尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢

尿毒癥繼發(fā)性甲旁亢第1頁(yè)/共127頁(yè)尿毒癥繼發(fā)性

重度甲旁亢的診療第2頁(yè)/共127頁(yè)尿毒癥繼發(fā)性重度甲旁亢一、定義二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查五、治療第3頁(yè)/共127頁(yè)尿毒癥繼發(fā)性重度甲旁亢定義

尿毒癥患者腎小球率過(guò)濾降低，體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素，特別是低血鈣、低血鎂和高血磷，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素，代償性維持血鈣、磷正常。隨病程進(jìn)展，PTH促使破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞增生活躍，形成新的網(wǎng)織骨，高濃度的血磷又與鈣結(jié)合沉積于這些新骨上，這些過(guò)度鈣化的新骨堆積在干骺端、軟骨下及椎體，形成骨分層狀硬化和四肢骨骨質(zhì)疏松。

若iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍，稱(chēng)為重度甲旁亢。第4頁(yè)/共127頁(yè)流行病學(xué)第5頁(yè)/共127頁(yè)發(fā)病機(jī)制

第6頁(yè)/共127頁(yè)(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對(duì)PTH反應(yīng)下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等第7頁(yè)/共127頁(yè)血鈣及鈣受體慢性腎衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃腸道鈣吸收↓第8頁(yè)/共127頁(yè)Ca2+細(xì)胞膜鈣通道

細(xì)胞外鈣敏感受體(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌第9頁(yè)/共127頁(yè)

CaR:G蛋白偶聯(lián)細(xì)胞表面受體超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑胞內(nèi)鈣動(dòng)員↑胞外鈣內(nèi)流↑第10頁(yè)/共127頁(yè)CaR主要作用1.介導(dǎo)細(xì)胞外鈣對(duì)PTH分泌的調(diào)節(jié)2.參與機(jī)體“鈣調(diào)定點(diǎn)”的設(shè)置，調(diào)節(jié)PTH合成及組織增生3.影響腎臟鈣的排泄調(diào)節(jié)腎臟活性維生素D的合成介導(dǎo)氨基糖苷類(lèi)抗生素的腎臟毒性作用介導(dǎo)高鎂血癥的病理作用等第11頁(yè)/共127頁(yè)低鈣血癥引起血PTH↑血Ca2+↓

（數(shù)分鐘內(nèi)）（數(shù)小時(shí)或數(shù)天后）1.PTH釋放↑2.PTH降解↓3.降解片斷再利用↑PTHmRNA表達(dá)

↑1.PTH基因上游2315kb處負(fù)性鈣反應(yīng)元件介導(dǎo)2.轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機(jī)制PTHmRNA降解↓（數(shù)周或數(shù)月后）DNA復(fù)制↑細(xì)胞分裂↑組織增生↑PTH合成增多，釋放增加CaR細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓第12頁(yè)/共127頁(yè)新近研究發(fā)現(xiàn)

1.尿毒癥甲狀旁腺CaR基因和蛋白質(zhì)合成↓，在結(jié)節(jié)性增生部位比彌漫性增生部位更明顯。

2.甲狀旁腺中增殖細(xì)胞核抗原的表達(dá)與CaR存在明顯負(fù)相關(guān)，提示CaR的下調(diào)可能參與了甲狀旁腺細(xì)胞的增生，并導(dǎo)致細(xì)胞外鈣變化對(duì)PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下調(diào)的重要原因，高磷飲食的尿毒癥大鼠甲狀旁腺CaR基因和蛋白表達(dá)顯著減少，而低磷飲食可使其完全糾正。

第13頁(yè)/共127頁(yè)磷潴留

“矯枉失衡Tradeoff”

學(xué)說(shuō)1.胃腸道吸收的磷(約1120mg/d)90%經(jīng)腎臟排泄(約910mg/d)。2.腎臟病變時(shí)極易造成磷潴留，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到30ml/min時(shí)，從腎排出的磷就會(huì)在體內(nèi)蓄積引起高磷血癥，刺激PTH合成及釋放。3.磷潴留主要通過(guò)降低血鈣、抑制腎臟活性維生素D合成、引起骨骼抵抗等途徑間接發(fā)揮作用。第14頁(yè)/共127頁(yè)新近研究

