生命體征測量護理查房

體征，脈搏，呼吸和血壓是機體內在活動的客觀反映，是判斷機體健康狀態(tài)的基本指征，臨床稱之為生命體征。第一頁，共25頁。病例概述韓巧葉，患兒女，7天，主因：皮膚黏膜黃染2天與19:50由婦產科轉入，轉入時患兒全身皮膚黃染，心電監(jiān)護示：心率145次/分，呼吸57次/分，血氧飽和度90%，血壓83/53，體溫36.7℃，置輻射臺保暖，體溫36.8℃，遵醫(yī)囑給予藍光治療，補液治療，告知家屬患兒日常護理內容及探視時間。第二頁，共25頁。一體溫的觀察概述

人體內部的溫度（指身體腹腔，胸腔和中樞神經的溫度）稱體溫，也稱體核溫度。第三頁，共25頁。（一）正常體溫及生理性變化1.成人正常體溫及范圍一般指口腔，直腸和腋溫的溫度口腔舌下溫度為37.0℃（范圍36.3~37.2℃）腋下溫度為36.5℃（范圍36.0~37.0℃）直腸溫度為37.5℃（范圍36.5~37.7℃）2.生理性變化體溫可隨性別，年齡，晝夜，運動和情緒的變化等因素而又所波動。

第四頁，共25頁。（二）異常體溫觀察

1.體溫過高由于致熱源作用于體溫調節(jié)中樞或體溫調節(jié)中樞功能障礙等原因引起體溫超出正常范圍，稱為體溫過高或發(fā)熱。（1）發(fā)熱的種類a低熱體溫37.5~38.0℃。如結核病，風濕熱等。b中等熱體溫38.1~39℃。如一般性感染性病人。c高熱體溫39.1~41℃。如急性感染性病人。d超高熱體溫41℃以上。如中樞病人。第五頁，共25頁。（2）發(fā)熱的過程及臨床表現

a體溫上升期

b高熱持續(xù)期

c體溫下降期（退熱期）

（3）常見熱性

a稽留熱

b弛張熱

c間歇熱

d不規(guī)則熱第六頁，共25頁。2.體溫過低（體溫不升）體溫在35℃及其以下稱體溫過低。

臨床可分為三度：

輕度32~35℃

中度30~32℃

重度30℃以下第七頁，共25頁。體溫的測量方法1.口測法先用75%的酒精消毒體表皮膚放在舌下緊閉口唇放置5分鐘后拿出來讀數正常值為36.3~37.2℃

此法禁用于神志不清和嬰幼兒囑病人不能用牙咬體溫計只能上下唇緊閉不能說話防止咬斷體溫計或脫出第八頁，共25頁。2.腋測法

此法不易發(fā)生交叉感染

是測量體溫最常用的方法

擦干腋窩汗液

將體溫表的水銀端放置腋窩的頂部用于上半體

囑病人不能亂動

10分鐘后讀數

正常值為36-37℃

3.肛測法

多用于昏迷病人或小兒

病人仰臥位

將肛表頭部用油類調滑后

慢慢插入肛門

深達肛表的1/2為止

放置3分鐘后讀數

正常值為36.5~37.7℃第九頁，共25頁。測量呼吸的注意事項1.由于呼吸在一定程度上受意識控制，所以測呼吸時不應讓患者覺察2.小二及呼吸異常者應測1分鐘3.呼吸微弱或危重患者，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，測1分鐘第十頁，共25頁。二脈搏的觀察與測量概述脈搏隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，在表淺動脈上可觸動搏動，稱為脈搏。第十一頁，共25頁。（一）成人正常脈搏及生理性變化1.正常脈搏（1）脈率即每分鐘脈搏搏動的次數，成人在安靜時，脈搏為60-100次/分。（2）脈律即脈搏的節(jié)律性。（3）脈搏的強弱它取決于脈搏的充盈程度，動脈管壁的彈性和脈壓大小。（4）動脈管壁的彈性。第十二頁，共25頁。

2.生理性變化

脈搏可隨性別，年齡，情緒，運動等因素而變動。

一般女性比男性稍快。

幼兒比成人快。

運動和情緒變化時可暫時增快，休息和睡眠是較慢。第十三頁，共25頁。（二）異常脈搏的觀察及護理1.脈率異常（1）速率成人脈率超過100次/分，稱為速率。常見于發(fā)熱，休克，大出血前期等病人。（2）緩脈成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見于顱內壓增高，房室傳到阻滯，洋地黃中毒等病人。

第十四頁，共25頁。2.節(jié)律異常

（1）間歇脈在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇，規(guī)律的間歇脈有二聯律，三聯律。

