社會保障學(xué)-醫(yī)療保險

醫(yī)療保險概述醫(yī)療保險的基本內(nèi)容醫(yī)療保險的范圍社會醫(yī)療保險基金的籌集與支付中國醫(yī)療保險制度的發(fā)展沿革第一頁，共115頁。一、醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定1、健康保險的涵義健康保險是廣義的醫(yī)療保險（HealthInsurance）。發(fā)達(dá)國家的健康保險不僅包括補(bǔ)償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費用），還包括補(bǔ)償疾病帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失（如誤工工資），對分娩、疾病、死亡給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償以及和疾病預(yù)防、健康維持等。第二頁，共115頁。2、社會醫(yī)療保險的涵義是指以立法形式通過強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)，對由于疾病所引起的純粹以補(bǔ)償醫(yī)療費用為主要目的的社會保險制度中的一個險種。

第三頁，共115頁。3.醫(yī)療保險的概念（鄭功成）它是由國家立法規(guī)范并運用強(qiáng)制手段，向法定范圍的勞動者及其他社會成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會化保險機(jī)制。包括如下五層含義：第一，醫(yī)療保險是由國家立法強(qiáng)制實施的。第二，醫(yī)療保險的對象通常是勞動者尤其是工薪勞動者。第三，醫(yī)療保險強(qiáng)制權(quán)利義務(wù)相結(jié)合和互助共濟(jì)。第四，醫(yī)療保險保障的內(nèi)容主要是疾病。第五，醫(yī)療保險必須社會化。第四頁，共115頁。二、醫(yī)療保險的基本特征

醫(yī)療保險的保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征。醫(yī)療保險待遇支付形式為非定額的費用補(bǔ)償。醫(yī)療保險補(bǔ)償期短但受益時間長。醫(yī)療保險在社會保險體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的險種，涉及關(guān)系非常復(fù)雜。醫(yī)療保險費用必須?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險費用開支額度難以預(yù)測和控制。第五頁，共115頁。三、醫(yī)療保險的實施原則

醫(yī)療保險的待遇一般實行機(jī)會均等原則建立社會醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ弥贫茸裱拔ｋU共同分擔(dān)”原則第六頁，共115頁。四、醫(yī)療保險的復(fù)合性功能

促進(jìn)生產(chǎn)力提高

1、增進(jìn)健康可以減少病休，提高工人生產(chǎn)率。

2、刺激有效需求，增加國民儲蓄。緩解貧困，促進(jìn)社會公平

促進(jìn)國家整體發(fā)展

第七頁，共115頁。五、多層次的醫(yī)療保障體系1、多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障體系是多層次的，如下圖所示：

第八頁，共115頁。基本醫(yī)療保險構(gòu)成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎(chǔ)。具有社會保險性質(zhì)，由政府的勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)組織舉辦，國家立法強(qiáng)制推行；覆蓋我國城鎮(zhèn)全體勞動者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的財務(wù)機(jī)制和籌資方式。

第九頁，共115頁。醫(yī)療福利公共衛(wèi)生服務(wù)：覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費或低收費的方式提供；補(bǔ)充醫(yī)療保險：一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤；第十頁，共115頁。補(bǔ)充醫(yī)療保險包括：A、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助：國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。覆蓋范圍包括國家公務(wù)員及原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位人員。經(jīng)費主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補(bǔ)助；補(bǔ)助經(jīng)費的具體使用辦法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定。第十一頁，共115頁。B、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險：是指一些經(jīng)濟(jì)條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。企業(yè)被鼓勵建立保健計劃和購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。第十二頁，共115頁。職工醫(yī)療互助：職工自助與他助相結(jié)合的性質(zhì)，形式是保險，實質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風(fēng)險、分?jǐn)倱p失、轉(zhuǎn)移風(fēng)險為宗旨。

第十三頁，共115頁。醫(yī)療救助具有社會救濟(jì)性質(zhì)，主要是針對生活貧困的低收入或遭遇災(zāi)難性的重癥及突發(fā)事故的人群，其資金來源于財政的轉(zhuǎn)移支付和社會捐贈。它是非繳費性項目，對于符合享受資格條件者，實施醫(yī)療費用的減免。

第十四頁，共115頁。商業(yè)醫(yī)療保險

保險人是商業(yè)保險公司，保險合同是被保險人與商業(yè)保險公司基于自愿的買賣保險服務(wù)的商業(yè)契約。保障范圍以治療性醫(yī)療服務(wù)為主，一般不提供預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)；納入承保項目范圍的一般是疾病風(fēng)險的概率相對容易測算并且往往是人群中風(fēng)險概率相對較小的疾病。

第十五頁，共115頁。對承保的每一險種的病種都有嚴(yán)格的限定，而且特別強(qiáng)調(diào)每一險種的最高償付額度；針對疾病譜相對一致，經(jīng)濟(jì)承受能力水平趨于相近的特定人群的特定風(fēng)險而設(shè)計的險種；如果沒有特別的政府委托，一般不承擔(dān)社會義務(wù)。第十六頁，共115頁。6.2醫(yī)療保險的基本內(nèi)容醫(yī)療保險的當(dāng)事人及其關(guān)系醫(yī)療保險對象醫(yī)療保險基金的籌集醫(yī)療保險費的支付第十七頁，共115頁。一、醫(yī)療保險的當(dāng)事人及其關(guān)系1.政府——推動醫(yī)療保險立法——規(guī)劃和構(gòu)建醫(yī)療保險體系——監(jiān)督醫(yī)療保險的運行——提供社會醫(yī)療救助——必要時對醫(yī)療保險給予相應(yīng)的財政支持2.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)——具體經(jīng)辦醫(yī)療保險事務(wù)并管理醫(yī)療保險基金的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費的預(yù)算、征繳、分配、管理和監(jiān)督檢查。3.醫(yī)療服務(wù)供給者（包括醫(yī)院、醫(yī)生和藥店）4.醫(yī)療服務(wù)需求者——由投保人指定的為其繳費的、享有醫(yī)療保險待遇的自然人。5.雇主（投保人）第十八頁，共115頁。二、醫(yī)療保險對象醫(yī)療保險對象是指醫(yī)療保險制度中依法必須參與醫(yī)療保險并享受醫(yī)療保險待遇的自然人。從各國醫(yī)療保險的政策實踐來看，參保人群的范圍大致可以分為以下幾種：——適用于全國居民——僅覆蓋符合一定條件的從業(yè)人員——一定條件的從業(yè)人員及其直系親屬（連帶保險）第十九頁，共115頁。三、醫(yī)療保險基金的籌集籌資渠道——政府專門稅收、雇主與雇員繳費、公共財政補(bǔ)貼，以及如利息、滯納金等其他方面的收入（較少）?；I資模式——現(xiàn)收現(xiàn)付制、積累制、混合制繳費方式——固定保險費金額——與工資或收入掛鉤——按區(qū)域或職業(yè)繳費第二十頁，共115頁。四、醫(yī)療保險費的支付

