子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡技術(shù)診治指南

最新：子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡技術(shù)診治指南1、背景子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)為主要治療手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹手術(shù)，但開腹手術(shù)存在手術(shù)切口大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著技術(shù)的進(jìn)步、人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高、腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)及操作技術(shù)的熟練掌握，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式也隨之發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。1992年，Childers首次對(duì)Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者行腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，初步認(rèn)為腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)可作為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的可選擇術(shù)式［1］。隨后國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡治療進(jìn)行了多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，研究結(jié)果均認(rèn)為對(duì)于低危早期子宮內(nèi)膜癌，腹腔鏡手術(shù)是安全的［2-5］。1996年5月至2005年9月，美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）進(jìn)行了一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，用以比較腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)與開腹手術(shù)的效果，結(jié)論是腹腔鏡手術(shù)安全、可靠［6］，以此奠定了腹腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中的主要地位。自2011年始美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦腹腔鏡手術(shù)用于子宮內(nèi)膜癌的治療，從2017年開始，腹腔鏡已作為子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式予以推薦，以腹腔鏡為主要技術(shù)平臺(tái)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)策略和理念已逐漸受到廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者的認(rèn)可?；谀[瘤整合診治理念，中國抗癌協(xié)會(huì)組織制訂中國腫瘤整合診治指南（CACA指南）技術(shù)篇共計(jì)60個(gè)，《CACA指南-腹腔鏡技術(shù)》涵蓋結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤及婦科腫瘤5大部分。子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡技術(shù)指南系婦科腫瘤腹腔鏡技術(shù)指南的內(nèi)容之一。受中國抗癌協(xié)會(huì)的委托，指南制訂團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格遵循中國腫瘤整合診治指南“評(píng)（評(píng)估，Assessment）-扶（支持，Support）-控（控制，Control）-護(hù)（保護(hù)，Protection）-生（生存，Survival）（ASCPS）”核心理念，組織國內(nèi)婦科腹腔鏡專家和婦科腫瘤專家聯(lián)合進(jìn)行專題討論，廣泛征詢意見和建議制定并形成本指南，以期為臨床規(guī)范化運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)提供參考。2、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證2.1 適應(yīng)證 病灶局限于子宮，即臨床Ⅰ/Ⅱ期。2.2禁忌證（1）病變超出子宮的臨床Ⅲ/Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌。（2）臨床Ⅱ期累及主骶韌帶或?qū)m頸病灶直徑超過2cm不適合腹腔鏡治療者。（3）合并其他手術(shù)禁忌證如嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能異常和（或）其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，不能耐受手術(shù)、人工氣腹及陡峭頭低臀高體位者。（4）子宮體積大于妊娠3個(gè)月、因陰道狹窄等原因不能經(jīng)陰道完整取出子宮者。