（2）脈搏短絀即在同一時間單位內，脈率少于心率。

3.強弱異常

（1）洪脈當心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏大而有力，稱洪脈。常見于高熱。

（2）細脈當心輸出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。見于大出血，休克等。

（3）交替脈節(jié)律正常而一強一弱交替改變的脈搏。見于高血壓性心臟病，冠心病等。

（4）奇脈吸氣時脈搏顯著減弱，甚至消失，稱奇脈。見于心包積液和縮性心包炎病人。第十五頁，共25頁。測量脈搏的注意事項1.手術后，病情危重或接受特殊治療者需15-30分測量一次2.偏癱患者應測健肢3.不可用拇指診脈4異常脈搏，危重患者需測1分鐘5脈搏難測時，用聽診器聽心率1分鐘。6脈搏出現短絀時，應由2人同時測量,記錄方法為“心率/脈率”第十六頁，共25頁。三呼吸的觀察和測量概述呼吸機體在新陳代謝中，需要不斷地從外界吸取氧氣排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。第十七頁，共25頁。（一）成人正常呼吸及生理變化1.正常呼吸正常呼吸頻率和深度均勻平穩(wěn)，有節(jié)律的起伏，一呼一吸為呼吸，成人安靜時16-20次/分，呼吸率與脈率之比約為1:4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2.生理變化呼吸可隨年齡，運動，情緒等因素的影響而發(fā)生頻率和深淺度的改變。年齡越小呼吸越快；老年人稍慢；勞動和情緒激動時呼吸增快；休息和睡眠時稍慢。此外呼吸的頻率和深淺度可受意識控制。第十八頁，共25頁。（二）異常呼吸的觀察1.頻率異常（1）呼吸增快呼吸頻率增快，成人超過24次/分，稱為呼吸增快或氣促。見于缺氧，高熱，疼痛病人。（2）呼吸減慢呼吸頻率減慢，成人少于12次/分，稱呼吸減慢。見于顱內壓增高，巴比妥類藥物中毒等。2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸（又稱陳一施Cheyne-Stokes）（2）間斷呼吸（又稱畢奧Biao呼吸）3.深度異常

（1）深度呼吸（又稱庫斯莫Kussmaui’s）

（2）淺度呼吸第十九頁，共25頁。4.聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸即吸氣時有一種高音調的音響，多由于聲帶不全阻塞，使空氣進入發(fā)生困難所致。常見于喉頭水腫，痙攣，喉頭有異物等病人。

（2）鼾聲呼吸由于氣管或支氣管有較多的分泌物積蓄，使呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。見于深昏迷病人。

5.呼吸困難

（1）吸氣性呼吸困難吸氣費力，吸氣時間明顯常于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現三凹征（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙凹陷）。見于喉頭水腫，喉頭有異物的病人。

（2）呼氣性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間明顯長于吸氣時間。多見于支氣管肺炎，肺氣腫病人。

（3）混合型呼吸困難吸氣和呼氣均費力，呼吸的頻率增加而表淺。多見于肺部感染紅潤肺水腫，胸膜炎，氣胸，心功能不全病人。第二十頁，共25頁。四血壓的測量概述

血壓是指在血管內流動的血液對血管壁的側壓力。第二十一頁，共25頁。（一）成人正常血壓及生理性變化1.正常血壓血壓通常以肱動脈血壓為標準。正常成人安靜時收縮壓為12-18.53kp（90-130mmHg）舒張壓為8-11.87kp（60-89mmHg）脈壓為4-5.33kp（30-40mmHg）第二十二頁，共25頁。2.生理性變化正常人的動脈血壓，經常在一個較小的范圍內活動，保持相對恒定，但可因各種因素的影響而發(fā)生改變。

（1）年齡和性別血壓隨年齡的增長而增高，新生兒血壓最低，小二血壓比成人低，中年前女性血壓比男性低，中年以后差別較小。

（2）晝夜和睡眠一般傍晚血壓高于清晨。過渡勞累或睡眠不佳時，血壓稍有升高。

（3）環(huán)境受寒冷刺激血壓可上升，在高溫環(huán)境中血壓可略下降。

（4）部位一般右上肢血壓高于左上肢1.33-2.66kp（10-20mmHg）下肢血壓比上肢高2.66-5.32kp（20-40mmHg）

（5）其他緊張，恐懼，害怕，興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，易致收縮壓增高，而舒張壓沒有變化。

此外飲食，吸煙，飲酒，應用藥物等也會影響血壓值第二十三頁，共25頁。（二）異常血壓的觀察1.高血壓成人收縮壓持續(xù)>18.67kp（140mmHg）和（或）舒張壓持續(xù)>12kp（90mmHg）2.低血壓成人收縮壓<12kp（90mmHg）舒張壓<8kp（60mmHg）常見于