醫(yī)療保險供方費用支付是指由醫(yī)療保險組織(機(jī)構(gòu))，按照保險合同的規(guī)定，在被保險人接受醫(yī)療服務(wù)后，對其所花費的醫(yī)療費用進(jìn)行部分或全部補(bǔ)償。

1、從付費的時間上看

——后付制;

——預(yù)付制。

2、從費用支付所發(fā)生的關(guān)系上看

——由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;

——參保人就診時，先由患者墊付，然后患者再憑就醫(yī)的診斷和費用憑證同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

3、從醫(yī)療保險費用的具體支付方式上

——按服務(wù)項目支付;

——按人頭支付;

——按平均費用支付;

——按病種分類支付;

——總額預(yù)算制;

——工資制;第二十一頁，共115頁。社會醫(yī)療保險的范圍一、社會醫(yī)療保險承保的人群范圍的選擇原則既要盡量滿足被保險人對醫(yī)療的基本需求，又要考慮被保險人對衛(wèi)生服務(wù)利用的可能性和可及性。換言之，既要使被保險人能公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又不致因過度利用或無法利用而造成醫(yī)療資源的浪費。

第二十二頁，共115頁。

我國目前實施的社會醫(yī)療保險制度

即城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險，覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)暫不納入基本醫(yī)療保險范圍。考慮到城鎮(zhèn)個體勞動者的特殊性，管理難度大。這部分人群是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、直轄市、自治區(qū)人民政府決定。廣大農(nóng)村地區(qū)目前尚不在社會醫(yī)療保險覆蓋范圍之內(nèi)。

第二十三頁，共115頁。二、有關(guān)醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向

享受醫(yī)療服務(wù)是公民的基于生存權(quán)之上的一項基本權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)與其他普通商品區(qū)別對待。國民有權(quán)利得到某一最低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。

第二十四頁，共115頁。醫(yī)療保險的主要模式

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方式和醫(yī)療費用籌資渠道等因素，現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度主要有以下幾種模式：社會保險型（自保公助型）國家預(yù)算型（國家福利型）私人保險型（商業(yè)醫(yī)療保險模式）

儲蓄保險型（自我積累型）第二十五頁，共115頁。社會保險型

社會保險型（SocialInsurance）醫(yī)療保健制度是由一種國家法律強(qiáng)制規(guī)定實施，雇主和雇員共同繳費形成非盈利性保險基金，醫(yī)療服務(wù)由公立機(jī)構(gòu)與私立機(jī)構(gòu)混合提供，覆蓋面廣、共濟(jì)性強(qiáng)的社會醫(yī)療保健制度。第二十六頁，共115頁。目前世界上有近百個國家采取這種模式，它兼具全民健康服務(wù)型和私人保險型的優(yōu)缺點，代表性國家有：德國、法國、韓國、日本等，其中德國最為典型。

特點是：

社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存，醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。第二十七頁，共115頁。目前，德國的社會醫(yī)療保險大概覆蓋了88%的人口，另外近10%的人享受商業(yè)醫(yī)療保險，這些主要是高收入者。剩余的2%人口中，絕大部分享受免費衛(wèi)生服務(wù)，如警察、軍人等。社會醫(yī)療保險的主要內(nèi)容包括：疾病預(yù)防診斷及治療、康復(fù)治療與護(hù)理、喪葬待遇、婦女生育期及哺乳期間待遇、病假補(bǔ)貼等。第二十八頁，共115頁。

國家預(yù)算型

國家預(yù)算型醫(yī)療保健制度，又稱全民健康服務(wù)型（NationalHealthService）醫(yī)療保健制度，是一種醫(yī)療資金由政府稅收解決，醫(yī)療服務(wù)由公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，保障對象覆蓋全社會公民，覆蓋面廣、公平性強(qiáng)的社會醫(yī)療保健制度。第二十九頁，共115頁。特點：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務(wù)。英國、瑞典、加拿大都是實施該類醫(yī)療保健制度的代表性國家。

第三十頁，共115頁。在英國，醫(yī)療保健服務(wù)分社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級醫(yī)療服務(wù)，不到10%的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)保健系統(tǒng)包括全科醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護(hù)理兩個主要方面，所提供的醫(yī)療服務(wù)包括常見病的治療、健康教育、社會預(yù)防和家庭護(hù)理等，而各種損傷、急性病等直接去醫(yī)院就診。第三十一頁，共115頁。

私人保險型

私人保險型（PrivateInsurance）醫(yī)療保健制度是一種主要依靠雇主或雇員個人購買商業(yè)醫(yī)療保險，國家僅負(fù)責(zé)特殊人群或特殊病種，覆蓋面較窄、共濟(jì)性較差的醫(yī)療保健制度。第三十二頁，共115頁。特點：其醫(yī)療資金主要由雇主或雇員自我籌集；醫(yī)療服務(wù)主要由私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；保障對象取決于繳費人群。