2009年GOG開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（LAP2），納入了2616例臨床Ⅰ~ⅡA期子宮內(nèi)膜癌患者，比較腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的近期安全性和有效性，結(jié)果顯示開腹手術(shù)組與腹腔鏡組晚期子宮內(nèi)膜癌的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因術(shù)野暴露差、轉(zhuǎn)移癌、出血以及其他原因（設(shè)備故障等），約26%的腹腔鏡手術(shù)患者需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，但腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)可降低術(shù)后中重度并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，兩組患者住院時(shí)間超過2d的比例分別為59%和94%，腹腔鏡組患者手術(shù)后近期生活質(zhì)量明顯改善［6］。2012年GOG-LAP2的隨訪數(shù)據(jù)表明，該兩組人群疾病復(fù)發(fā)率存在微小差異，腹腔鏡手術(shù)3年復(fù)發(fā)率為11.4%，開腹手術(shù)組為10.2%，未達(dá)到預(yù)定非劣效標(biāo)準(zhǔn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者5年總生存（OS）率幾乎一致，約為89.8%［7］。LACE試驗(yàn)比較了隨機(jī)接受開腹和腹腔鏡手術(shù)的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的復(fù)發(fā)率和生存結(jié)局，中位隨訪4.5年，開腹手術(shù)組無病生存（DFS）率為81.3%，腹腔鏡手術(shù)組為81.6%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)發(fā)率和OS率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。隨后機(jī)器人手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，并越來越多地用于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期，尤其適用于肥胖子宮內(nèi)膜癌患者。與傳統(tǒng)腹腔鏡方法相比，機(jī)器人手術(shù)可獲得更低的中轉(zhuǎn)開腹率，對(duì)于麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高的患者也是安全可行的［9］。推薦意見：腹腔鏡適合于病灶局限于子宮的臨床Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)。病變超出子宮的晚期子宮內(nèi)膜癌，子宮頸病灶累及子宮主骶韌帶或累及子宮頸的病灶直徑超過2cm，以及不能完整取出子宮者，屬腹腔鏡技術(shù)的禁忌證。3、子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范流程3.1術(shù)前評(píng)估（1）詳細(xì)詢問一般情況、病史，重視家族史問診，合并癥評(píng)估，規(guī)范術(shù)前查體。（2）完善血尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能、心電圖及胸片檢查等。對(duì)某些特殊患者，應(yīng)針對(duì)性檢查超聲心動(dòng)圖、肺功能、雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢查等。（3）影像學(xué)檢查：完善婦科超聲，初步了解子宮體大小、宮腔有無占位性病變、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤情況、附件有無占位性病變等；盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT可用于評(píng)估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及其他器官累及情況。首選增強(qiáng)MRI，其對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸間質(zhì)受累情況具有較高的特異性；全身PET-CT檢查適用于可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，判斷病變范圍是否局限于子宮，有無子宮頸侵犯，有無子宮外轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行初步的臨床分期［10］。（4）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜活檢等，必要時(shí)完善病理會(huì)診，通過子宮內(nèi)膜活體組織病理學(xué)檢查可以明確診斷。（5）建議對(duì)所有確診的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行林奇（Lynch）綜合征篩查。（6）了解子宮大小，有無陰道畸形或狹窄，尤其對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌需評(píng)估經(jīng)陰道取出子宮可能性。（7）對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估和支持［11］。