血磷升高可直接刺激PTH合成，并參與甲狀旁腺組織的增生，而低血磷具有相反作用。

磷還可以不依賴(lài)血鈣和1,25(OH)2D3

的作用，直接刺激PTH的分泌，其機(jī)制可能與c-fos、c-jun和PRAD-1（甲狀旁腺腺瘤1）等原癌基因表達(dá)有關(guān)。第15頁(yè)/共127頁(yè)甲狀旁腺細(xì)胞感受細(xì)胞外磷的機(jī)制1.鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體PiT-12.甲狀旁腺上磷受體（或磷敏感分子）第16頁(yè)/共127頁(yè)甲狀旁腺細(xì)胞有絲分裂細(xì)胞周期蛋白細(xì)胞周期素依賴(lài)性激酶cdk促進(jìn)cdk抑制物如cdk抑制因子p21抑制促有絲分裂因素抗有絲分裂因素高血磷TGFα↑限磷DussoAS等，2001第17頁(yè)/共127頁(yè)1.高磷培養(yǎng)液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍于低磷培養(yǎng)液

(12mmol/L)。（AlmadenY等，1996）

2.大鼠，低磷飲食，PTHmRNA結(jié)合力↓，PTHmRNA降解↑大鼠，低鈣飲食，PTHmRNA結(jié)合力↑,PTHmRNA穩(wěn)定性↑

（MoallemE等，1998）

3.尿毒癥大鼠，高磷飲食，數(shù)天內(nèi)，甲狀旁腺重量、蛋白、

DNA含量↑

低磷飲食能直接抑制有絲分裂原，從而影響細(xì)胞增生。（SlatopolskyE等，1999）第18頁(yè)/共127頁(yè)4.尿毒癥動(dòng)物低磷飲食兩天，甲狀旁腺細(xì)胞細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白p21及其RNA水平↑，表明低磷飲食可通過(guò)p21抑制甲狀旁腺細(xì)胞增生。（DussoA等，1998）第19頁(yè)/共127頁(yè)磷與鈣調(diào)控閾值磷使鈣調(diào)控閾值上移，血磷越高，PTH的基礎(chǔ)分泌量和最大分泌量也就越高。（LlachF等，1999）3.54.04.55.05.5第20頁(yè)/共127頁(yè)高磷血癥骨骼對(duì)PTH抵抗低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng)↑甲旁腺對(duì)VD3抵抗PTH分泌↑磷潴留引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制第21頁(yè)/共127頁(yè)VitD3及維生素D受體VDR腎組織破壞近曲小管上皮細(xì)胞線(xiàn)粒體內(nèi)的1-α羥化作用↓1，25(OH)2D3

生成↓，鈣調(diào)控閾值↑第22頁(yè)/共127頁(yè)

位于甲狀旁腺細(xì)胞中的胞漿和胞核上類(lèi)固醇/甲狀腺超家族核受體視黃酸X受體RetinoidXreceptor1,25(OH)2D3受體VDR1,25(OH)2D3VDR+VDR-RXR異二聚體RNA聚合酶Ⅱ介導(dǎo)PTH轉(zhuǎn)錄↓PTHmRNA↓甲狀旁腺細(xì)胞的增生↓（SlatopolskyE等，1999）維生素D反應(yīng)元件VDRE第23頁(yè)/共127頁(yè)活性VitD原癌基因c-myc表達(dá)周期蛋白激酶抑制劑p21抑制激活甲狀旁腺細(xì)胞增生抑制第24頁(yè)/共127頁(yè)1,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓甲旁腺VitD受體↓抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用↓鈣受體表達(dá)↓調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn)↓間接作用腸吸收鈣↓骨骼對(duì)PTH作用抵抗甲狀旁腺功能異常低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制第25頁(yè)/共127頁(yè)慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高第26頁(yè)/共127頁(yè)