美國是采用該類醫(yī)療保健計劃的代表性國家。第三十三頁，共115頁。

在美國，嚴(yán)格意義上講，并沒有全國性的公共醫(yī)療保健制度。全美有80%以上的公務(wù)員和70%以上的私營企業(yè)雇員，依靠參加營利性與非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。從費用開支看，60％以上的醫(yī)療服務(wù)費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療保險或費用補(bǔ)助。第三十四頁，共115頁。目前在美國僅有兩項公共醫(yī)療保健計劃:

醫(yī)療保險（Medicare）醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）

·

Medicare項目主要是為65歲以上老年人和傷殘人士提供醫(yī)療保險，經(jīng)費來源于聯(lián)邦政府的社會保障工薪稅收入。

第三十五頁，共115頁。Medicaid項目該項目的保障對象是低收入人群，經(jīng)費來源于州政府稅收和聯(lián)邦政府補(bǔ)貼。o

Medicare無需家計調(diào)查的，而Medicaid是家計調(diào)查的，只給窮人提供醫(yī)療服務(wù)。第三十六頁，共115頁?？傮w上看，私人保險型的特點是：有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。第三十七頁，共115頁。儲蓄保險型

儲蓄保險模式是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性要求勞資雙方或勞動者建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶（即個人賬戶）并用以支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保障制度。第三十八頁，共115頁。特點：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金。以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費用。通常所籌集的醫(yī)療基金既不是強(qiáng)制性納稅也不是強(qiáng)制性繳納保險費，而是以家庭為單位“縱向”籌資，是基于自我負(fù)責(zé)精神建立的一種制度。由于強(qiáng)制儲蓄醫(yī)療保障不能體現(xiàn)社會保險互助共濟(jì)的基本特征，不能在不同身體狀況的人之間（從健康者轉(zhuǎn)向患者）之間進(jìn)行交換，所以它實質(zhì)上屬于“非保險型籌資制度”。

第三十九頁，共115頁。新加坡保健計劃：

“保健儲蓄計劃”（Medisave)

1984年設(shè)立，是一項全國性、強(qiáng)制性的儲蓄計劃，它要求每一個雇員（包括自我雇傭人員）都要按照法律規(guī)定參加保健儲蓄計劃。

2002年，55歲以下職工的總公積金繳費率為工資總額的36%，雇主和雇員分別繳納16%和20%，其中保健儲蓄賬戶占6-8%，專門用于支付住院醫(yī)療費用和重病醫(yī)療費用。保健儲蓄金可以免繳所得稅，也可以作為遺產(chǎn)繼承，并免征遺產(chǎn)稅。第四十頁，共115頁。醫(yī)療保險基金的籌資與給付醫(yī)?；鸬幕I資醫(yī)?；鸬慕o付醫(yī)療費用償付方式41第四十一頁，共115頁。醫(yī)?；鸬幕I資醫(yī)療保險是將醫(yī)療保險費集中起來，建立醫(yī)療保險基金，用于支付勞動者醫(yī)療費用的一種社會補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療保險基金的籌資原則，即在一定期限內(nèi)，社會保險基金籌集到的資金與需要支付的各項開支要維持平衡?；I資比例的測算方法：確定醫(yī)療保險的籌資比例，既要考慮以往的醫(yī)療費支出情況，又要考慮參保人群風(fēng)險特征的變化和醫(yī)療費上漲等因素的影響42第四十二頁，共115頁。43第四十三頁，共115頁。醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付，是指社會保險機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)或補(bǔ)償器醫(yī)療花費和收入損失的過程。醫(yī)療保險的給付項目包括疾病津貼和醫(yī)療服務(wù)，前者補(bǔ)償被保險人因疾病而遭受的收入損失，后者包括住院期間的診療服務(wù)、門診服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、藥品支付等，在特定范圍內(nèi)也涵蓋牙科、眼科內(nèi)容。給付方式包括按項目付費、平均標(biāo)準(zhǔn)付費、按人頭付費、總額控制等44第四十四頁，共115頁。醫(yī)療保險的費用控制需方控制供方控制45第四十五頁，共115頁。需方控制起付線：又叫免賠額，即被保險人到社保機(jī)構(gòu)報銷之前，先自付一筆小額費用，起付線以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才由社保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。比例共付：保險機(jī)構(gòu)對被保險人的醫(yī)療花費按一定比例進(jìn)行補(bǔ)償，剩余部分有被保險人自付。但一般而言，自付比例高達(dá)25%時，醫(yī)療服務(wù)需求有明顯降低支付限額：是對醫(yī)療花費規(guī)定費用或服務(wù)量的封頂線，限額以外由保險人自付。46第四十六頁，共115頁。供方控制早期，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要采用按項目付費和平均費用標(biāo)準(zhǔn)等后付制，從而導(dǎo)致誘導(dǎo)需求實踐表明，各種預(yù)付制的償付方式能夠確實起到控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為并最終節(jié)省醫(yī)療費用的目的47第四十七頁，共115頁。供方醫(yī)療保險費用支付的方式后付制(Postpaymentsystem)

含義：在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務(wù)后，按照一定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付費用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、使用最廣泛的支付方式。按服務(wù)項目付費是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務(wù)記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費用的過程。此支付方式的特點是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務(wù)項目數(shù)及價格直接相關(guān)，即總費用=服務(wù)項目數(shù)×各項目的價格。第四十八頁，共115頁。按服務(wù)項目付費制的缺點