3.2術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉方式3.2.1腸道準(zhǔn)備術(shù)前1~3d進(jìn)無渣流食，術(shù)前1d下午口服瀉藥。對(duì)于早期子宮內(nèi)膜癌，考慮不涉及腸道手術(shù)時(shí)，可采用加速康復(fù)外科enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。3.2.2陰道準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行陰道準(zhǔn)備，消毒溶液推薦0.125%碘伏溶液或碘伏凝膠；碘過敏者可替代性選用非過敏消毒劑。3.2.3手術(shù)體位患者采取膀胱截石位。大腿屈曲分開外展，小腿腘窩置于擱腿架上?；颊咄尾恳瞥鍪中g(shù)床緣外8~10cm。同時(shí)放置雙側(cè)肩托，以免頭低臀高位后患者下滑。一般設(shè)定氣腹壓力上限13kPa，建立人工氣腹后采用頭低臀高位，傾斜15°~30°（見圖1）。3.2.4穿刺孔選擇進(jìn)鏡孔位于臍上1cm處取1cm大小切口，擬做高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除時(shí)，進(jìn)鏡孔需要在臍上6~8cm。在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)相應(yīng)位置和腹直肌外側(cè)緣略低于臍水平2~3cm處取0.5cm和1cm大小切口用于術(shù)者操作。輔助孔多在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)取0.5cm大小切口用于助手操作?？筛鶕?jù)術(shù)前MRI或CT結(jié)果判斷盆腹腔血管走行及有無變異，可疑或者腫大淋巴結(jié)的位置，以及子宮大小等，選擇合適的穿刺孔。手術(shù)操作孔及輔助孔根據(jù)操作者習(xí)慣可自行調(diào)整，沒有絕對(duì)固定位置（見圖2）。3.2.5 麻醉方式 采用氣管插管全身復(fù)合麻醉。術(shù)中需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。推薦意見：術(shù)前明確子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型，超聲或增強(qiáng)MRI檢查可明確病灶大小、子宮肌層浸潤深度、子宮頸以及淋巴結(jié)是否受累或轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)前MRI或CT結(jié)果判斷盆腹腔血管走行及有無變異，可疑或者腫大淋巴結(jié)的位置，以及子宮大小等，選擇合適的穿刺孔。4、手術(shù)范圍及流程手術(shù)范圍及流程見圖3。1）按照手術(shù)分期原則進(jìn)行全面分期手術(shù)?；拘g(shù)式為筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)±盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中留取腹水或腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。（2）可選擇前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合病理學(xué)超分期替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。（3）對(duì)診刮病理學(xué)檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和未分化癌的患者，應(yīng)切除大網(wǎng)膜。（4）對(duì)于符合保留卵巢內(nèi)分泌功能適應(yīng)證的患者［組織學(xué)G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣腺癌，不存在組織學(xué)的其他高危因素，腫瘤病灶直徑≤2cm；年齡≤40歲（個(gè)別情況可酌情放寬到45歲）］［12］，有保留卵巢的迫切需求；無遺傳性高風(fēng)險(xiǎn)癌瘤家族史；術(shù)中探查卵巢外觀無異常，排除卵巢轉(zhuǎn)移；腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陰性，可保留卵巢，建議在子宮切除的同時(shí)，切除雙側(cè)輸卵管［10，13-14］。（5）對(duì)先前接受不完全分期手術(shù)的中高危或高?；颊撸瑧?yīng)考慮進(jìn)行再分期手術(shù)。推薦意見：腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)基本術(shù)式為筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附切除術(shù)±盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸轉(zhuǎn)移的腫瘤是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證。對(duì)于符合保留卵巢內(nèi)分泌功能適應(yīng)證的患者，可保留卵巢，但應(yīng)切除雙側(cè)輸卵管。5、主要手術(shù)步驟進(jìn)腹后首先閉合（或結(jié)扎）雙側(cè)輸卵管峽部，全面探查盆腹腔，留取盆腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。5.1 前哨淋巴結(jié)示蹤和活檢5.1.1 適應(yīng)證 Ⅰ/Ⅱ期中低危子宮內(nèi)膜癌，排外任何高危因素或僅存以下1個(gè)高危因素：深肌層浸潤、G2或G3、ⅠA期非內(nèi)膜樣癌無肌層浸潤。