藥效學及藥動學在臨床實踐應(yīng)用

藥效學及藥動學在臨床實踐應(yīng)用藥效學是研究藥物對機體細胞功能的影響。藥物

機體藥動學是研究藥物在體內(nèi)的過程，即機體對藥物的處理。機體藥物藥動學的基本概念生物利用度分布容積血漿蛋白結(jié)合率血漿清除率清除半衰期穩(wěn)態(tài)血漿半降時間Keo、t?keo臨床合理用藥防止低靶濃度時，作用不足避免高濃度時，藥物不良反應(yīng)最佳的藥物選擇及給藥方案根據(jù)藥效學合理用藥根據(jù)藥物效能變化規(guī)律合理的調(diào)整藥物種類劑量（2）強阿片藥鎮(zhèn)痛沒有峰頂效應(yīng)，隨劑量增加，鎮(zhèn)痛效應(yīng)增加，各種藥物有強度差異，而且各有特點。如：胃腸外單次用藥時鎮(zhèn)痛效能杜冷?。簡岱龋毫u可酮：美沙酮：芬太尼=0.02:1:0.75:1.5:100口服用藥時，考慮到藥物的生物利用度、作用時間及半衰期上述藥物鎮(zhèn)痛效能比為0.02:1:1.5:7.5:100阿片藥物治療時,可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)。對于那些應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)不能耐受的副反應(yīng)的病人，應(yīng)考慮換用其它強效阿片藥。如出現(xiàn)認知障礙、幻覺、肌陣攣的患者，可選用氫化嗎啡或羥可酮。對于那些出現(xiàn)阿片誘導高興奮性的病人，美沙酮效果較好。此外一些研究者認為美沙酮亦可治療神經(jīng)源性疼痛。根據(jù)量效關(guān)系選擇合適的靶濃度苯二氮卓類藥物是臨床最常用的鎮(zhèn)靜藥物；常用的苯二氮卓類藥物隨血藥濃度增加，依次出現(xiàn)抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、順行性遺忘及抗驚厥作用；臨床鎮(zhèn)靜時，醫(yī)師常通過不斷的對病人進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，調(diào)整用藥劑量，以達到病人的安靜合作狀態(tài)，避免病人激惹或過度鎮(zhèn)靜。臨床靜脈麻醉時，通過研究異丙酚與不同阿片藥作用，得出了一系列保證足夠麻醉深度，同時最快蘇醒的藥物聯(lián)合應(yīng)用靶濃度組合。對治療指數(shù)小的藥物密切監(jiān)測血藥濃度地高辛是慢性心力衰竭時常用藥物，它有效治療血藥濃度為0.5-2ng/ml，雖然現(xiàn)在推薦小劑量維持療法，但該類患者多伴有不同程度的肝、腎功能障礙，為了避免藥物毒性，建議服藥后3-5天查血藥濃度；萬古霉素是治療MRSA的特效藥物，它是一種時間依賴的殺菌性抗生素，應(yīng)用時谷濃度推薦不低于15mg/l，但其不良反應(yīng)與其峰濃度密切相關(guān)，一般建議不高于45mg/l。萬古霉素完全從腎臟排泄，因此腎功能不全時監(jiān)測萬古霉素血藥峰谷濃度是必要的。注意藥物的相互作用（1）藥物的協(xié)同作用例：臨床麻醉實施時，常應(yīng)用苯二氮卓類、異丙酚、阿片藥、吸入含氟麻醉藥，它們通過不同的受體或受體亞型發(fā)揮麻醉作用，藥效學表現(xiàn)出協(xié)同作用。由于它們的協(xié)同作用，以及各種藥物對生理功干擾的差異，對于嚴重心臟疾患的病人，多選用對循環(huán)功能影響小的阿片藥物為主的麻醉方法。注意藥物的相互作用（2）藥物的相加作用兩種藥物作用于同一部位或受體，并對這個部位或受體作用的內(nèi)在活性相等時，發(fā)生相加作用例抗膽堿藥（阿托品）與具有抗膽堿作用的其他藥物（氯丙嗪、抗組胺藥）可引起膽堿能神經(jīng)原功能低下的中毒癥狀。注意藥物的相互作用（3）藥物的敏感化作用例氟烷可使心肌對兒茶酚胺敏感，再用腎上腺素就可能引起心律失常；利血平耗竭交感末梢兒茶酚胺，增加突觸后膜受體數(shù)目，使擬腎上腺素藥升壓作用增強。注意藥物的相互作用（4）藥物間拮抗作用例阿片受體拮抗劑納洛酮可競爭性拮抗嗎啡的藥理作用；膽堿脂酶抑制劑可拮抗非去極化肌松藥的作用。藥物的吸收對藥物作用的影響口服給藥，藥物經(jīng)過肝臟的首過效應(yīng)，因此硝酸甘油采用舌下含服提高藥效；局麻藥與少量腎上腺素合用，減慢吸收，減少中毒，延長作用時間。藥物在體內(nèi)分布藥物在體內(nèi)的分布過程受以下因素如：脂溶性、分子量、pka、血漿蛋白結(jié)合率、分布容積和肝腎功能影響。血漿藥物濃度逐漸下降，藥物效應(yīng)也逐漸降低，但應(yīng)注意此時效應(yīng)的降低不一定是藥物清除的結(jié)果，重復(fù)多次用藥可能導致藥物的蓄積；例胺碘酮具有高度脂溶性，它廣泛緩慢地積累于組織中，給藥短時間內(nèi)不易達到有效血藥濃度，數(shù)周后才能產(chǎn)生藥理作用。長期用藥時，由于體內(nèi)儲存，偶爾遺漏一次或兩次極少導致心律失常發(fā)生；硫賁妥鈉單次用藥10-15min，病人就能蘇醒，但重復(fù)多次給藥，患者可睡眠數(shù)小時。血漿蛋白結(jié)合率對藥物效應(yīng)影響大多數(shù)藥物以游離單體形式發(fā)揮藥理活性，對于高血漿蛋白結(jié)合率的藥物，血漿蛋白濃度的改變，其它藥物競爭性結(jié)合均可顯著改變藥物的作用強度；例常用的酸性非甾體抗炎藥，血漿蛋白結(jié)合率均超過90%，與其它血漿蛋白結(jié)合率高的藥物如華法林、苯妥因鈉、磺胺藥等合用容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。藥物的半衰期半衰期并非估計藥物清除的良好指標，但它可表明給藥后達穩(wěn)態(tài)所需時間（即4個半衰期后可達到新穩(wěn)態(tài)的94%）、藥物被清除出體內(nèi)的時間及作為估算合適劑量間隔的方法。穩(wěn)態(tài)血漿半降時間

