帕金森病藥物治療

帕金森病藥物治療第1頁/共31頁01OPTION02OPTION03OPTION疾病介紹藥物治療原則治療藥物選擇主要內(nèi)容第2頁/共31頁PD第3頁/共31頁PD嚴重危害患者健康第4頁/共31頁第5頁/共31頁PD疾病進展與臨床表現(xiàn)第6頁/共31頁發(fā)病機制尾-殼核尾核黑質(zhì)DA能神經(jīng)Ach能神經(jīng)脊髓前角運動神經(jīng)元DAAch抑制興奮相互調(diào)節(jié)動態(tài)平衡黑質(zhì)-紋狀體通路多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對占優(yōu)勢正常Ach帕金森病DAAchDA基底節(jié)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性第7頁/共31頁抗帕金森病藥物機理屏幕快照2018-06-28上午9.20.57多巴胺能缺失膽堿能相對升高多巴胺能受體刺激減少第8頁/共31頁帕金森病治療原則屏幕快照2018-06-28上午9.20.57早診斷，早治療，提高生活質(zhì)量首先考慮疾病嚴重程度，年齡因素其次劑量滴定：避免藥物副作用，小劑量達到最佳效果綜合治療：兼顧合并癥、藥物副作用（耐受性）、年齡、表型（震顫or強直）、實際需求、經(jīng)濟狀況等等停藥：易緩，使用左旋多巴時不能突然停藥-撤藥惡性綜合征第9頁/共31頁帕金森病藥物分類屏幕快照2018-06-28上午9.20.57第10頁/共31頁屏幕快照2018-06-28上午9.20.57

多巴制劑L-D+外周脫羧酶抑制劑

卡比多巴，芐絲肼DA增效藥左旋多巴為多巴胺的前體，需經(jīng)過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)提高DA濃度

減少左旋多巴用量，增強左旋多巴療效

減輕外周不良反應(yīng)復(fù)方制劑成份美多巴左旋多巴100mg+芐絲肼50mg息寧左旋多巴100mg+卡比多巴50mg第11頁/共31頁

多巴制劑盡管有多種類型的藥物，左旋多巴仍是帕金森病最基本、最有效的藥物。服用方法：初始劑量62.5～125mg（1/4～1/2片），2～3次/d。從小劑量開始逐漸增加，以免近期副作用；盡量空腹（飯前1小時或飯后1.5小時）以免食物蛋白對左旋多巴吸收的影響；副作用：惡心、嘔吐---服藥前半小時服用嗎丁啉；或飯后1.5小時服用直立性低血壓---緩慢改變體位；隨時間逐漸緩解癥狀波動、異動癥和精神癥狀等活動性消化道潰瘍者慎用，閉角型青光眼、精神病患者禁用第12頁/共31頁

多巴制劑美多芭標準片（50/200）息寧控釋片（50/200）起效快、半衰期短相對藥效時間較長從1/4片開始漸增至最低有效劑量多用于癥狀波動的晚期PD，以增加“開期”通常不超過4片/d生物利用度較低，只相當于美多芭的70%第13頁/共31頁兒茶酚-Ｏ位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑COMT抑制劑對紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激。與復(fù)方左旋多巴必須合用，可以增加左旋多巴的濃度，改善運動癥狀，單用無效。用量：100～200mg/次，服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同，若每日服用復(fù)方左旋多巴次數(shù)較多，也可少于復(fù)方左旋多巴次數(shù)。副作用：腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿液變黃。第14頁/共31頁單胺氧化酶B型抑制劑降低腦內(nèi)DA降解，提高腦內(nèi)DA濃度。疾病修飾作用，推遲殘障發(fā)生，推遲左旋多巴的使用，可單獨使用。延緩運動癥狀和體征進展。用法：2.5～5mg，2次/日，應(yīng)早、中午服用，勿在晚上服用，以免失眠。禁忌：不能與5-羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)用（引起高血壓危象）；胃潰瘍患者慎用。第15頁/共31頁抗膽堿能制劑主要用于較年輕的患者（≤60歲），長期應(yīng)用致認知功能下降。靜止性震顫為主要的癥狀（對強直、少動、步態(tài)和姿勢障礙無明顯療效）用法：1～2mg，3次/日。副作用：周圍性—口干、便秘、排尿困難中樞性—煩躁不安、失眠、幻覺等閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。第16頁/共31頁多巴胺受體激動劑目前推崇非麥角類DR激動劑為首選藥物，尤其用于早發(fā)型患者病程初期。第17頁/共31頁多巴胺受體激動劑這類長半衰期制劑提供了持續(xù)的多巴胺能刺激，減少運動并發(fā)癥疾病修飾作用，延緩疾病進程，對震顫控制效果更佳副作用與復(fù)方左旋多巴相似，而癥狀波動和異動癥發(fā)生率較左旋多巴低。體位性低血壓、腳踝水腫和精神異常（幻覺、食欲亢進、性欲亢進等）發(fā)生率較高。第18頁/共31頁多巴胺受體激動劑