5.1.2 操作過程［15］ 主要以吲哚菁綠（indocyaninegreen，ICG）、納米碳混懸液（carbonnanoparticles，CNP）作為示蹤劑。于子宮頸3、9點(diǎn)（單一示蹤劑）或子宮頸2、4、8、10點(diǎn)（聯(lián)合示蹤劑）注射（見圖4）。先淺注射點(diǎn)（深度0.1~0.3cm）、后深注射點(diǎn)（深度1~2cm），濃度1.25g/L，分別緩慢推注示蹤劑。采用ICG者通過熒光攝像頭顯影，術(shù)中觀察并識(shí)別前哨淋巴結(jié)。5.1.3 注意事項(xiàng) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)顯影，切除最先顯影的淋巴結(jié)。如果一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴結(jié)，則該側(cè)需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。推薦對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行病理超分期［10］。Ⅰ期、低級(jí)別、無肌層浸潤的子宮內(nèi)膜癌不需切除淋巴結(jié)，不推薦前哨淋巴結(jié)活檢［11］。5.2筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除（1）筋膜外全子宮切除術(shù)手術(shù)范圍包括子宮體、子宮頸、子宮頸筋膜，部分推開膀胱和直腸，少量環(huán)形切除陰道，無須暴露和外推輸尿管［16］，緊貼子宮切斷主骶韌帶。（2）處理雙側(cè)附件：打開盆腔側(cè)腹膜，游離骨盆漏斗韌帶，顯露同側(cè)輸尿管，充分凝閉（或結(jié)扎）骨盆漏斗韌帶后切斷。順勢(shì)打開同側(cè)闊韌帶前后葉至宮旁。若保留卵巢切除輸卵管，需凝閉卵巢固有韌帶并切斷，沿輸卵管系膜切除輸卵管。（3）處理雙側(cè)圓韌帶：在距離宮角約2cm處凝切圓韌帶。（4）打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱。（5）處理子宮血管：將闊韌帶后葉分離處繼續(xù)下推，暴露子宮動(dòng)靜脈，在子宮峽部水平凝閉子宮血管。（6）處理主骶韌帶：暴露主骶韌帶，在起始部位切斷主骶韌帶。（7）環(huán)形切開陰道，切除陰道穹隆1cm，保持完整子宮頸筋膜，完整取出子宮。（8）連續(xù)或“8”字縫合陰道殘端。5.3 系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除5.3.1適應(yīng)證國內(nèi)研究顯示，ICG和納米碳聯(lián)合示蹤可達(dá)95%的總檢出率［17］，仍有部分患者不能成功示蹤。未成功顯影前哨淋巴結(jié)者或Ⅰ期高中危/高危和Ⅱ期患者，推薦行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。Ⅰ/Ⅱ期患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累，無需行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除，只切除腫大的淋巴結(jié)以達(dá)到減瘤和明確病理有無轉(zhuǎn)移，但仍需進(jìn)行達(dá)到腎血管水平的系統(tǒng)性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除［6-7］。5.3.2盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)沿盆側(cè)壁向上、向外打開側(cè)腹膜，暴露髂外動(dòng)靜脈，沿髂外動(dòng)靜脈的表面自上而下切除淋巴脂肪組織。上界達(dá)髂總動(dòng)脈上2~3cm，下界達(dá)旋髂深靜脈，內(nèi)側(cè)界達(dá)髂內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)緣，外界達(dá)腰大肌內(nèi)側(cè)緣，底界達(dá)閉孔神經(jīng)表面。淋巴結(jié)切除，強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化，可提高手術(shù)治療效果，縮短學(xué)習(xí)曲線［18］，注意各組淋巴結(jié)的整塊切除，避免強(qiáng)行牽拉和撕脫。切除過程中注意解剖關(guān)系，進(jìn)入正確的血管鞘間隙。辨認(rèn)輸尿管、血管尤其盆底靜脈叢和重要神經(jīng)（閉孔神經(jīng)、腰骶干乃至坐骨神經(jīng)），避免周圍組織損傷。閉合較粗淋巴管，避免過度損傷脂肪組織和周圍的淋巴管［19］。切除淋巴結(jié)時(shí)需遵循無瘤原則，裝袋取出。5.3.3 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 利用頭低臀高體位將小腸和大網(wǎng)膜向患者頭側(cè)推開并保持，暴露腹主動(dòng)脈主干。肥胖患者顯露不清時(shí)，可采用縫線牽拉懸吊后腹膜幫助暴露術(shù)野。以腸系膜下動(dòng)脈為標(biāo)記，縱行打開腹主動(dòng)脈表面的腹膜，向上至十二指腸橫緣下水平。沿腹主動(dòng)脈主干向兩側(cè)打開，暴露下腔靜脈、左腎靜脈下緣。為避免損傷輸尿管，應(yīng)游離顯露雙側(cè)輸尿管走行。依次切除該范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織，上界達(dá)腎靜脈下緣，下界達(dá)骶前區(qū)域，兩側(cè)達(dá)左右髂總血管。注意保護(hù)腹主動(dòng)脈表面的神經(jīng)束。