1.容易刺激需求，醫(yī)療服務(wù)的提供方有動力去增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目或服務(wù)量或提高服務(wù)價格，并以此從社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)獲得更多的費用償付。2.該方式為醫(yī)院（醫(yī)生）提供了較多的經(jīng)濟(jì)刺激和盈利機(jī)會，并且醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對費用的控制力度較弱。第四十九頁，共115頁。預(yù)付制(budgetcontro1)1、含義：醫(yī)療服務(wù)提供方在提供服務(wù)之前就同醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)商量好一個相對固定的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費。2、類型：①以一個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算方式(包干制)；②以服務(wù)單元為單位的支付方式；③以病種為單位的支付方式；④按“日費用”級別付費方式；⑤按“人頭”付費方式。第五十頁，共115頁。正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方關(guān)系

醫(yī)療保險領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系：醫(yī)院、被保險的患者、保險方和藥品商。當(dāng)今世界社會醫(yī)療保險系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險方、被保險方和醫(yī)療服務(wù)供方具有費用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引入政府的干預(yù)調(diào)控。換言之，當(dāng)政府以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會醫(yī)療保險。政府實際上居于醫(yī)療保險領(lǐng)域三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位。第五十一頁，共115頁?；颊哚t(yī)療服務(wù)供給者（醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)）付費

服務(wù)傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式第五十二頁，共115頁。醫(yī)患保三角模式患者醫(yī)療服務(wù)供給者社會保險機(jī)構(gòu)服務(wù)自付費用雇主保險費保險費支付費用第五十三頁，共115頁。醫(yī)療保險領(lǐng)域各方關(guān)系的規(guī)范分析1.政府和社會醫(yī)療保險享受者：政府作為公眾利益的保護(hù)者，對社會醫(yī)療保險這項具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費用的義務(wù)。從中國的國情和國外的經(jīng)驗來看，政府除了提供少部分社會醫(yī)療保險基金外，只對社會醫(yī)療保險財務(wù)負(fù)有最后的(而不是完全的)責(zé)任，或者說政府應(yīng)扮演“最后出臺的角色”。即在以企業(yè)和個人為主負(fù)擔(dān)社會醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財政補(bǔ)貼。第五十四頁，共115頁。2.政府與醫(yī)院：政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營性企業(yè)來辦，取消對其撥款和補(bǔ)貼，讓其自負(fù)盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競爭中降低費用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強(qiáng)化醫(yī)院的質(zhì)量與收費管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進(jìn)行承擔(dān)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進(jìn)競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時加強(qiáng)社會監(jiān)督和各種控制措施。第五十五頁，共115頁。3.醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)：商業(yè)契約關(guān)系。社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會醫(yī)療保險享受者提供服務(wù)。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫(yī)療保險合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項目、質(zhì)量要求、收費標(biāo)準(zhǔn)、付費方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會醫(yī)療保險管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理。第五十六頁，共115頁。4.醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者：完全是繳付費用和提供服務(wù)的等價交換關(guān)系。5.國家與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)：社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)屬于國家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國家公職人員。第五十七頁，共115頁。我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展沿革改革開放前的醫(yī)療保障制度改革開放后的醫(yī)療保障制度58第五十八頁，共115頁。改革開放以前的醫(yī)療保障

公費醫(yī)療制度（適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員）勞保醫(yī)療制度（適用于企業(yè)職工）合作醫(yī)療制度（適用于農(nóng)村居民）第五十九頁，共115頁。公費醫(yī)療制度公費醫(yī)療指國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項社保制度。公費醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來的?！吨甘尽芬?guī)定國家對事業(yè)單位的國家工作人員和革命殘廢軍人,實行公費醫(yī)療預(yù)防制。享受公費醫(yī)療人員的醫(yī)療費用除少數(shù)項目外,全部由國家財政預(yù)算開支。1952年公費醫(yī)療啟動時蓋了400萬國家干部。到1995年,全國享受政府公費保障的人員有3400萬,醫(yī)療費支出達(dá)110億元。經(jīng)費來源于國家與各級政府的財政預(yù)算撥款，由各級衛(wèi)生行政部門或財政部門統(tǒng)一管理和使用，從單位“公費醫(yī)療經(jīng)費”項目中開支，實行專款專用。第六十頁，共115頁。勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。其適應(yīng)范圍主要是全民所有制產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。集體所有制企業(yè)參照執(zhí)行。其經(jīng)費在企業(yè)按工資總額的一定比例提取的福利費中列支。凡職工因病、傷、殘、老、死、生育等均可享受一定條件和一定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)助和憮恤待遇。職工生病或非因公負(fù)傷所需普通藥費、手術(shù)費、住院費均由企業(yè)或資方負(fù)擔(dān)。1956年公私合營后，職工的醫(yī)療費用均由企業(yè)負(fù)擔(dān)。其中國營企業(yè)職工根據(jù)國家勞動保險條例規(guī)定，實行公費醫(yī)療。集體性質(zhì)企業(yè)職工，依據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)狀況，參照勞動保險條例規(guī)定，制定各自醫(yī)療費報銷制度。1956年,全國參加勞保醫(yī)療的國有企業(yè)職工為1600萬人,集體企業(yè)職工700萬人,覆蓋面為城鎮(zhèn)職工總數(shù)的94%,到1995年,全國享受勞保醫(yī)療的人數(shù)1.l4億人,占城鎮(zhèn)職工人數(shù)的75.6%和城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%,全年醫(yī)療費支出近446億元。第六十一頁，共115頁。合作醫(yī)療制度合作醫(yī)療制度出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實行了合作醫(yī)療制度，到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報銷。雖然合作醫(yī)療的層次低，設(shè)施簡陋，但從過去數(shù)十年的實踐來看，它又有著十分豐富的內(nèi)容。在實行合作醫(yī)療的地區(qū)，它不僅為農(nóng)村社會成員提供一般的門診和住院服務(wù)，而且承擔(dān)著兒童計劃免疫、婦女孕產(chǎn)期保健、計劃生育、地方病疫情監(jiān)測等任務(wù)，并按照預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針開展各種預(yù)防工作和飲食及飲水衛(wèi)生、愛國衛(wèi)生工作等。第六十二頁，共115頁。計劃經(jīng)濟(jì)時期以國家為主導(dǎo)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的基本框架第六十三頁，共115頁。改革開放以后我國的醫(yī)療保障政策改革開放以來，城市公共醫(yī)療衛(wèi)生需要大的發(fā)展，政府想通過改革過去比較僵化的體制來促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。為此，1985年我國進(jìn)行城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)市場化和社會化改革，希望通過改變政府辦醫(yī)院的狀態(tài)，刺激公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高效率，以滿足人民群眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。其主要內(nèi)容包括：第一，放松政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步變成獨立經(jīng)營的實體；第二，通過改革，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面向醫(yī)療需求的市場，通過為居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并由此而降低對政府財政的依賴，第三，將通過各個單位內(nèi)部的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步改變面向全社會的社會化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；第四，允許各類組織和私人投資建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，增加全社會的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)。第六十四頁，共115頁。醫(yī)療的半市場化

