修醫(yī)院內(nèi)審思路與方法

等級評審的相關(guān)知識與主要任務(wù)內(nèi)審的重要性內(nèi)審工作方法

匯報提綱

第一頁，共64頁。轉(zhuǎn)變評審觀念

樹立常態(tài)化理念要的是醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)注的是持續(xù)改進評審相關(guān)知識

第二頁，共64頁。在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個轉(zhuǎn)變提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。三個提高樹立“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”理念第三頁，共64頁。第四頁，共64頁。評審相關(guān)知識1、醫(yī)院自評6個月的準備時間很緊，如果過去管理比較細比較扎實的，抓的緊一些，可能勉強；平時管的松，應(yīng)該6-12個月。第五頁，共64頁。評審相關(guān)知識1、醫(yī)院自評發(fā)現(xiàn)問題的能力----自查解決問題的能力----整改不要把評審當(dāng)做運動；一旦發(fā)現(xiàn)病歷造假，立刻評審中止；整改6個月后再審，全是A，也只能評乙等第六頁，共64頁。評審相關(guān)知識評審前4個年度出院患者病案首頁等診療信息；

利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；

2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價

第七頁，共64頁。評審相關(guān)知識醫(yī)院基本標(biāo)準符合情況；醫(yī)院評審細則符合情況；

3、現(xiàn)場評價

第八頁，共64頁。評審相關(guān)知識3、現(xiàn)場評價檢查方法采用追蹤法.追蹤檢查過程中，始終貫穿著三個大量大量的提問與訪談；大量的訪視與技能和實際操作的考核；大量的資料、記錄（支撐材料）的審查。

第九頁，共64頁。評審相關(guān)知識3、現(xiàn)場評價常常檢查醫(yī)院最薄弱的環(huán)節(jié)：投訴管理，是否單個部門統(tǒng)一管理、制度、流程、登記資料，更重要的是看你是否定期總結(jié)、反饋和改進；是否每季度開會議總結(jié)研究，并進行系統(tǒng)追蹤；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，看你醫(yī)院是否有院辦公會研究記錄，是否有管理委員會和記錄，做了培訓(xùn)考核，是怎樣反饋的，培訓(xùn)的質(zhì)量有無保障機制（文件），做了培訓(xùn)，是否有評估和改進措施等；第十頁，共64頁。評審相關(guān)知識3、現(xiàn)場評價晉升人員下鄉(xiāng)，晉升與下鄉(xiāng)必須對起來，若對起來了，還要到科里查排班表、手術(shù)記錄單；查消防培訓(xùn)，主要看員工是否會操作；外來短工管理，是否有管理文件和規(guī)定；夜間是否可以辦理出院手續(xù)；新生兒病房是否有監(jiān)控錄像，是否保存超過30天；門診是否設(shè)立了多科綜合門診等。第十一頁，共64頁。如：檢查《基本藥品目錄》管理，會問你，誰管，怎么管；占全院比例是多少，采購金額是多少，通過管理，每個月的比例變化情況，目前存在哪些問題，原因分析、整改措施；還要讓你提供以上問題的相關(guān)資料等；8小時以外職業(yè)暴露看你怎么做？看總值班職責(zé)、制度，處理職業(yè)暴露總值班處理流程。第十二頁，共64頁。評審相關(guān)知識衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省衛(wèi)生廳已委托省科學(xué)院做此工作。

