肺。第六頁(yè)，共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，吸入有害顆粒或氣體可引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應(yīng)。慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞以肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞(尤其是CD8+)為主，激活的炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4。IL一8、腫瘤壞死因子一α(TNFα)等，這些炎性介質(zhì)能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在慢阻肺的發(fā)病中起重要作用。第七頁(yè)，共67頁(yè)。病理

COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。在中央氣道——?dú)夤?、支氣管以及?nèi)徑大于2～4mm的細(xì)支氣管,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)表層上皮;黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。在外周氣道——內(nèi)徑小于2mm的小支氣管和細(xì)支氣管內(nèi),慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)、膠原含量增加及瘢痕組織形成,這些病理改變?cè)斐蓺馇华M窄,引起固定性氣道阻塞。第八頁(yè)，共67頁(yè)。病理

慢阻肺患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。病情較輕時(shí)這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情的發(fā)展，可彌漫分布于全肺并破壞毛細(xì)血管床。COPD肺血管的改變以血管壁的增厚為特征,這種增厚始于疾病的早期。內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變,接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。COPD加重時(shí),平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多進(jìn)一步使血管壁增厚。慢阻肺晚期繼發(fā)肺心病時(shí)，部分患者可見多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。第九頁(yè)，共67頁(yè)。

病理生理學(xué)改變

在慢阻肺的肺部病理學(xué)改變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)相應(yīng)的慢阻肺特征性病理生理學(xué)改變。包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽和多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。肺泡附著的破壞使小氣道維持開放能力受損，這在氣流受限的發(fā)生中也有一定作用。隨著慢阻肺的進(jìn)展，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞和肺血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。第十頁(yè)，共67頁(yè)。病理生理學(xué)改變長(zhǎng)期慢性缺氧可導(dǎo)致肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增生，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，導(dǎo)致肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)重組。慢阻肺晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，產(chǎn)生慢性肺源性心臟病及有心衰竭，提示預(yù)后不良。慢阻肺可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能不良，并促進(jìn)或加重合并癥的發(fā)生等，全身炎癥表現(xiàn)有全身氧化負(fù)荷異常增高、循環(huán)血液中促炎癥細(xì)胞因子濃度異常增高及炎癥細(xì)胞異常活化等，骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重量逐漸減輕等。慢阻肺的全身不良效應(yīng)可使患者的活動(dòng)能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預(yù)后變差，因此具有重要的臨床意義。第十一頁(yè)，共67頁(yè)。危險(xiǎn)因素

引起COPD的危險(xiǎn)因素包括；個(gè)體易感因素以及環(huán)境因素兩個(gè)方面,兩者相互影響。第十二頁(yè)，共67頁(yè)。(一)個(gè)體因素

某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險(xiǎn)性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國(guó)α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報(bào)道。支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。第十三頁(yè)，共67頁(yè)。(二)環(huán)境因素1．吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素。吸煙者的肺功能異常率較高，F(xiàn)EV1年下降率較快，吸煙者死于慢阻肺的人數(shù)多于非吸煙者。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能會(huì)影響胎兒肺臟的生長(zhǎng)及其在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。2．空氣污染：化學(xué)氣體(氯、氧化氮和二氧化硫等)對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)，慢阻肺急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。大氣中直徑2．5—10um的顆粒物，即PM(particulatematter)2．5和PMl0可能與慢阻肺的發(fā)生有一定關(guān)系。第十四頁(yè)，共67頁(yè)。(二)環(huán)境因素3．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵(二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等)及化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、下業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時(shí)間過久，均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過敏原也可使氣道反應(yīng)性增加。4．生物燃料煙霧：生物燃料是指柴草、木頭、木炭、莊稼桿和動(dòng)物糞便等，其煙霧的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多環(huán)有機(jī)化合物等。使用生物燃料烹飪時(shí)產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙婦女發(fā)生慢阻肺的重要原因。生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用。第十五頁(yè)，共67頁(yè)。(二)環(huán)境因素5．感染：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，病毒和(或)細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期重度下呼吸道感染與成年時(shí)肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥

