抗菌藥物合理預(yù)防使用

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1抗菌藥物分級(jí)管理制度2抗生藥物預(yù)防使用原則3目錄CONTENTS第一頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理

1.1類切口手術(shù)通常不使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加的；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染將造成嚴(yán)重后果者的；(3)異物植入手術(shù)的；(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群。預(yù)防用藥在術(shù)前0.5?2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥；如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大于1500ml,可在手術(shù)中給予第二劑；總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可以延長(zhǎng)至48小時(shí)。第二頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理

2.嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨應(yīng)用。3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。4. “特殊使用”的抗菌藥物目錄如下：(1)第四代頭孢菌素；(2)碳青霉烯類抗菌藥物；(3)糖肽類與其他抗菌藥物；(4)抗真菌藥物、兩性霉素B含脂制劑。第三頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理

5.緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。6.醫(yī)院按規(guī)定建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施：(1)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)臨床科室。(2)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。第四頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理

(3)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。 ⑷對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第五頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锓窍拗剖褂眉?jí)抗菌藥物限制使用級(jí)抗菌藥物特殊使用級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理制度第六頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)管理制度2.各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物范圍⑴非限制使用抗菌藥物一一經(jīng)授權(quán)的臨床醫(yī)師⑵限制使用抗菌藥物——主治級(jí)別以上醫(yī)師⑶特殊使用抗菌藥物——抗菌藥物臨床應(yīng)用專家會(huì)診同意、醫(yī)囑需經(jīng)副高以上醫(yī)師簽名。注：門診不能開(kāi)特殊使用抗菌藥物。第七頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬锓旨?jí)管理制度3.緊總情況下臨床醫(yī)師可以使用高于權(quán)限一級(jí)的抗菌藥物，用量?jī)H限一天。4.下列情形需要在病案中記錄抗菌藥物使征及理由：抗菌藥物開(kāi)始使用、停止使用、更換品種抗菌藥物越級(jí)使用；抗菌藥物聯(lián)合使用；使用或更改抗菌藥物前未送檢病原學(xué)檢測(cè)及藥敏實(shí)驗(yàn)其他需要說(shuō)明的情形。第八頁(yè)，共23頁(yè)。合理應(yīng)用抗菌藥物防治感染性疾病

合理應(yīng)用提高療效減少不良反應(yīng)發(fā)生減少或減緩細(xì)菌耐藥

不合理應(yīng)用治療失敗或死亡不良反應(yīng)增多細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)第九頁(yè)，共23頁(yè)。優(yōu)化抗菌治療0102經(jīng)驗(yàn)用藥預(yù)防用藥03藥敏選擇第十頁(yè)，共23頁(yè)?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征（rightpatient）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物(rightantibiotics)按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥(PK/PD)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂(righttime&duration)強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥3R和3D（drug，dose，duration）原則第十一頁(yè)，共23頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防使用的原則目的：預(yù)防手術(shù)部位感染。（不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染）原則：根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。第十二頁(yè)，共23頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防使用的原則圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物品種選擇①根據(jù)切口類別、可能污染細(xì)菌等，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物②盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用③頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。第十三頁(yè)，共23頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防使用的原則圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物品種選擇④對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。⑤不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。第十四頁(yè)，共23頁(yè)。非手術(shù)患者預(yù)防使用目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。原則：①高危人群；②基于循證醫(yī)學(xué)；③針對(duì)1到2種細(xì)菌，不適宜廣譜或多藥聯(lián)合；④針對(duì)特定時(shí)間段；⑤糾正原發(fā)病或者基礎(chǔ)第十五頁(yè)，共23頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防使用的原則圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物給藥1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。①手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。②如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。圍手術(shù)期預(yù)防使用的原則圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物給藥③清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。④清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。⑤過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。第十七頁(yè)，共23頁(yè)。選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)該想到病原菌

MIC藥物吸收分布代謝清除最佳給藥方案感染部位濃度轉(zhuǎn)歸臨床療效細(xì)菌清除率給藥方案的依從性耐受性好轉(zhuǎn)率耐藥性的預(yù)防PD時(shí)間依賴性和濃度依賴性殺菌殺菌活性和抑菌活性組織穿透性抗菌作用的持續(xù)時(shí)間PK微生物學(xué)作用機(jī)制抗菌譜此外，高度個(gè)體化！第十八頁(yè)，共23頁(yè)。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全腎功能不全第十九頁(yè)，共23頁(yè)。老人的病理生理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第二十頁(yè)，共23頁(yè)。老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、