5.4 關(guān)閉腹腔 檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血點(diǎn)，蒸餾水充分沖洗腹盆腔，留置盆腔引流管，解除氣腹，全層縫合包括腹膜的各穿刺器孔腹壁。推薦意見：Ⅰ/Ⅱ期中低危子宮內(nèi)膜癌選擇前哨淋巴結(jié)活檢替代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，切除最先顯影的淋巴結(jié)；若一側(cè)或雙側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴結(jié)，則行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅰ期高中危/高危組和Ⅱ期患者應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)受累者，只需切除腫大的盆腔淋巴結(jié)，但仍需行達(dá)到腎血管水平的系統(tǒng)性主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。6、主要并發(fā)癥和處理6.1 膀胱輸尿管損傷 輸尿管損傷的部位多見于輸尿管骨盆入口段和子宮動(dòng)脈、宮骶韌帶和輸尿管膀胱入口附近。預(yù)防輸尿管損傷首先應(yīng)熟悉輸尿管解剖，對(duì)于術(shù)中靠近輸尿管的出血應(yīng)避免盲目鉗夾和電凝，防止輸尿管的熱損傷。不過度游離輸尿管以免損傷營養(yǎng)血管，必要時(shí)術(shù)前放置輸尿管支架作為指示，術(shù)中保持導(dǎo)尿管通暢。子宮切除手術(shù)分離膀胱腹膜反折時(shí)，應(yīng)緊貼子宮頸以銳性分離為主，走行在準(zhǔn)確的間隙。發(fā)現(xiàn)膀胱和輸尿管損傷時(shí)，術(shù)中及時(shí)修復(fù)。6.2胃腸道損傷常于第一穿刺器穿刺或分解盆腔粘連時(shí)發(fā)生。既往盆腹部手術(shù)史、盆腹腔粘連、胃腸脹氣等均為腸道損傷的高危因素。能量器械導(dǎo)致的電熱損傷也是原因之一，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)。為降低胃腸道損傷的發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并與患者充分溝通。對(duì)于有腹部手術(shù)史、嚴(yán)重盆腔粘連的患者，術(shù)前應(yīng)做好充分腸道準(zhǔn)備。推薦用氣腹針先形成氣腹，然后再使用穿刺器。在手術(shù)結(jié)束前對(duì)胃腸道進(jìn)行仔細(xì)全面的檢查。6.3血管損傷主要發(fā)生在穿刺氣腹形成及淋巴結(jié)切除的過程中。預(yù)防血管損傷比處理更重要，熟悉解剖、精細(xì)操作是預(yù)防損傷的關(guān)鍵。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除多圍繞大血管周圍，稍有不慎可能導(dǎo)致血管切割或撕裂損傷。應(yīng)打開血管鞘，保持血管鞘與血管之間的合理張力，仔細(xì)操作，避免暴力撕拉、誤凝、誤切。熟悉各種能量器械的特點(diǎn)并正確使用。6.4 閉孔神經(jīng)損傷 閉孔神經(jīng)損傷多是在盆腔淋巴結(jié)切除時(shí)操作失誤導(dǎo)致。應(yīng)在閉孔神經(jīng)可見的情況下切除閉孔神經(jīng)和血管周圍的淋巴脂肪組織。閉孔神經(jīng)損傷應(yīng)及時(shí)縫合修復(fù)。6.5 穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移 穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移（portsitemetastasis，PSM）可能與腫瘤的病理類型［20］、手術(shù)操作［21］或者標(biāo)本取出過程中套管處污染、氣腹的壓力造成腫瘤細(xì)胞播散，以及CO2本身對(duì)腫瘤細(xì)胞生長的影響［22-23］等因素有關(guān)。預(yù)防措施包括正確放置穿刺器，避免套管反復(fù)出入腹腔。手術(shù)開始時(shí)先凝閉雙側(cè)輸卵管防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。淋巴結(jié)裝袋取出。取出穿刺器前，先將腹腔內(nèi)氣體排出，防止“煙囪”效應(yīng)。有研究表明，加熱加濕的CO2氣腹可以降低PSM的發(fā)生率［24］。6.6淋巴漏淋巴漏是淋巴結(jié)切除后的主要并發(fā)癥之一［25］。應(yīng)整塊切除各組淋巴結(jié)，避免強(qiáng)行牽拉和撕脫。閉合較粗大淋巴管，避免過度損傷脂肪組織和周圍的淋巴管。疑似或確診淋巴漏的患者應(yīng)行低鹽、低脂、高蛋白飲食或禁食，必要時(shí)使用生長抑素。保守治療無效或長期大量淋巴漏的患者，可采取手術(shù)治療［26］。7、術(shù)后近遠(yuǎn)期管理（1）密切觀察患者生命體征。（2）觀察排氣、排便時(shí)間，及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀。（3）觀察引流液的性質(zhì)和引流量。（4）觀察尿量、尿色，膀胱功能恢復(fù)情況。（5）維持水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡。（6）根據(jù)病情需要，適當(dāng)給予抗生素治療。7）根據(jù)子宮內(nèi)膜癌治療原則指導(dǎo)術(shù)后放射治療、化療、免疫治療等綜合治療［10］。8、子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的局限性腹腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中得以廣泛應(yīng)用，因其有一定優(yōu)勢(shì)，但要認(rèn)識(shí)到腹腔鏡僅是一種技術(shù)手段，在子宮內(nèi)膜癌治療中仍然存在一定局限性。