臨床表現(xiàn)第27頁(yè)/共127頁(yè)皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病。

關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎，影響上肢抬舉。第28頁(yè)/共127頁(yè)骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見(jiàn)，多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。第29頁(yè)/共127頁(yè)轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)束鈣化可導(dǎo)致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。第30頁(yè)/共127頁(yè)英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine第31頁(yè)/共127頁(yè)英式橄欖球球衫樣脊柱Rugger－Jerseyspine第32頁(yè)/共127頁(yè)BrownTumor第33頁(yè)/共127頁(yè)BrownTumor第34頁(yè)/共127頁(yè)多發(fā)BrownTumors第35頁(yè)/共127頁(yè)治療前VitD治療后BrownTumor

第36頁(yè)/共127頁(yè)第37頁(yè)/共127頁(yè)假性骨折第38頁(yè)/共127頁(yè)假性骨折第39頁(yè)/共127頁(yè)治療前活性維生素D治療后假性骨折第40頁(yè)/共127頁(yè)脛骨遠(yuǎn)端畸形第41頁(yè)/共127頁(yè)股骨頸病理性骨折第42頁(yè)/共127頁(yè)骨膜下吸收第43頁(yè)/共127頁(yè)第44頁(yè)/共127頁(yè)第45頁(yè)/共127頁(yè)第46頁(yè)/共127頁(yè)慢性腎衰骨骼外鈣化——關(guān)節(jié)周?chē)}化第47頁(yè)/共127頁(yè)肺鈣化第48頁(yè)/共127頁(yè)嚴(yán)重血管鈣化、缺血性壞死第49頁(yè)/共127頁(yè)動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)第50頁(yè)/共127頁(yè)動(dòng)脈鈣化第51頁(yè)/共127頁(yè)動(dòng)脈鈣化局部組織缺血壞死（calciplylaxis)皮膚活檢示：血管鈣化，血栓形成第52頁(yè)/共127頁(yè)Technetium-99m骨掃描

肺顯影頭顱骨顯影第53頁(yè)/共127頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查1.鈣、磷、鎂水平：重度甲旁亢呈高鈣、高磷，血鎂通常升高。2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍。3.血1,25(OH)2D3

、1－α（OH）D3

：濃度下降。第54頁(yè)/共127頁(yè)3.骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物（1）骨鈣素（BGP）：由骨細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種具生物活性的非膠原蛋白，是骨形成的一個(gè)靈敏的生化指標(biāo)，在甲旁亢時(shí)血BGP升高。

（2）Ⅰ型前膠原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前膠原肽鏈形成Ⅰ型膠原分子過(guò)程中，在前膠原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量為100000D，不通過(guò)腎小球基底膜，由肝臟代謝清除，可反映骨形成情況。

血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血漿1,25(OH)2D3水平降低第55頁(yè)/共127頁(yè)4.骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：（1）骨特異性堿性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH對(duì)骨的作用及成骨細(xì)胞活性，和I型前膠原C端肽升高。（2）Ⅰ型膠原羧基調(diào)聚肽（ICTP）：Ⅰ型膠原分解代謝產(chǎn)物，可反映骨吸收情況。（3）吡啶酚（PYD）和脫氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型膠原的交聯(lián)物，在骨吸收、膠原降解時(shí)釋放到血中，不經(jīng)代謝，經(jīng)尿排出，在尿中含量不受飲食影響，能較好反映骨吸收，但腎衰竭患者尿PYD、DPD變化及其與骨組織形態(tài)學(xué)的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

第56頁(yè)/共127頁(yè)B型超聲1.腺體增大，形態(tài)多樣，以卵圓形及不規(guī)則型多見(jiàn)。

2.下甲狀旁腺增生常多于上甲狀旁腺，左、右側(cè)增生的數(shù)量無(wú)明顯差異。

3.增生的甲狀旁腺與周?chē)M織界限清晰。

4.腺體內(nèi)部回聲低，部分可有液化，液化區(qū)PTH水平明顯高于正常。

5.可見(jiàn)鈣化灶，在10mm以上者可有環(huán)形鈣化灶。

第57頁(yè)/共127頁(yè)1.腺體周?chē)醒馨@，與甲狀腺及周?chē)M織形成顯界限。2.腺體內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流，較大腺體內(nèi)可呈網(wǎng)狀分布，輕度增大的腺體內(nèi)僅見(jiàn)點(diǎn)狀血流。彩色多普勒