優(yōu)點：①醫(yī)療水平改進(jìn)A.有利于打破醫(yī)療行業(yè)技術(shù)和制度的雙重壟斷，促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)療福利分配公平。B.有利于吸引社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，吸引醫(yī)療人才，改善醫(yī)療機(jī)械。②實現(xiàn)及時就醫(yī)由于市場化的引導(dǎo)，醫(yī)療領(lǐng)域有了利潤空間，使百姓方便就診的診所、醫(yī)院增多?；颊吒鶕?jù)自己的需要選擇自己需要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。缺點：①看病貴藥價貴以藥品的高利潤，拉動醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。②醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛給患者亂開單，增加檢查費用，最后甚至導(dǎo)致病患死亡還要收費。出現(xiàn)大量的無牌醫(yī)生，非法診所，醫(yī)療事故也不斷增加。第六十五頁，共115頁。當(dāng)前我國的醫(yī)保制度我國醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，還包括其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險?；踞t(yī)療保險由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是我國多層次醫(yī)療保障體系的網(wǎng)底，主要由政府財政提供資金為無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險體系以及進(jìn)入后個人無力承擔(dān)共付費用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫助，使他們能夠與其他社會成員一樣享有基本醫(yī)療保障。補(bǔ)充醫(yī)療保險包括商業(yè)健康保險和其他形式補(bǔ)充醫(yī)療保險。主要是滿足基本醫(yī)療保障之外較高層次的醫(yī)療需求。國家鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。除此之外，國家通過提供社會福利和發(fā)展慈善事業(yè)，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，擴(kuò)大醫(yī)療保障資金來源，更好地滿足群眾醫(yī)療保障需求。第六十六頁，共115頁。94年之前1994年1996年1998年“兩江”試點擴(kuò)大試點自發(fā)改革

出臺

《決定》

公費醫(yī)療

勞保醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年開始試點2008年全國推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年開始試點2009年全國推開醫(yī)療救助2003年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度2005年建立城市醫(yī)療救助制度我國醫(yī)療保障制度改革的主要歷程第六十七頁，共115頁。醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險企業(yè)補(bǔ)充保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系主體

托底

補(bǔ)充保障第六十八頁，共115頁。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1998年之前實行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職工就醫(yī)時除交掛號費外，其他醫(yī)療費用全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補(bǔ)助待遇公費醫(yī)療，即指對政府機(jī)關(guān)及下屬事業(yè)單位、社會團(tuán)體等的員工實行免費醫(yī)療，資金主要來源于各級財政勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療存在的主要弊端：對單位和個人沒有約束力，導(dǎo)致過度醫(yī)療，資源浪費企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重是計劃經(jīng)濟(jì)條件下的制度，和我國新建立的市場經(jīng)濟(jì)不符合第六十九頁，共115頁。為了降低醫(yī)療費用、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)及適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的需要，從80年代開始探索醫(yī)療保險制度改革1989年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進(jìn)行醫(yī)保改革試點1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶管理的改革試點1998年國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》全國范圍內(nèi)實施并不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度第七十頁，共115頁。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成部分之一，是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給與一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。參保對象城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。經(jīng)費來源用人單位和職工共同繳納,建立基本醫(yī)療保險基金。一般地市級統(tǒng)籌。單位和個人一起繳納，按月繳費，單位交納本單位員工工資總額的6%左右，員工交本人工資的2%，退休人員不需繳費。隨著經(jīng)濟(jì)增長繳費率可以增加。實行統(tǒng)帳結(jié)合，即“統(tǒng)”指社會統(tǒng)籌基金，“帳”指個人賬戶第七十一頁，共115頁。社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的社會醫(yī)療保障制度：1.醫(yī)療保險基金由兩部分組成，一是由企業(yè)為職工繳納的保險金，二是由職工個人繳納的保險金；2.企業(yè)繳納的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金池，作為支付大病醫(yī)療的基金；部分記入個人賬戶。3.個人繳納部分，是以個人名義開立的賬戶，永遠(yuǎn)為個人所有，覆蓋門診醫(yī)療、日常藥物購買以及起付線以下的醫(yī)療開支。第七十二頁，共115頁。醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人賬戶職工繳納的基本醫(yī)療保險費用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的70%具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定第七十三頁，共115頁。醫(yī)療費用最高限額以上起付標(biāo)準(zhǔn)以下起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY4倍左右當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右主要從統(tǒng)籌基金中支付（個人承擔(dān)一定比例）從個人賬戶中支付或由個人支付可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決第七十四頁，共115頁。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資方式一、“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險基金財務(wù)機(jī)制

框架結(jié)構(gòu)：基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人帳戶單位繳費個人繳費第七十五頁，共115頁?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險財務(wù)機(jī)制的設(shè)計特征