因此，必須由經(jīng)過專業(yè)手術(shù)培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤醫(yī)生在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下實(shí)施，充分利用腹腔鏡優(yōu)勢(shì)，采取必要手段規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來福祉。8.1腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的弊端對(duì)腹腔鏡設(shè)備和器械高度依賴是子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的制約因素。2D手術(shù)視野限制了術(shù)者對(duì)深度的感覺；3D腹腔鏡則需要特殊設(shè)備，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，要求術(shù)者有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。某些肥胖、合并心肺功能異?；颊撸L時(shí)間頭低臀高位會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在行高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除等某些狹窄區(qū)域手術(shù)時(shí)操作困難。對(duì)于子宮體積大于妊娠3個(gè)月、盆腹腔粘連較重的病例，腹腔鏡操作空間狹小，應(yīng)慎重選擇。PSM以及CO2氣腹導(dǎo)致的高碳酸中毒、皮下氣腫、縱隔氣腫等是腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥。8.2子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)尚存爭(zhēng)議早期子宮內(nèi)膜癌首選腹腔鏡手術(shù)。高危病理類型子宮內(nèi)膜癌患者比例低、惡性程度高，腹腔鏡手術(shù)似乎也是安全的，但基于高危病理類型腫瘤有較強(qiáng)侵襲性，術(shù)中無瘤原則至關(guān)重要，還需更多前瞻性研究來證實(shí)。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者，腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率明顯高于開腹手術(shù)（37.5%vs.5.3%），無病生存期短于開腹手術(shù)［27］。有觀點(diǎn)認(rèn)為，臨床Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌累及主骶韌帶，或子宮頸病灶直徑超過2cm者，可能不適合腹腔鏡治療［9］。8.3舉宮器、氣腹與預(yù)后關(guān)于舉宮器的使用可能引發(fā)子宮內(nèi)膜癌瘤細(xì)胞播散的顧慮也有報(bào)道［28］。推測(cè)在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)時(shí)，舉宮時(shí)需不斷調(diào)整子宮方向，舉宮器或舉宮杯不斷與腫瘤接觸摩擦，擠壓腫瘤，部分會(huì)造成腫瘤破碎，導(dǎo)致破碎腫瘤在切開陰道時(shí)外溢，增加腫瘤播散的機(jī)會(huì)。目前有回顧性研究表明，子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中舉宮器的使用與腫瘤結(jié)局差有關(guān)［29］。也有學(xué)者研究了舉宮器的使用與淋巴脈管間隙浸潤之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者之間無相關(guān)性［30］。CO2氣腹因腹腔膨脹的機(jī)械壓力及化學(xué)損傷，可能引起腹盆腔創(chuàng)面種植［31］。舉宮器和氣腹是否增高子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率尚未明確，但需始終強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持無瘤原則。8.4分子分型或可指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)子宮內(nèi)膜癌的診治已經(jīng)進(jìn)入分子時(shí)代［32］。研究發(fā)現(xiàn)，在具有POLE超突變、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、同源重組修復(fù)途徑突變或MUC16突變的患者，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)生存率相似，而TP53突變患者的腹腔鏡手術(shù)生存率低［33-34］。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，存在高突變負(fù)荷特征的子宮內(nèi)膜癌患者，其體內(nèi)抗腫瘤免疫應(yīng)答強(qiáng)；TP53突變者中，腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著提高［35］。分子分型的研究進(jìn)展或可為保留生育功能患者的選擇帶來新的依據(jù)，以及指導(dǎo)個(gè)體化的治療方案［36］。