狀的發(fā)生有關(guān)。6．社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)，室內(nèi)外空氣污染程度不同、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異也許有一定內(nèi)在聯(lián)系；低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺存在交互作用。第十六頁(yè)，共67頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.癥狀:(1)慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性,早晨較重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰,也有少數(shù)病例雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨較多;合并感染時(shí)痰量增多,常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難:這是COPD的標(biāo)志性癥狀,是使患者焦慮不安的主要原因,早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn),后逐漸加重,以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。(4)喘息和胸悶:不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息;胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生,與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)其他癥狀:晚期患者常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和(或)焦慮等,合并感染時(shí)可咯血痰或咯血第十七頁(yè)，共67頁(yè)。臨床表現(xiàn)2．病史：(1)危險(xiǎn)因素：吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史；(2)既往史：包括哮喘史、過敏史、兒童時(shí)期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾病；(3)家族史：慢阻肺有家族聚集傾向；(4)發(fā)病年齡和好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁；(5)合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等；(6)慢阻肺對(duì)患者生命質(zhì)量的影響：多為活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮等；(7)慢性肺源性心臟病史：慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。第十八頁(yè)，共67頁(yè)。臨床表現(xiàn)3．體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，如胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬和腹部膨凸等，常見呼吸變淺、頻率增快、輔助呼吸肌(如斜角肌和胸鎖乳突肌)參加呼吸運(yùn)動(dòng)，重癥患者可見胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，患者不時(shí)用縮唇呼吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見下肢水腫和肝臟增大；(2)叩診：肺過度充氣可使心濁音界縮小，肝界降低，肺叩診呈過度清音；(3)聽診：雙肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干性啰音，雙肺底或其他肺野可聞及濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。第十九頁(yè)，共67頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)肺功能檢查:肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo),對(duì)COPD的診斷、嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1與FVC之比(FEV1/FVC)降低來確定的。FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo),可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo),它變異性小,易于操作,應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸入支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC<70%者,可確定為不能完全可逆的氣流受限。作為輔助檢查,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有一定價(jià)值,因?yàn)?(1)有利于鑒別COPD與支氣管哮喘;(2)可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài);(3)與預(yù)后有更好的相關(guān)性;(4)可預(yù)測(cè)患者對(duì)支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。第二十頁(yè)，共67頁(yè)。2．胸部x線檢查：x線檢查對(duì)確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別具有重要意義。慢阻肺早期x線胸片可無(wú)明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要x線征象為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，除右心增大的x線特征外，還可有肺動(dòng)脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動(dòng)脈增寬等。第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。3．胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時(shí)，CT檢查有益，高分辨率CT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對(duì)預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。4．脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治雎璺畏€(wěn)定期患者如果FEV1占預(yù)計(jì)值％<40％，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2。如果SpO2<92％，應(yīng)該進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg(1mmHg=0．133kPa)，伴或不伴有PaCO2>50mmHg。第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：低氧血癥(PaO2<55mmHg)時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞可以增高，血細(xì)胞比容>0．55可診斷為紅細(xì)胞增多癥，有些患者表現(xiàn)為貧血?；颊吆喜⒏腥緯r(shí)，痰涂片中可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌。第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。診斷1．全面采集病史進(jìn)行評(píng)估：診斷慢阻肺時(shí)，首先應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回顧。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰和氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年時(shí)期有無(wú)哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾病(如肺結(jié)核)，慢阻肺和呼吸系統(tǒng)疾病家族史，慢阻肺急性加重和住院治療病史，有相同危險(xiǎn)因素(吸煙)的其他疾病(如心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病)，不能解釋的體重下降，其他非特異性癥狀(喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛)，還要注意吸煙史(以包年計(jì)算)及職業(yè)、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等。第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。診斷任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，臨床上需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進(jìn)行肺功能檢查，吸人支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％即明確存在持續(xù)的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。因此，持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。凡具有吸煙史和(或)環(huán)境職業(yè)污染及生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史者，均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。慢阻肺患者早期輕度氣流受限時(shí)可有或無(wú)臨床癥狀。胸部x線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。鑒別診斷3．鑒別診斷：慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等相鑒別(表1)，尤其要注意與哮喘進(jìn)行鑒別。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘則多在兒童或青少年期起病；慢阻肺癥狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重，而哮喘則癥狀起伏較大；慢阻肺多有長(zhǎng)期吸煙史和(或)有害氣體和顆粒接觸史，而哮喘常伴有過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和(或)濕疹等，部分患者有哮喘家族史。然而，應(yīng)用目前的影像學(xué)和生理測(cè)定技術(shù)對(duì)某些慢性哮喘與慢阻肺患者進(jìn)行明確的鑒別診斷是不可能的，這兩種疾病可同時(shí)在少數(shù)患者中重疊存在，應(yīng)個(gè)體化應(yīng)用抗炎藥物和其他各種治療方法。其余可能潛在的疾病，通常容易與慢阻肺相鑒別。第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。