在腺體內(nèi)能引出典型的單峰低阻動(dòng)脈血流頻譜和平穩(wěn)的靜脈血流頻譜。脈沖多普勒第58頁(yè)/共127頁(yè)

彩色多普勒增生的甲狀旁腺內(nèi)呈低回聲顯示其內(nèi)有豐富的動(dòng)靜脈血流第59頁(yè)/共127頁(yè)

典型的單峰狀低速低阻動(dòng)脈頻譜第60頁(yè)/共127頁(yè)超聲檢查鑒別一、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別

另：1.穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或穿刺液做生化檢查：鑒別異位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌，因后2者多為單發(fā),且內(nèi)多有豐富血流信號(hào)。

2.99mTc-MIBI和99mTc-4核素檢查：敏感性及特異性均明顯優(yōu)于超聲及磁共振成像，有助于鑒別診斷。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)性甲旁亢甲狀腺形態(tài)不對(duì)稱(chēng)增大結(jié)節(jié)間組織回聲不均不影響正常甲狀腺形態(tài)與回聲結(jié)節(jié)形態(tài)多個(gè)、邊界不清、大小不等、高強(qiáng)度回聲單個(gè)、邊界清楚均勻、低回聲血流血流少血流豐富第61頁(yè)/共127頁(yè)二、與頸部淋巴結(jié)的鑒別

頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性甲旁亢運(yùn)動(dòng)形態(tài)血管隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)不隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)卵圓形、不規(guī)則型為主長(zhǎng)短徑差異不大扁圓形、扁條形為主長(zhǎng)徑﹥短徑外有血管環(huán)繞分支進(jìn)入腺體外無(wú)血管環(huán)繞淋巴門(mén)處見(jiàn)血管進(jìn)入血流血流豐富網(wǎng)狀、彩球狀、排列無(wú)序血流較少以淋巴門(mén)為中心呈放射狀另：注意與食管、血管及頸長(zhǎng)肌等鑒別。

第62頁(yè)/共127頁(yè)X線(xiàn)檢查1.骨皮質(zhì)變薄2.全身骨骼普遍脫鈣3.骨硬化4.假性囊性病變

有研究發(fā)現(xiàn)，手指骨的骨膜下骨吸收與iPTH水平正相關(guān)，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X線(xiàn)表現(xiàn)。另有作者用DEXA（雙能X線(xiàn)吸收術(shù)）技術(shù)發(fā)現(xiàn)，頭顱骨局部骨密度與iPTH水平存在負(fù)相關(guān)。第63頁(yè)/共127頁(yè)核醫(yī)學(xué)檢查1.1989年，Coakley等首次報(bào)道將MIBI用于甲狀旁腺顯像

2.99mTc-MIBI雙時(shí)相技術(shù)：利用在甲狀腺組織和亢進(jìn)的甲狀旁腺組織中的代謝速率不同，即在甲狀腺中清除較快，而在功能亢進(jìn)的甲狀旁腺中清除較慢，并用延遲相與早期相比較，可以診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織。

3.文獻(xiàn)報(bào)道99mTc-MIBI診斷甲旁腺腺瘤的敏感性和特異性均>90%,甚至達(dá)到100%。（SoffermanRA等，1996）一、99mTc-甲氧基異丁基異晴(MIBI)99mTc-MIBI

第64頁(yè)/共127頁(yè)15分鐘甲狀腺顯影清晰，右葉下極見(jiàn)圓形放射性濃聚灶，與周?chē)＜谞钕俜派湫员戎禐?.34

。120分鐘延遲相甲狀腺影像顯著淡退，右葉下極濃聚灶更為清晰，與甲狀腺比值上升為1.58。第65頁(yè)/共127頁(yè)