要特別關(guān)注每次評議中不滿意項的整改、提高情況，要有分析、整改措施和追蹤的效果評價。02四月2023134、社會評價

第十三頁，共64頁。

山東省醫(yī)院等級評審有關(guān)規(guī)定

1、完善評審制度和規(guī)范：印發(fā)了《山東省醫(yī)院評審辦法（試行）》、《醫(yī)院評審申請書》、《醫(yī)院評審自評報告》和現(xiàn)場評審工作流程等一系列制度規(guī)范，做到醫(yī)院評審有據(jù)可依、公開透明。第十四頁，共64頁。2、明確評審結(jié)果判定辦法。制定了《山東省醫(yī)院評審結(jié)論確定辦法（試行）》，依據(jù)對醫(yī)院的周期性評審和不定期檢查結(jié)果確定醫(yī)院的等次，分為甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三個等次。現(xiàn)場評價只占50分，遴選了抗菌藥物臨床使用指標(biāo)、專業(yè)質(zhì)量控制以及部分醫(yī)院運行核心數(shù)據(jù)，賦予一定權(quán)重，建立了多維度、立體化的評價模型，力求客觀、全面、真實的反映醫(yī)院的整體服務(wù)水平與管理現(xiàn)狀。第十五頁，共64頁。評審相關(guān)知識醫(yī)院評審標(biāo)準設(shè)置共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準，3695要點，6300多個考察點；其中“★”為“核心條款”，共48項。02四月202316第十六頁，共64頁。評審相關(guān)知識基本標(biāo)準項目（588項）：適用于所有三級綜合醫(yī)院核心標(biāo)準項目（48項）：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準，列為“核心（重點）標(biāo)準”。可選標(biāo)準項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。但你如果有了這個科室，就不可選。02四月202317醫(yī)院評審標(biāo)準類別第十七頁，共64頁。評審相關(guān)知識第一章至第六章各章節(jié)的條款分布02四月202318名稱節(jié)條款核心條款（★）第一章

堅持醫(yī)院公益性631334第二章

醫(yī)院服務(wù)833385第三章

患者安全1025264第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716537927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章

醫(yī)院管理11601076合計6734263648第十八頁，共64頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準涉及門急診第一章共5款核心標(biāo)準0款第二章共18款核心標(biāo)準2款第三章共3款核心標(biāo)準0款第四章共40款核心標(biāo)準3款第六章共4款核心標(biāo)準1款第七章7處共70款核心標(biāo)準6款

第十九頁，共64頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準涉及信息化第一章共1款核心標(biāo)準0款第二章共4款核心標(biāo)準0款第三章共2款核心標(biāo)準1款第四章共29款核心標(biāo)準4款第六章共15款核心標(biāo)準0款第七章1處共50款核心標(biāo)準5款

第二十頁，共64頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準涉及

藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進第一章共3款核心標(biāo)準0款第三章共4款核心標(biāo)準0款第四章共58款核心標(biāo)準10款第五章共1款核心標(biāo)準0款第六章共1款核心標(biāo)準0款第七章48處共67款核心標(biāo)準10款

第二十一頁，共64頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準涉及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進第三章共2款第四章共35款核心標(biāo)準4款

共37款核心標(biāo)準4款

第二十二頁，共64頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準涉及

病歷（案）管理與持續(xù)改進第四章共19款核心標(biāo)準2款第七章

共6條

第二十三頁，共64頁。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準涉及護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第一章共4款核心標(biāo)準2款第二章共5款核心標(biāo)準1款第三章共13款核心標(biāo)準3款第四章共46款核心標(biāo)準2款第五章共53款核心標(biāo)準2款第六章共7款核心標(biāo)準1款共128款核心標(biāo)準11款

第二十四頁，共64頁。

整個評審標(biāo)準

橫看是一章一章內(nèi)容

縱看是一個一個系統(tǒng)

標(biāo)準ABCD均有遞進關(guān)系

章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)

第二十五頁，共64頁。評審相關(guān)知識A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判斷，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達評審結(jié)果第二十六頁，共64頁。評審相關(guān)知識02四月202327標(biāo)準條款的表述含義和性質(zhì)A10分B7分C5分D0分優(yōu)秀良好合格不合格完全到達一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管、有結(jié)果有機制、且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第二十七頁，共64頁。評審相關(guān)知識02四月202328DA四檔指標(biāo)的關(guān)系CB有機制且能有效執(zhí)行合格僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行不合格有監(jiān)管有結(jié)果良好有持續(xù)改進且有成效優(yōu)秀第二十八頁，共64頁。評審相關(guān)知識大家在對照標(biāo)準自查時，一定先看C的各項內(nèi)容，只有完全達到C要求的每一項要求時，才看B；不能上來就看B或A，因為C中有一條不達標(biāo)，此條款就不合格，成為D。第二十九頁，共64頁?！锘颊呋蚱浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利，醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。共性問題7家醫(yī)院自評為A，核查為D第三十頁，共64頁。評審相關(guān)知識B標(biāo)準（60%）A標(biāo)準