社會醫(yī)療保險基金的收支呈“T”型平衡結(jié)構(gòu)：一方面在一定區(qū)域內(nèi)的社會群體中通過社會統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險基金，費用共濟(jì)，風(fēng)險分擔(dān)；另一方面，社會保險費中的一部分進(jìn)入個人賬戶“縱向”積累，以勞動者健康或年輕力壯時積攢的儲備金彌補(bǔ)患病或年老體衰時的費用缺口，自我緩解后顧之憂。第七十六頁，共115頁?！敖y(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險財務(wù)機(jī)制的運行分析1、“統(tǒng)賬結(jié)合”模式中設(shè)置個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式設(shè)計個人賬戶的初衷主要有二：一是反映社會對個人的一種要求；二是進(jìn)行縱向積累。第七十七頁，共115頁。社會醫(yī)療保險個人賬戶的基本運作方式是：每一個有工作的人，包括個體業(yè)主，都要按照法律要求參加醫(yī)療儲蓄，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人（有時包括直系親屬）日常就醫(yī)費用。

第七十八頁，共115頁。

個人賬戶運行機(jī)制的基本要點（24個字）產(chǎn)權(quán)私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理。

1.參保人員擁有個人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)；

2.個人賬戶屬醫(yī)療專項消費資金，只能定向使用；第七十九頁，共115頁。3.個人賬戶是封閉性的定額制，超支時應(yīng)由本人自理，不能向社會統(tǒng)籌的共濟(jì)賬戶透支，共濟(jì)賬戶也不能對個人賬戶進(jìn)行透支或挪用；

4.個人賬戶的支付范圍是共濟(jì)賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。第八十頁，共115頁。2、社會醫(yī)療保險財務(wù)機(jī)制中設(shè)置統(tǒng)籌基金的出發(fā)點及運行方式

社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風(fēng)險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動風(fēng)險、均衡醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的功能。第八十一頁，共115頁。其主要作用是在短期內(nèi)使個人罹患重大疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險得以“橫向平衡”。大病統(tǒng)籌的運作方式是由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費用仍由企業(yè)與職工分?jǐn)偂?/p>

第八十二頁，共115頁。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付方式（一）、社會醫(yī)療保險支付制度概述社會醫(yī)療保險費用支付制度是主要以社會的法人和自然人通過一定方式(如法定義務(wù)或自愿交納保險費)共同籌集資金，形成社會醫(yī)療保險基金，社會醫(yī)療保險基金專門用于參保人疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費用造成經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。第八十三頁，共115頁。（二）需方醫(yī)療保險費用支付的方式1.起付線

亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險辦機(jī)構(gòu)支付，這個自付額度的標(biāo)準(zhǔn)即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門檻”作用。第八十四頁，共115頁。功能有三：防止由于信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴(yán)重程度上的弄虛作假；讓參保人自付一部分費用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達(dá)到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為的作用；大大減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。第八十五頁，共115頁。如《上海市醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》中就設(shè)立了起付線，三級醫(yī)院起付線為2500元，二級醫(yī)院為2000元，一級醫(yī)院為1500元。起付線以上的費用由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付85％，起付線以下的費用醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不支付，由單位與個人共同分擔(dān)。下表顯示了武漢市2001年11月份推行的社會醫(yī)療保險方案中關(guān)于“起付線”的規(guī)定。這一規(guī)定包括按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級，武漢統(tǒng)籌基金的“門檻”和門診緊急搶救、住院醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)。第八十六頁，共115頁。武漢市關(guān)于“起付線”的有關(guān)規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比例個人支付比例在職職工退休人員在職職工退休人員一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%90.4%12%9.6%“門檻”為500元二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%88%15%12%“門檻”為700元三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)82%85.6%18%14.4%“門檻”為900元第八十七頁，共115頁。2.封頂線

亦稱“最高保險限額法”，指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費用達(dá)到某一個規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。第八十八頁，共115頁。功能：在于可以控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)療保險基金出險缺點：對那些發(fā)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時候，不能發(fā)揮其分散疾病風(fēng)險的作用。第八十九頁，共115頁。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中就采用了這種費用支付方式，基本醫(yī)療保險基金年支付的醫(yī)療保險最高限額為年平均工資的4倍。第九十頁，共115頁。3.共付法亦稱為“按比例分擔(dān)法”，指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費用，分擔(dān)比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。

第九十一頁，共115頁。共付率是指個人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險人支付75%的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付25%的醫(yī)療費用。第九十二頁，共115頁。案例：

某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額是2.5萬元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個人自付比例為10%?，F(xiàn)假定某職工一次住院所花費的醫(yī)療費用為3萬元，其中2000元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費用。試問，該職工的醫(yī)療費用如何支付？第九十三頁，共115頁。1）該職工自付段費用：800元；2）個人需承擔(dān)的非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費用：2000元3）屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費用：

30000-800-2000=27200元4）可以用統(tǒng)籌基金支付的部分：

27200*90%＝24480元；5）該職工承擔(dān)的自付部分：

30000-24480=5520元。第九十四頁，共115頁。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為了最終達(dá)到“全民醫(yī)?！钡哪康?2007年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》,規(guī)定不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度蓋范圍的城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險基金以家庭繳費為主,政府紿予適當(dāng)補(bǔ)助來建立,重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。2007年試點城市88個,參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為4291萬人。按照《指導(dǎo)意見》的要求，2009年試點城市達(dá)到80%以上,2010年在全國全面推開,逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱居民醫(yī)保）是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項保險制度。它堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。第九十五頁，共115頁。參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