具有重要定位診斷價(jià)值，在嚴(yán)重的晚期甲旁亢呈現(xiàn)腺體增生明顯時(shí)，掃描時(shí)可見(jiàn)同位素腺體內(nèi)濃聚。二、ECT同位素掃描甲狀旁腺第66頁(yè)/共127頁(yè)骨活檢及鑒別診斷纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。骨軟化：類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。鋁相關(guān)性骨病：鋁染色超過(guò)骨小梁表面積15%，骨形成率<220μm2/mm2.d非動(dòng)力性骨?。侯?lèi)骨質(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低。第67頁(yè)/共127頁(yè)正常骨切片第68頁(yè)/共127頁(yè)正常骨偏振光切片：只有層狀膠原第69頁(yè)/共127頁(yè)正常骨四環(huán)素標(biāo)記(未染色熒光顯微鏡檢)第70頁(yè)/共127頁(yè)輕度甲旁亢未礦化類(lèi)骨質(zhì)長(zhǎng)度增加，類(lèi)骨質(zhì)縫寬及礦化骨量正常第71頁(yè)/共127頁(yè)纖維性骨炎類(lèi)骨質(zhì)是網(wǎng)狀和板層膠原混合物存在大量成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和纖維化第72頁(yè)/共127頁(yè)纖維性骨炎偏振光切片：網(wǎng)狀和層狀膠原第73頁(yè)/共127頁(yè)嚴(yán)重纖維性骨炎四環(huán)素雙標(biāo)記：標(biāo)記之間的距離和雙標(biāo)記總長(zhǎng)度增加證明高骨形成率(未染色熒光顯微鏡檢)第74頁(yè)/共127頁(yè)骨硬化礦化骨量增加第75頁(yè)/共127頁(yè)骨軟化骨膜下吸收，充以未礦化的類(lèi)骨質(zhì)第76頁(yè)/共127頁(yè)骨軟化未礦化類(lèi)骨質(zhì)寬度和總量增加第77頁(yè)/共127頁(yè)骨軟化偏振光切片：膠原定向?qū)訝钆帕械?8頁(yè)/共127頁(yè)骨軟化四環(huán)素單標(biāo)記：缺乏雙標(biāo)記表明骨形成異常低(未染色熒光顯微鏡檢)第79頁(yè)/共127頁(yè)發(fā)育不良性骨病未礦化類(lèi)骨質(zhì)量顯著降低，成骨細(xì)胞扁平第80頁(yè)/共127頁(yè)發(fā)育不良性骨病四環(huán)素雙標(biāo)記：四環(huán)素?cái)z取總量降低，數(shù)量也降低，雙標(biāo)記比率短，表明骨形成降低。第81頁(yè)/共127頁(yè)鋁中毒性骨病礦化物表面鋁染色陽(yáng)性第82頁(yè)/共127頁(yè)混合性骨病

未礦化類(lèi)骨質(zhì)寬度和總量增加，成骨細(xì)胞數(shù)也增加骨髓腔內(nèi)存在纖維化第83頁(yè)/共127頁(yè)診斷

第84頁(yè)/共127頁(yè)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查及骨活檢等不難確診。

除外其他原因如維生素D中毒、骨腫瘤、特發(fā)性血鈣增多癥、結(jié)節(jié)病、家族性良性高血鈣、甲亢、維生素A過(guò)多癥等，以及低血磷抗D佝僂病及腎小管酸中毒等疾病。第85頁(yè)/共127頁(yè)治療第86頁(yè)/共127頁(yè)一、內(nèi)科治療