20%C標(biāo)準（90%）1-6章共342條標(biāo)準636款48條核心條款★20%70%100%三級甲等醫(yī)院達標(biāo)情況示意圖第三十一頁，共64頁。評審相關(guān)知識項目

類別第一章至第六章標(biāo)準條款其中：48條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格第一章至第六章獲得通過的要求（三級醫(yī)院）第三十二頁，共64頁。評審相關(guān)知識以上可以看出，核心條款不能有D，B和A越多得分越高，因此我們要：盡可能杜絕D，確保C，盯著B，爭取A第三十三頁，共64頁。評審相關(guān)知識迎評工作的難點1、全員、全程、全面落實質(zhì)量標(biāo)準要求，重看落實，看是怎么做的，看原始材料，要求質(zhì)量持續(xù)改進不反彈2、要求做到兩個凡事，即：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、整改、持續(xù)改進；凡事都應(yīng)有明確的責(zé)任部門、責(zé)任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制。

迎檢中有大量的工作需要多部門協(xié)作，要求加強協(xié)作與配合，主動推進工作不推諉！第三十四頁，共64頁。評審相關(guān)知識

評審的關(guān)注點1、管理的標(biāo)準化、科學(xué)化、規(guī)范化，與其配套的制度、職責(zé)、管理措施的落實效果；2、醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平，關(guān)注協(xié)調(diào)的有效性和醫(yī)院運營效率；3、科室質(zhì)控小組質(zhì)量管理的作用，能發(fā)現(xiàn)問題，不斷整改、獲得效果；4、信息系統(tǒng)的支持程度5、持續(xù)質(zhì)量改進的長效機制。第三十五頁，共64頁。評審的關(guān)注點

1）不良事件、停電、失火、各種投訴、病案首頁

2）急救、輸血、技能操作、手術(shù)授權(quán)、授權(quán)依據(jù)

3）院感

、藥事、洗手、職業(yè)暴露、新生兒隔離、感控、特殊菌感染、急救設(shè)備非備用狀態(tài)等

第三十六頁，共64頁。評審相關(guān)知識迎評工作的難點新的標(biāo)準對醫(yī)院的床位、規(guī)模沒有做硬性規(guī)定，只保留對信息硬件的要求；更多的是要求從迎評工作開始，全體員工都要按標(biāo)準提供規(guī)范的服務(wù)，做正確的事并記錄好。如：手術(shù)安全核查制度的落實第三十七頁，共64頁。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）

【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2．實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3．準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。38第三十八頁，共64頁。