表1慢阻肺與其他疾病的鑒別診斷要點(diǎn)

疾病鑒別診斷要點(diǎn)慢阻肺中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長(zhǎng)期吸煙史或其他煙霧接觸史哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期)，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，

也可有過敏史、鼻炎和(或)濕疹，有哮喘家族史充血性心力衰竭胸部x線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙

而非氣流受限支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰，常伴有細(xì)菌感染，粗濕啰音，杵狀指，x線胸片或CT示

支氣管擴(kuò)張管壁增厚肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病，x線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改

變，微生物

檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，

呼氣相CT顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有慢性鼻竇

炎，x線胸片和高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。慢阻肺的評(píng)估

慢阻肺評(píng)估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，其目的是確定疾病的嚴(yán)重程度，包括氣流受限的嚴(yán)重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)程度，最終目的是指導(dǎo)治療。第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。表2氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%Ⅰ級(jí)輕度≧80%Ⅱ級(jí)中度50-79%Ⅲ級(jí)重度30-49%Ⅳ級(jí)極重度<30%第三十頁(yè)，共67頁(yè)。慢阻肺的病程慢阻肺的病程可分為：(1)急性加重期：患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)；(2)穩(wěn)定期：患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。慢阻肺穩(wěn)定期的管理

管理目標(biāo)：(1)減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；(2)降低未來風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重及減少病死率。第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。(一)教育與管理

主要內(nèi)容包括：(1)教育與督促患者戒煙；(2)使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；(3)掌握一般和某些特殊的治療方法；(4)學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等；(5)了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；(6)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。(二)控制職業(yè)性或環(huán)境污染

避免或防止吸人粉塵、煙霧及有害氣體。第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。(三)藥物治療

藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療，如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療。根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。1．支氣管舒張劑1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。與口服藥物相比，吸人劑的不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張劑有β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物作用及患者的治療反應(yīng)選用。定期使用短效支氣管舒張劑價(jià)格較為低廉，但不如長(zhǎng)效制劑使用方便。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿，可以進(jìn)一步改善患者的肺功能與健康狀況。第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。1．支氣管舒張劑β2-受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇和特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15—30min達(dá)到峰值，療效持續(xù)4～5h，每次劑量100--200μg(每噴100μg)，24h內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀。福莫特羅(formoter01)為長(zhǎng)效定量吸人劑，作用持續(xù)12h以上，較短效β2-受體激動(dòng)劑更有效且使用方便，吸入福莫特羅后1—3min起效，常用劑量為4．5—9μg，每日