不同分子分型的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可能不同，依據(jù)術(shù)前診刮病理進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分子分型目前國內(nèi)外尚未普及，對(duì)淋巴結(jié)切除方案的指導(dǎo)意義尚未明確［37］。分子分型如何指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療，尚需進(jìn)一步的探索。9、結(jié)語早期子宮內(nèi)膜患者腹腔鏡手術(shù)是安全、可靠的手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)是早期低危子宮內(nèi)膜癌患者的首選術(shù)式。術(shù)中的無瘤原則至關(guān)重要，腹腔鏡手術(shù)是否真正安全，還需更多的數(shù)據(jù)來證實(shí)［38-39］。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范確定手術(shù)范圍，強(qiáng)化無瘤觀念，切實(shí)做好無瘤技術(shù)。對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)入制度，并對(duì)手術(shù)實(shí)施過程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)施全程規(guī)范管理，才能達(dá)到腹腔鏡技術(shù)與腫瘤治療的完美結(jié)合。本指南旨在為腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療提出指導(dǎo)性建議，但并非惟一的實(shí)踐指南，不排除其他共識(shí)、意見與建議的合理性。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。1］ChildersJM，SurwitEA.CombinedlaparoscopicandvaginalsurgeryforthemanagementoftwocasesofstageIendometrialcancer［J］.GynecolOncol，1992，45（1）：46-51.2］TozziR，MalurS，KoehlerC，etal.Laparoscopyversuslaparotomyinendometrialcancer:firstanalysisofsurvivalofarandomizedprospectivestudyJ］.JMinimInvasiveGynecol，2005，12（2）：130-136.3］ZulloF，PalombaS，F(xiàn)alboA，etal.Laparoscopicsurgeryvslaparotomyforearlystageendometrialcancer:long?termdataofarandomizedcontrolledtrialJ］.AmJObstetGynecol，2009，200（3）：296.e1-e9.4］MalzoniM，TinelliR，CosentinoF，etal.Totallaparoscopichysterectomyversusabdominalhysterectomywithlymphadenectomyforearly?stageendometrialcancer:aprospectiverandomizedstudy［J］.GynecolOncol，2009，112（1）：126-133.5］LuQ，LiuH，LiuC，etal.Comparisonoflaparoscopyandlaparotomyformanagementofendometrialcarcinoma:aprospectiverandomizedstudywith11-yearexperience［J］.JCancerResClinOncol，2013，139（11）：1853-1859.6］WalkerJL，PiedmonteMR，SpirtosNM，etal.Laparoscopycomparedwithlaparotomyforcomprehensivesurgicalstagingofuterinecancer:GynecologicOncologyGroupStudyLAP2［J］.JClinOncol，2009，27（32）：5331-5336.7］WalkerJL，PiedmonteMR，SpirtosNM，etal.Recurrenceandsurvivalafterrandomassignmenttolaparoscopyversuslaparotomyforcomprehensivesurgicalstagingofuterinecancer:GynecologicOncologyGroupLAP2Study［J］.JClinOncol，2012，30（7）：695-700.8］JandaM，GebskiV，DaviesLC，etal.EffectofTotalLaparoscopicHysterectomyvsTotalAbdominalHysterectomyonDisease-FreeSurvivalAmongWomenWithStageIEndometrialCancer:ARandomizedClinicalTrial［J］.JAMA，2017，317（12）：1224-1233.9］范江濤，孫丹，張師前.機(jī)器人手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌中國專家共識(shí)（2021版）J］.機(jī)器人外科學(xué)雜志（中英文），2022，3（5）：414-422.10］中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(hu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