第87頁(yè)/共127頁(yè)1、控制高血磷（1）限制磷的攝入

a.限制蛋白質(zhì)攝入，0.6g/(kg·d)b.透析患者，蛋白質(zhì)攝入1～1.5g/(kg·d)c.飲食磷攝入控制在600～1200mg/dd.限制含鎂飲食第88頁(yè)/共127頁(yè)（2）磷結(jié)合劑

a．鋁磷結(jié)合劑：存在招致血鋁升高危險(xiǎn)，骨、中樞神經(jīng)毒性現(xiàn)不主張使用。

b.鈣磷結(jié)合劑碳酸鈣：含鈣元素40％，可降血磷、升血鈣，抑制PTH分泌，不增加鈣磷乘積，糾正酸中毒，劑量3-10g/d，注意高鈣血癥。醋酸鈣：含鈣元素25％?？焖偃芙?，有效結(jié)合磷，有研究證明醋酸鈣效率高且鈣吸收少。酮酸鈣：控制血磷在45～55mg/l。第89頁(yè)/共127頁(yè)鈣磷結(jié)合劑胃腸道結(jié)合磷磷吸收↓血鈣↑鈣磷骨沉積鈣磷軟組織沉積PTH↓骨釋放磷↓血磷↓第90頁(yè)/共127頁(yè)磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17第91頁(yè)/共127頁(yè)c．新型磷結(jié)合劑

Ⅰ.聚丙烯胺-鹽酸鹽renagel：不含鈣、鋁，輕中度降磷，具有降脂作用，不易引起高鈣血癥

Ⅱ.鑭磷結(jié)合劑：組織吸收少，毒性小

Ⅲ.鐵磷結(jié)合劑：補(bǔ)充鐵劑同時(shí)結(jié)合磷，如葡萄聚糖鐵、麥芽糖鐵、右旋糖苷鐵、枸櫞酸銨鐵、氯化鐵等

第92頁(yè)/共127頁(yè)（3）磷轉(zhuǎn)運(yùn)體阻斷劑煙酰胺及其類(lèi)似物鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體Ⅱb表達(dá)影響糞便排磷增加膦甲酸鈉磷同向轉(zhuǎn)運(yùn)體Ⅲ第93頁(yè)/共127頁(yè)（4）加強(qiáng)磷清除a.通過(guò)彌散、對(duì)流、兩室模型進(jìn)行b.透析始1-2小時(shí)清除效果好，以后漸差故認(rèn)為日間短時(shí)透析能改善高血磷c.清除量取決于血磷濃度、透析膜面積、超濾率和血透頻次d.腹透不比血透清除磷更具優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)血透4小時(shí)，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大約除磷500-600mg。第94頁(yè)/共127頁(yè)2.維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑a.防止低鈣b.預(yù)防高鈣和異位鈣化補(bǔ)鈣1～1.5g降磷活性維生素D監(jiān)測(cè)血鈣服用鈣磷結(jié)合劑活性維生素D及其他鈣劑目的：維持輕度正鈣平衡嚴(yán)重軟組織鈣化透析液鈣1.5mEq/L(LlachF等，1996)低鈣透析1.0-1.5mEq/L（FernandezE等，1994）第95頁(yè)/共127頁(yè)鈣受體激動(dòng)劑calcimimetics1.苯烷基胺類(lèi)化合物2.模仿、增強(qiáng)細(xì)胞外Ca2+作用3.以NPSR-467和NPSR-568為代表，后者的效力是前者的2倍；美國(guó)安進(jìn)AMG-073第96頁(yè)/共127頁(yè)降鈣素分泌↑甲狀旁腺組織增生↓鈣受體激動(dòng)劑治療腎性骨病血PTH↓鈣濃度↓減少成骨活性↓破骨細(xì)胞活性↓破骨細(xì)胞活性↓骨骼重吸收↓第97頁(yè)/共127頁(yè)3.活性維生素D3及其衍生物活性維生素D3腸道吸收Ca↑血鈣↑PTH↓甲狀旁腺前PTH原基因轉(zhuǎn)錄↓前PTH原mRNA↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度甲狀旁腺細(xì)胞增生↓第98頁(yè)/共127頁(yè)使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢

PTH>600pg/dl正常值5倍以上口服沖擊或靜脈注射極重度甲旁亢

PTH>1200pg/dl正常值10倍以上藥物治療往往無(wú)效第99頁(yè)/共127頁(yè)重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服沖擊療法：PTH>600pg/dl2-4μg/次