2次。茚達(dá)特羅(indacaterol)是一種新型長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑，2012年7月已在我國(guó)批準(zhǔn)上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長(zhǎng)達(dá)24h，每日1次吸人150或300μg可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重。第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。1．支氣管舒張劑抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體，定量吸人時(shí)開始作用時(shí)間較沙丁胺醇等短效β2-受體激動(dòng)劑慢，但其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30～90min達(dá)最大效果，可維持6～8h，使用劑量為40～80μg(每噴20μg)，每日3～4次，該藥不良反應(yīng)小，長(zhǎng)期吸人可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)是長(zhǎng)效抗膽堿藥，可以選擇性作用于M3和M1受體，作用長(zhǎng)達(dá)24h以上，吸人劑量為18μg，每日1次，長(zhǎng)期使用可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積，進(jìn)而改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。1．支氣管舒張劑茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在治療慢阻肺中應(yīng)用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。緩釋型或控釋型茶堿每日口服1～2次可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。血液中茶堿濃度>5mg／L即有治療作用；>15mg／L時(shí)不良反應(yīng)增加。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥和利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，老年人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能損害較重者，以及同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物(紅霉素等)、氟喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星等)和口服避孕藥等均可增加茶堿的血濃度。第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。2.激素2．激素：慢阻肺穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢(shì)。長(zhǎng)期規(guī)律的吸入激素適用于FEV1占預(yù)計(jì)值％<50％(Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí))且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。吸入激素和β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松／沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。FEV1占預(yù)計(jì)值％<60％的患者規(guī)律吸入激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦對(duì)慢阻肺患者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療。第四十頁(yè)，共67頁(yè)。3.其他藥物(1)祛痰藥(黏液溶解劑)：慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能，但其效果并不確切，僅對(duì)少數(shù)有黏痰的患者有效。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等；(2)抗氧化劑：應(yīng)用抗氧化劑(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反復(fù)加重的頻率；(3)免疫調(diào)節(jié)劑：該類藥物對(duì)降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度可能具有一定作用，但尚未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用；(4)疫苗：流行性感冒(流感)疫苗有滅活疫苗和減毒活疫苗，應(yīng)根據(jù)每年預(yù)測(cè)的流感病毒種類制備，該疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率，可每年接種1次(秋季)或2次(秋、冬季)。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，雖已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的臨床觀察資料；(5)中醫(yī)治療：對(duì)慢阻肺患者也應(yīng)根據(jù)辨證施治的中醫(yī)治療原則，某些中藥具有祛痰、支氣管舒張和免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。4.氧療

長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平靜息狀態(tài)下達(dá)到PαO2>60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧氣供應(yīng)。慢阻肺穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生有益的影響。長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在極重度慢阻肺患者中應(yīng)用，具體指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或無(wú)高碳酸血癥；(2)PaO2為55～60mmHg或SaO2<89％，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(血細(xì)胞比容>0．55)。長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1．0—2．0L／min，每日吸氧持續(xù)時(shí)間>15h。第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。5.通氣支持

無(wú)創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩(wěn)定期患者。無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合長(zhǎng)期氧療對(duì)某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無(wú)創(chuàng)通氣可以改善生存率但不能改善生命質(zhì)量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。6.康復(fù)治療

康復(fù)治療對(duì)進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的慢阻肺患者，可以改善其活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量，這是慢阻肺患者一項(xiàng)重要的治療措施?？祻?fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療和教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸，以幫助患者克服急性呼吸困難等措施。肌肉訓(xùn)練有全身性運(yùn)動(dòng)和呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持的要求應(yīng)達(dá)到理想體重，同時(shí)避免攝入高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。7.外科治療1．肺大皰切除術(shù)2．肺減容術(shù)3．支氣管鏡肺減容術(shù)4．肺移植術(shù)第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。慢阻肺急性加重的管理

慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，因?yàn)榧毙约又乜山档突颊叩纳|(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。(一)慢阻肺急性加重的原因

慢阻肺急性加重可由多種原因所致，最常見的;有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。部分病例急性加重的原因難以確定，一些患者表現(xiàn)出急性加重的易感性，每年急性加重?cái)?shù)≥2

次，被定義為頻繁急性加重。環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等均可導(dǎo)致急性加重。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液和肺血栓栓塞癥等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需要仔細(xì)加以鑒別。第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。(二)慢阻肺急性加重的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