籌資水平。試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

繳費和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補(bǔ)助。國家對個人繳費和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策。學(xué)生、兒童每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)是100元，個人繳納醫(yī)療保險費60元，其余40元由政府補(bǔ)助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生兒童，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補(bǔ)助。非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民按照每人每年560元籌資，繳費和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：1、重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員居民在辦理參保和低收入家庭60周歲以上老年人，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補(bǔ)助；2、70周歲以上的老年人個人繳納醫(yī)療保險費120元，其余440元由政府補(bǔ)助；3、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個人繳納醫(yī)療保險費330元，其余230元由政府補(bǔ)助。第九十六頁，共115頁。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病、門診搶救醫(yī)療費，支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)（也就是通常說的門檻費）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一樣，即三級980，二級720，一級540。支付比例：基金支付比例按不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定，一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為75%、60%、50%。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費滿2年后，可分別提高到80%、65%、55%。第九十七頁，共115頁。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是兩種不同的醫(yī)療保險形式。2、各自具有不同的針對性和受眾范圍，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是針對與單位建立了勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)保以由單位和個人共同繳納醫(yī)保費用，單位繳大頭，個人繳小頭;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家就城鎮(zhèn)無業(yè)人員，城鎮(zhèn)低收入家庭，建立的基本醫(yī)療保險。3、職工醫(yī)保繳費基數(shù)是職工本人的工資，每月扣繳(一般每月一兩百元)，居民醫(yī)保的基數(shù)是城鎮(zhèn)最低生活保障，一年繳一次(一般地區(qū)一年一百多塊錢)，二者在繳費基數(shù)上相差很大。4、在保障范圍上，職工醫(yī)保每年返所繳保險費的30%左右到個人賬戶可以作為門診費用，由職工個人自行支配，住院按社保醫(yī)療范圍報銷費用;而居民醫(yī)保只報銷在二級以上醫(yī)院住院醫(yī)療費的50%-70%,門診費不報銷。5、在時效上，職工社保醫(yī)保為按月繳費，繳夠25年后可不再繳，之后可一直享受醫(yī)保待遇，包括門診和住院，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，繳一年享受一年，不繳費不享受。第九十八頁，共115頁。新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。大病統(tǒng)籌，是我國醫(yī)療保險的一種模式，但其制定都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，即規(guī)定一個起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療待遇水平而定，起付線以下的醫(yī)療費用由職工個人負(fù)擔(dān)，超過起付線以上的部分由社會保險機(jī)構(gòu)按比例支付。2012年起，各級財政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財政繼續(xù)按照原有補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，新增40元部分，中央財政對西部地區(qū)補(bǔ)助80%，對中部地區(qū)補(bǔ)助60%，對東部地區(qū)按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個人繳費部分可分兩年到位。個人籌資水平提高后，各地要加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。第九十九頁，共115頁。新農(nóng)合運行中應(yīng)注意的問題：滿意度社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強(qiáng)調(diào)的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種社會保險，受益的農(nóng)民和政府補(bǔ)助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些農(nóng)民不參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是基于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平低，農(nóng)民了解不深，怕政策有變，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補(bǔ)償別人了等的考慮。而參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民不滿意主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。就參加新農(nóng)合而言，很多人都是在外打工或做生意，很多都無城鎮(zhèn)醫(yī)保，故只有合作醫(yī)療現(xiàn)實，但卻要在戶籍地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不能在居住地交，很不方便。就報銷而言，參保者大部分人的費用都是門診費用，在居住地不能報銷，拿回戶籍地還是得不到報銷，即便是住院費用，回到戶籍地報銷也要看金額多大，如果不太大的話，來回成本太高不值得。所以解決的辦法是盡快解決支付渠道，盡快實現(xiàn)異地結(jié)算、方便結(jié)算，盡快實現(xiàn)全國一卡通，方便交費也方便報銷。不但合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)可報銷、定點醫(yī)院、定點藥店也應(yīng)可以當(dāng)場報銷。第一百頁，共115頁。保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌兼顧小病理賠為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這個定義顯示出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是救助農(nóng)民的疾病醫(yī)療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內(nèi)，這項規(guī)定使得農(nóng)民實際受益沒有預(yù)想的那么大。宣傳現(xiàn)有的宣傳多集中在介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的表面好處上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險意識，也沒有體現(xiàn)出重點，沒有對那些不參加的農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農(nóng)民并不真正了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農(nóng)民認(rèn)為它跟以前的義務(wù)教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認(rèn)為是把自己的保險金拿去補(bǔ)償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農(nóng)民有被欺騙上當(dāng)?shù)母杏X。第一百零一頁，共115頁。制度首先，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序繁瑣。其次農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷程序也很繁瑣。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保都是可以拿來抵押一部分醫(yī)藥費的，可以直接在卡上交醫(yī)療費的，事后再來結(jié)算。國外的醫(yī)療保險更是讓醫(yī)院、醫(yī)生與保險公司而不是患者發(fā)生直接的利益關(guān)系。有的村莊離報帳中心和信用社很遠(yuǎn)，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農(nóng)民許多不必要的麻煩，降低了農(nóng)民的滿意度。新型合作醫(yī)療，各地方交費數(shù)額不統(tǒng)一、交費時間不統(tǒng)一、收費人員不統(tǒng)一、收費時是否告知不統(tǒng)一、收費時是否簽合同不統(tǒng)一、報銷起付線不統(tǒng)一、封頂線不統(tǒng)一、報銷比例不統(tǒng)一、報銷項目不統(tǒng)一、不予報銷的項目不統(tǒng)一、報銷所需證據(jù)不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)院制度不統(tǒng)一等。就技術(shù)設(shè)計而言，雖然我們國家各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異大，但可以實行等額的交費數(shù)額的交費，至于統(tǒng)籌的部分，國家可通過對各省的補(bǔ)助資金的比例的不同來進(jìn)行宏調(diào)控，各省可以通過對各市的補(bǔ)助資金的比例的不同來進(jìn)行平衡,異地結(jié)算可以通過與新農(nóng)合基金委托銀行進(jìn)行,報銷款直接進(jìn)入醫(yī)?？ㄖ?，存取自便，也便于交合作醫(yī)療費，即增強(qiáng)了現(xiàn)金的流動性，又增強(qiáng)了資金的安全性，銀行間有比較先進(jìn)的結(jié)算系統(tǒng),是可行的,以免新農(nóng)合機(jī)構(gòu)都購買昂貴的聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng),從而節(jié)約成本。第一百零二頁，共115頁。就制度設(shè)計而言，而關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療在頂層只有一般文件，沒有規(guī)范性文件，農(nóng)民查找地方文件很困難，就連工作人員對政策也是模糊的。避免各自為政、條塊分割，避免同樣的人，卻有若干種對待，需要盡快進(jìn)行頂層設(shè)計，最好能有一部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的法律，最低限度也應(yīng)該有一部行政法規(guī)作出對交費數(shù)額、交費時間、收費人員、收費前告知、簽約后收費、報銷起付線數(shù)額、封頂線數(shù)額、報銷比例、報銷項目、不予報銷的項目、報銷所需證據(jù)的種類、轉(zhuǎn)院制度、維權(quán)程序的規(guī)定，對于全國統(tǒng)一規(guī)定影響公平的部分，也應(yīng)由省級立法機(jī)關(guān)制定規(guī)范性文件，最好是地方法規(guī)，便于農(nóng)民對自己的行為有預(yù)見性，少走彎路。第一百零三頁，共115頁。需求新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，小病仍然是用農(nóng)民個人醫(yī)療帳戶來支出：一，就小病而言，當(dāng)農(nóng)民經(jīng)常不生病時，覺得個人出資的那部分浪費掉了，于是會逐漸喪失參加合作醫(yī)療的動力。二，從大病來說，由于農(nóng)村內(nèi)部也存在著較大的貧富差距，那些貧窮的家庭一旦得了大病，即使去醫(yī)院就診，能夠報銷一部分，但剩下的一部分他們依然無力償付，所以這些貧困的家庭依然看不起病。當(dāng)然對于那些富裕的家庭而言，這是給他們提供了實在的優(yōu)惠。所以從大病的角度來看，不但新型合作醫(yī)療沒有解決農(nóng)村內(nèi)部貧困家庭的醫(yī)療問題，反而使得他們與富裕農(nóng)民家庭的差距變得越來越大，進(jìn)一步加劇了農(nóng)村的貧富差距。三，農(nóng)村呈現(xiàn)的狀況是大部分的青年或中年的勞動力外出打工，農(nóng)村呈現(xiàn)出大量的空心村。當(dāng)這些農(nóng)民工外出打工時，如果在外地生小病，他們只能在打工所在地看病，這樣來說，他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療就沒有得到實惠，這會降低他們的參與熱情。當(dāng)他們得了大病時，由于打工所在地路途遙遠(yuǎn)，甚至有些急性病時，他們?nèi)ゴ笮偷尼t(yī)院就醫(yī)，也無法享受到新型合作醫(yī)療的優(yōu)惠。因為，新型合作醫(yī)療規(guī)定了，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民需要在定點的市縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院去就醫(yī)報銷。所以從農(nóng)村大規(guī)模的農(nóng)民工外出打工的角度來看，也出現(xiàn)了重大問題。第一百零四頁，共115頁。供給一，供方誘導(dǎo)需求突出。具體的講就是在醫(yī)患信息嚴(yán)重不對稱的情況下，相當(dāng)一部分定點醫(yī)院對病人診治時，并不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。這不但增加了合作醫(yī)療服務(wù)的支出，也增加了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，使新型合作醫(yī)療沒有真正發(fā)揮作用。二，長期以來，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施滯后，醫(yī)務(wù)人員短缺，且整體素質(zhì)不高，長期得不到培訓(xùn)，技術(shù)骨干嚴(yán)重流失，很難滿足農(nóng)民日益增長的，多層次的醫(yī)療需求。甚至在農(nóng)村出現(xiàn)到縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看錯病，導(dǎo)致死亡的案例發(fā)生。另一方面，如果農(nóng)民不去這些縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而去省或者市一級的好醫(yī)院，他們面臨的又是天價的醫(yī)療費用，使得他們在一定程度上望而止步。所以從這點來看，也嚴(yán)重制約了新型合作醫(yī)療的有效運行。第一百零五頁，共115頁。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資建立基金，對患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭、城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費用補(bǔ)助（農(nóng)村醫(yī)療救助也可以資助救助對象參加當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療）的救助制度。2005年之前，我國還沒有全國范圍內(nèi)的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進(jìn)行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內(nèi)建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