腹透2次/周血透2~3次/周PTH>1200pg/dl4-6μg/次2.靜脈注射療法：適用于血透患者PTH>600pg/dl2-4μg/次

PTH>1200pg/dl4-6μg/次血透時(shí)第100頁(yè)/共127頁(yè)靜脈注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高鈣血癥或有高鈣血癥癥狀，血鈣﹥3.0mmol/l2.血磷﹥2.3mmol/l3.鈣磷乘積﹥70上述情況經(jīng)治療糾正后可以靜脈使用。第101頁(yè)/共127頁(yè)1,25(OH)2D3治療的副作用及治療失敗1.高磷血癥降磷治療2.高鈣血癥低鈣透析口服1,25(OH)2D3高磷和高鈣發(fā)生率分為70%和75%。靜脈用藥發(fā)生率相對(duì)較低。第102頁(yè)/共127頁(yè)新型VitD3衍生物特點(diǎn)：

1.顯著降低PTH合成及釋放，無(wú)高血鈣

2.保留活性維生素D參與VDR結(jié)合的A環(huán)

3.修改D環(huán)和側(cè)鏈第103頁(yè)/共127頁(yè)新型VitD衍生物改變VitD結(jié)合蛋白DBP的親和力與其他載體如脂蛋白結(jié)合改變細(xì)胞攝取活性代謝產(chǎn)物細(xì)胞內(nèi)聚集獨(dú)特的膜結(jié)合受體mVDR激活非基因途徑不同的降解滅活速度改變VDR-RXR性狀第104頁(yè)/共127頁(yè)幾種新型VitD衍生物1.1-α羥維生素D2：Hectoral，肝內(nèi)代謝，不引起血鈣升高，使用時(shí)不需調(diào)整鈣磷結(jié)合劑劑量。（GoodmanWG等，2001）2.22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暫刺激腸道對(duì)鈣吸收，很少產(chǎn)生高鈣血癥，主要聚積在甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)抑制甲狀旁腺細(xì)胞的生長(zhǎng)減少PTH分泌。（SchroederNJ等，2000）3.19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒癥甲狀旁腺生長(zhǎng)和分泌，上調(diào)腸道VDR表達(dá)作用弱，不易引起高血鈣、高血磷。（TakahasihF等，1997；MartinKJ等，1998）4.2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。5.24,25（OH）2D3：可不依賴(lài)血鈣水平而直接抑制PTH對(duì)骨的作用。第105頁(yè)/共127頁(yè)化學(xué)性甲狀旁腺切除第106頁(yè)/共127頁(yè)選擇性經(jīng)皮乙醇注射注射適應(yīng)征1.血清鈣濃度正常，但血清PTH>400pg/ml2.血清學(xué)指標(biāo)、影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3.超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4.對(duì)藥物治療抵抗5.病人接受6.排除鋁中毒性骨病FukagawaM等，1999第107頁(yè)/共127頁(yè)1.增生甲狀旁腺腺體數(shù)量>3個(gè)

iPTH>2000pg/dl，療效差2.部分難治性繼發(fā)性甲旁亢外科手術(shù)療效優(yōu)于乙醇注射3.有些患者需配合活性維生素D3沖擊4.定期檢查iPTH及生化指標(biāo)，合理調(diào)整藥物以鞏固療效需要注意第108頁(yè)/共127頁(yè)甲狀旁腺手術(shù)切除第109頁(yè)/共127頁(yè)手術(shù)方案1.甲狀旁腺次全切除：4枚甲狀旁腺切除3枚，術(shù)后易復(fù)發(fā)（>30%）2.甲狀旁腺全切：易出現(xiàn)術(shù)后甲狀旁腺功能減退3.甲狀旁腺全切+前臂種植：經(jīng)富永芳博證實(shí)，復(fù)發(fā)率<5%，療效獲國(guó)際公認(rèn)第110頁(yè)/共127頁(yè)甲狀旁腺手術(shù)切除適應(yīng)征有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者1.持續(xù)高鈣血癥，血鈣>11.5mg/dl2.嚴(yán)重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP3.Ca×P

>70，伴異位鈣化證據(jù)4.難治性瘙癢5.