（contextsensitivehalftime）是指按一定輸注方案給藥維持恒定血藥濃度一段時間，停止輸注后，中央室血藥濃度降低50%所需時間。該概念描述了藥物在體內(nèi)分布和清除對藥物效應(yīng)的綜合影響，在臨床麻醉中，根據(jù)其，可很好的預(yù)測病人的蘇醒時間。TCI發(fā)展的理論基礎(chǔ)靜脈麻醉藥的藥物動力學pharmacokinetics藥效學pharmacodynamics新的藥品pharmaceutic藥代動力學和計算機技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用按體重給藥靜脈恒速給藥按血藥濃度給藥－與藥效改變同向按藥物作用部位濃度給藥－與藥效更一致TCI系統(tǒng)的組成部分VcV2V1藥代動力學模型的種類病人身高、體重、性別、年齡醫(yī)生選擇的用藥模式和靶濃度注射泵或輸注系統(tǒng)內(nèi)含藥代學程序的微處理器TCI的觀察模式使靜脈麻醉的實施如同轉(zhuǎn)動吸入揮發(fā)罐一樣便捷TCI的臨床運用TCI系統(tǒng)只能幫助麻醉醫(yī)師計算和快速達到所選定的靶濃度。術(shù)中傷害性刺激的變化，病人的反應(yīng)性變化，都要麻醉醫(yī)師隨時觀察，及時調(diào)整靶濃度提前預(yù)防性地改變靶濃度來對抗傷害性刺激，比發(fā)生傷害性刺激后，機體出現(xiàn)了反應(yīng)才處理要平穩(wěn)得多，對機體的干擾和影響也小得多