《意見》指出，要認(rèn)真選擇試點地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。第一百零六頁，共115頁。救助對象

1、農(nóng)村五保對象。

2、城市“三無人員”對象。（城市“三無人員”對象是指我縣非農(nóng)業(yè)常住戶口的居民中，無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）人的老年人、殘疾人、未成年人和無生活來源、無勞動能力、其法定贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）人無贍養(yǎng)（撫養(yǎng)、扶養(yǎng)）能力的老年人、殘疾人、未成年人）

3、六十年代初精減退職老職工。

4、城鄉(xiāng)低保對象。

5、家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生

6、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人）

7、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者（包括經(jīng)國家醫(yī)保政策減免醫(yī)療費用后，難以承擔(dān)個人自付部分且影響家庭基本生活的城鎮(zhèn)患重大疾病的干部職工）。

8、縣人民政府規(guī)定的其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員。

第一百零七頁，共115頁。救助病種

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助主要實施大病醫(yī)療救助。主要包括：

①惡性腫瘤；②尿毒癥（腎衰竭）；

③重癥肝炎（肝硬化或急性肝壞死）；④腦中風(fēng)；⑤急性心肌梗塞；⑥急性壞死性胰腺炎；⑦重度精神分裂癥或再生障礙性貧血；⑧外傷性重要臟器破裂⑨顱腦損傷；⑩急性上消化道大出血；等其它重大疾病。救助對象患國家規(guī)定的特種傳染病，按國家相關(guān)