普拉克索（森福羅）

0.125mgtid第一周0.25mgtid第二周0.5mgtid第三周最大<4.5mg/d吡貝地爾（泰舒達）50mgqd第一周50mgbid第二周50mgtid第三周最大<250mg/d第19頁/共31頁金剛烷胺與對促進多巴胺能神經(jīng)末梢釋放多巴胺有關(guān)對少動和強直的療效比抗膽堿藥強，對震顫的療效比抗膽堿藥弱。單藥治療或與多巴制劑合用均有療效。劑量：100mg每日1～2次。每日最后一次服藥應(yīng)在下午4時前，避免失眠。副作用：中樞—意識模糊、幻覺、失眠和夢魘外周---腳踝水腫、網(wǎng)狀青斑、口干等腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。第20頁/共31頁

帕金森病早期治療57應(yīng)用疾病修飾作用的藥物-----延緩疾病的進展、改善癥狀應(yīng)用癥狀性治療藥物-----改善癥狀第21頁/共31頁帕金森病早期治療屏幕快照2018-06-28上午9.20.57疾病修飾的藥物-----多巴胺受體激動劑（DR）、單胺氧化酶B型抑制劑（MAO-B）、大劑量輔酶Q10（1200mg/d）癥狀改善藥物----復(fù)方左旋多巴（美多芭、息寧）或加上兒茶-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT）(珂丹)、金剛烷胺震顫明顯DR效果不佳的話可選用苯海索（安坦）第22頁/共31頁早發(fā)型帕金森病的治療屏幕快照2018-06-28上午9.20.57在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇：①非麥角類ＤＲ激動劑；②ＭＡＯ-Ｂ抑制劑；③金剛烷胺；④復(fù)方左旋多巴；⑤復(fù)方左旋多巴＋兒茶酚-Ｏ-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑屏幕快照2018-06-28上午9.20.57首選藥物并非按照以上順序，需根據(jù)不同患者的具體情況而選擇不同方案。若遵照美國、歐洲的治療指南應(yīng)首選方案①、②或⑤；若患者由于經(jīng)濟原因不能承受高價格的藥物，則可首選方案③；若因特殊工作之需，力求顯著改善運動癥狀，或出現(xiàn)認知功能減退，則可首選方案④或⑤；也可在小劑量應(yīng)用方案①、②或③時，同時小劑量聯(lián)合應(yīng)用方案④。對于震顫明顯而其他抗帕金森病藥物療效欠佳的情況下，可選用抗膽堿能藥，如苯海索第23頁/共31頁晚發(fā)型帕金森病治療晚發(fā)型或伴有智能減退的患者首選復(fù)方左旋多巴隨著癥狀的加重，療效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應(yīng)用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者，具有較多的副作用。第24頁/共31頁中晚期帕金森病治療中晚期帕金森病，尤其是晚期帕金森病的臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，其中有疾病的進展也有藥物副作用或運動并發(fā)癥的因素參與其中。第25頁/共31頁運動并發(fā)癥定義及分類屏幕快照2018-06-28上午9.20.57第26頁/共31頁運動并發(fā)癥定義及分類屏幕快照2018-06-28上午9.20.57第27頁/共31頁第28頁/共31頁用藥要點總結(jié)屏幕快照2018-06-28上午9.20.57帕金森病的