非脫垂陰式子宮切除術(shù)

非脫垂陰式子宮切除術(shù)2023/4/11第一頁，共十二頁，2022年，8月28日

【關(guān)鍵詞】

非脫垂子宮陰式切除術(shù)2023/4/12第二頁，共十二頁，2022年，8月28日【摘要】目的探討非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的方法和經(jīng)驗。方法

對168例子宮小于14孕周無子宮脫垂的子宮良性病變患者,行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)。

結(jié)果

166例成功完成陰式全子宮切除術(shù),2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無膀胱、輸尿管、腸管損傷等并發(fā)癥，手術(shù)時間平均72(40~185)min,出血量平均126ml,術(shù)后病率18.5%，術(shù)后疼痛輕多數(shù)病人不需鎮(zhèn)痛,術(shù)后肛門排氣時間92%在48小時內(nèi),平均住院時間5.6天。隨診中發(fā)現(xiàn)3例殘端線頭外露予以剪除后愈合良好。結(jié)論陰式子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小、腸道干擾少、術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、術(shù)后病率低,具有廣闊的應(yīng)用前景。2023/4/13第三頁，共十二頁，2022年，8月28日隨著生活質(zhì)量的提高，微創(chuàng)技術(shù)備受關(guān)注，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)（TVH）與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)相比具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、發(fā)熱少、腹部無切口及疤痕、住院時間短等諸多優(yōu)點，易被患者接受，現(xiàn)就我院開展此手術(shù)168例分析如下：2023/4/14第四頁，共十二頁，2022年，8月28日1臨床資料1．1一般情況

我院2002年1月至2005年6月共行非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)（TVH）168例，全組子宮均小于14孕周大小，活動性好，無附件病變?；颊吣挲g36~62歲，平均48.7歲。168例中子宮肌瘤138例,功能失調(diào)性子宮出血20例,子宮腺肌癥10例,其中并卵巢囊腫2例。有手術(shù)史18例,其中輸卵管結(jié)扎術(shù)10例,剖宮產(chǎn)史2例,卵巢剝除術(shù)4例,子宮肌瘤剝除術(shù)2例。合并肥胖12例,糖尿病8例,高血壓3例,心臟病2例。切下子宮最重600g。其中15例同時行單附件或雙附件切除術(shù)。術(shù)前均詳細詢問病史、體格檢查、B超及陰道細胞學檢查，必要時行診刮術(shù)，排除惡性腫瘤、急慢性盆腔陰道炎癥、盆腔粘連及全身出血性疾病等，具有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥[1]。2023/4/15第五頁，共十二頁，2022年，8月28日1．2手術(shù)方法麻醉成功后取膀胱截石位，鉗夾宮頸往外牽拉，于準備切開宮頸陰道黏膜下注射含催產(chǎn)素的生理鹽水，在膀胱溝下0.2cm處環(huán)切陰道粘膜深達宮頸筋膜,鈍銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙；鉗夾切斷縫扎子宮骶主韌帶,于腹膜返折處剪開前后腹膜縫4號絲線作牽引,在子宮頸峽部水平鉗夾切斷子宮動靜脈后雙重縫扎，以鉤形鉗將固有韌帶、圓韌帶、輸卵管近端一并鉤住向外牽拉，鉗夾切斷后雙道縫扎留線。若子宮小于10孕周大小直接取出，若子宮大于10孕周大小則用粉碎法縮小體積后取出。若需同時行附件切除術(shù)，待子宮取出后用組織鉗鉗夾附件稍向外牽拉，以大彎鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶切斷縫扎。查盆腔無異常，將盆腔前后腹膜、陰道斷端前后壁四層一次連續(xù)縫合以關(guān)閉盆底，術(shù)畢陰道塞紗2塊，并留置導(dǎo)尿管。2023/4/16第六頁，共十二頁，2022年，8月28日2

結(jié)果由于術(shù)前慎重選擇病例，故168例中有166順利完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，無膀胱、輸尿管及腸管損傷等并發(fā)癥，手術(shù)時間40分鐘至185分鐘不等，平均72分鐘，術(shù)中出血多在100ml左右，最高達450ml，平均126ml，術(shù)后病率為18.5%,術(shù)后疼痛輕多數(shù)病人不需鎮(zhèn)痛,術(shù)后肛門排氣時間92%在48小時內(nèi),平均住院時間5.6天。隨診中發(fā)現(xiàn)3例殘端線頭外露予以剪除后愈合良好。2023/4/17第七頁，共十二頁，2022年，8月28日3