慢阻肺急性加重的診斷主要依靠患者急性起病的臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)有氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像學(xué)異常時(shí)也可能為慢阻肺急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示有細(xì)菌感染。第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。(二)肺功能測(cè)定在慢阻肺急性加重的診斷

和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)肺功能測(cè)定：急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查，因?yàn)榛颊邿o(wú)法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確。動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg和(或)PaCO2>50mmHg，提示有呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH值<7．30提示病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。治療慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)為最小化本次急性加重的影響，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)慢阻肺急性加重和(或)伴隨疾病的嚴(yán)重程度，患者可以院外治療或住院治療，第五十頁(yè)，共67頁(yè)。1．院外治療慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在院外治療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度，單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿藥物。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療數(shù)日，如沙丁胺醇2500μg、異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加用異丙托溴銨250—500μg霧化吸人，每日2～4次。第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。1．院外治療急性加重患者全身使用激素和抗生素對(duì)治療有益，口服激素，潑尼松龍每日30～40mg，連用10～14d，對(duì)個(gè)別患者視情況逐漸減量停藥；也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每日1次，3～5d后改為口服?？股氐倪x擇；應(yīng)依據(jù)患者急性加重的嚴(yán)重程度及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況，選擇敏感的抗生素，療程為5～10d。第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。2．住院治療(1)癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；(2)重度慢阻肺；(3)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫)；(4)有嚴(yán)重的伴隨疾病(如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常)；(5)初始治療方案失??；(6)高齡；(7)診斷不明確；(8)院外治療無(wú)效或條件欠佳。第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。2．住院治療慢阻肺急性加重患者收入ICU的指征：(1)嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；(2)意識(shí)障礙(如嗜睡、昏迷等)；(3)經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥(PaO2<50mmHg)仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和(或)高碳酸血癥(PaC02>70mmHg)無(wú)緩解甚至惡化，和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH值<7．30)無(wú)緩解，甚至惡化。第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。2．住院治療氧療：氧療是治療慢阻肺急性加重期住院患者的一個(gè)重要部分，氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥、保證88％一92％氧飽和度為目標(biāo)，氧療30～60min后應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯源_定氧合滿意而無(wú)二氧化碳潴留或酸中毒，Venturi面罩(高流量裝置)較鼻導(dǎo)管提供的氧流量更準(zhǔn)確，但患者難以耐受。第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。2．住院治療抗菌藥物：目前推薦抗菌藥物治療的指征：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；(3)需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。臨床上應(yīng)用何種類型的抗菌藥物要根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇，對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和(或)需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌(如假單孢菌屬或其他耐藥菌株)感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。住院的慢阻肺急性加重患者在病原學(xué)檢查時(shí)，痰培養(yǎng)或氣管吸取物(機(jī)械通氣患者)可以替代支氣管鏡用于評(píng)價(jià)細(xì)菌負(fù)荷和潛在的致病微生物。藥物治療途徑(口服或靜脈給藥)取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。2．住院治療初始抗菌治療的建議：(1)對(duì)無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，主要依據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性選擇藥物，病情較輕者推薦使用青霉素、阿莫西林加或不加用克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、第1代或第2代頭孢菌素類抗生素，一般可口服給藥，病情較重者可用B-內(nèi)酰胺類／酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類；(2)有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者如能口服，則可選用環(huán)丙沙星，需要靜脈用藥時(shí)可選擇環(huán)丙沙星、抗銅綠假單胞菌的B一內(nèi)酰胺類，不加或加用酶抑制劑，同時(shí)可加用氨基糖苷類藥物；(3)應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥，靜脈用藥3d以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服?？咕幬锏耐扑]治療療程為5—10d第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。常用抗生素

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌支原體衣原體軍團(tuán)菌革蘭陰性

桿菌第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。2．住院治療支氣管舒張劑：短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)于病情較嚴(yán)重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，由于茶堿類藥物的血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測(cè)血清茶堿濃度對(duì)評(píng)估療效和避免發(fā)生不良反應(yīng)都有一定意義。由于β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不