討論3．1非脫垂子宮陰式切除與剖腹子宮切除相比具有無與比擬的優(yōu)越性，通過我們對168例病例觀察體會：（1）患者手術(shù)時間短，由于進行水壓分離解剖層次清楚，術(shù)中出血少，子宮側(cè)斷端不需縫扎，少了開、關(guān)腹步驟；（2）陰式手術(shù)僅需腰骶部松馳，術(shù)中麻醉無須象經(jīng)腹手術(shù)那么深，減輕麻醉難度，減少麻醉藥品應(yīng)用，減輕病人經(jīng)濟負擔；（3）對肥胖病人因經(jīng)陰道容易進入手術(shù)區(qū)操作，較經(jīng)腹進行手術(shù)容易，對糖尿病、心臟病、高血壓等內(nèi)科并發(fā)癥病人，因損傷小，又不存在腹壁切口感染及切口疝問題，深受病人歡迎；（4）術(shù)后病率低僅18.3%,因腹膜只在盆腔最低處切開,其余部分完整無損,故腹膜炎發(fā)生率低，又無切口感染之虞；2023/4/18第八頁，共十二頁，2022年，8月28日(5)術(shù)后栓塞性疾病發(fā)生率也極低，因病人疼痛小，恢復(fù)快，術(shù)后早期囑其活動下肢，每日次數(shù)大于300次，故病人能盡早進行下肢及下床活動；（6）術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快，進食早，盆腔干擾小，胃腸恢復(fù)快，48小時內(nèi)肛門排氣率達92%，無腸麻痹及腸粘連發(fā)生；（7）術(shù)后不需用鎮(zhèn)痛泵，僅部分病人肛塞美斯康定60mg.2023/4/19第九頁，共十二頁，2022年，8月28日3．2對大子宮處理在手術(shù)剛開始階段，子宮體積較大，向外牽拉困難時不宜急于暴露，可先將宮頸旁結(jié)締組織剪斷縫扎后牽拉就變得容易，在縮小子宮體積前最好先結(jié)扎子宮動靜脈，以減少出血，在粉碎肌瘤時最好在肌瘤邊緣纖維組織中進行剝離，避免進入子宮血管以引起較大出血。在子宮從陰道牽拉出來時容易引起縫合線脫落致大出血，故在考慮手術(shù)安全性方面時應(yīng)注意這一點，若子宮體積較大可在陰道前壁粘膜做一倒“T”型切口，若陰道過于狹窄可行會陰側(cè)切術(shù)以增加寬度便利，但應(yīng)少用。2023/4/110第十頁，共十二頁，2022年，8月28日3．3附件切除術(shù)既往TVH加行附件切除術(shù)使術(shù)者感到困難，本組同時行附件切除15例，先將子宮切除取出，然后將附件向外牽拉，夾切縫合骨盆漏斗韌帶即可。若附件有粘連，宜先將子宮對半切開，向外牽拉同側(cè)子宮及附件，鈍銳性分離粘連后附件就可游離出來，牽拉到術(shù)野予以切除。3.4術(shù)中2例中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，分析原因：術(shù)前婦檢時病人肌瘤較大，前壁活動尚好，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁中下段與盆底及腸管粘連，在尋找后腹膜過程中因組織粘連界限不清，見黃色脂肪樣組織，使后腹膜難以打開，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后發(fā)現(xiàn)剝離處腸壁較薄，故為防止腸管損傷，建議在局部解剖層次不清時應(yīng)及早更改手術(shù)方式。2023/4/111第十一頁，共十二頁，2022年，8月28日3．5陰道殘端處理初學階段我們采用新式非脫垂陰式子宮切除術(shù)，盆腹膜及陰道殘端一層縫合，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)患者在愈合過程中殘端線頭外露多，導(dǎo)致息肉形成及出血感染，改用分層縫合即盆腔前后腹膜4號絲線縫合，兩側(cè)圓韌帶處殘端線頭對結(jié)加固盆底，后行陰道前后壁縫合，此后隨訪很少發(fā)生線頭外露，另外在縫合腹膜時應(yīng)避免將輸卵管、大網(wǎng)膜及腸管縫扎而引起遠期并發(fā)癥。3．6由于手術(shù)者對手術(shù)的不斷熟練，逐漸擴大手術(shù)范圍[2]，從原來小于12孕周擴大到小于1