案例：

醫(yī)院有手術(shù)核對制度

全麻術(shù)后病人

麻醉師有簽字

手術(shù)室護士有簽字

但醫(yī)師沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度39第三十九頁，共64頁。

案例

醫(yī)院有手術(shù)核對制度

局麻病人

手術(shù)醫(yī)生有簽字

手術(shù)室護士沒簽字

沒有明確監(jiān)管制度

40第四十頁，共64頁。評審相關(guān)知識02四月202341

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）的核心就是質(zhì)量管理與持續(xù)改進，同時《標(biāo)準》要求醫(yī)院及科室管理人員能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。質(zhì)量管理方法就是PDCA循環(huán)。PLANDOCHECKACT計劃執(zhí)行檢查處理第四十一頁，共64頁。評審相關(guān)知識達到A標(biāo)準比較難，要求在體制、機制、系統(tǒng)層面上有改進；要經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)的驗證，有事實或者有數(shù)據(jù)證明取得了質(zhì)量持續(xù)改進的效果；還要求有較長時間的穩(wěn)定期。如經(jīng)常跌倒問題。我們在質(zhì)控活動中，這次解決了的問題，在以后的2-3次質(zhì)控活動中，仍要持續(xù)追蹤那個問題，確保質(zhì)量持續(xù)改進不反彈。第四十二頁，共64頁。內(nèi)審的重要性如何將評審標(biāo)準嵌入到醫(yī)院日常工作中，建立以評審標(biāo)準為依據(jù)的醫(yī)院自我評價長效機制，不斷提升醫(yī)院管理的科學(xué)化和規(guī)范化水平，必然需要醫(yī)院具備一定數(shù)量能夠掌握和運用評審標(biāo)準進行醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管的專業(yè)人員—內(nèi)審員。內(nèi)審員是醫(yī)院內(nèi)部的審核人員，經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，能及時、準確的理解標(biāo)準的精髓，掌握和運用評審方法，成為我院迎評工作的骨干。醫(yī)院充分發(fā)揮內(nèi)審員的作用，賦予一定的權(quán)利，可以超出部門和科室的界限，打破行政壁壘，在院內(nèi)進行個案追蹤和系統(tǒng)追蹤檢查。第四十三頁，共64頁。內(nèi)審的工作任務(wù)訪談進行評審相關(guān)條款解讀，幫助各工作組了解標(biāo)準，理清工作思路，準備支撐材料。評審標(biāo)準與醫(yī)院實際工作的碰撞，產(chǎn)生符合標(biāo)準要求和醫(yī)院實際的工作思路和迎評材料。

督導(dǎo)對工作組及科室的迎評工作進行督導(dǎo)檢查，對照標(biāo)準，查找不足，督促整改。追蹤檢查：認識——應(yīng)用——全面應(yīng)對第四十四頁，共64頁。

評審細則任務(wù)可以概括為四類：

知曉熟悉類建立健全類培訓(xùn)考核類落實執(zhí)行與記錄改進類（持續(xù)改進類）第四十五頁，共64頁。質(zhì)量安全臨床科室院感信息護理藥品管理醫(yī)療保衛(wèi)設(shè)備后勤保障醫(yī)院層面質(zhì)量安全文化績效考核相關(guān)培訓(xùn)質(zhì)量監(jiān)管職能部門消防安保環(huán)境設(shè)施信息院感設(shè)備醫(yī)療護理藥品第四十六頁，共64頁。內(nèi)審的方法追蹤方法學(xué)（TracerMethodology，TM）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價方法。

第四十七頁，共64頁。追蹤方法學(xué)強調(diào)的是現(xiàn)場的(on-site)評估，即在醫(yī)院評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關(guān)注流程(priorityfocus

process，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務(wù)經(jīng)歷。

突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點（引入追蹤方法學(xué)作為評價方法之一）

-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）一、內(nèi)審的方法第四十八頁，共64頁。管理組追蹤地圖訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量、三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員評價者質(zhì)量管理部門醫(yī)院管理第四十九頁，共64頁。評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準備等評價要點：ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖第五十頁，共64頁。訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理組追蹤地圖第五十一頁，共64頁。病區(qū)藥品管理追蹤急救車藥品上鎖—藥品質(zhì)量監(jiān)控、種類、數(shù)量有動態(tài)清單—病人用藥須經(jīng)藥師核對，沒有私備藥品—已抽藥空針應(yīng)貼標(biāo)簽，標(biāo)識病人姓名和藥品名—藥品啟封后標(biāo)識開封日期及過期日---給藥時確認藥品劑量、給藥途徑、給藥時間并確實留有記錄---給藥后觀察病人的反應(yīng)，留有記錄。病房存藥多，沒賬目借藥，小紙條借藥第五十二頁，共64頁。護士發(fā)錯藥的追蹤藥房：是包裝相似或藥片相似的未區(qū)分放置護士：是否經(jīng)常發(fā)錯藥，自身素質(zhì)原因人力資源：是否人員缺編，經(jīng)常加班，上夜班等第五十三頁，共64頁。訪談指定訪談領(lǐng)導(dǎo)：院長及分管院長隨機抽取病區(qū)：工作量大的病區(qū)隨機抽取患者：抽查病區(qū)的患者隨機選擇科主任：早交班科室1名隨機選擇醫(yī)生：早交班科室正在病區(qū)走廊行走的醫(yī)師3名隨機選擇護士：責(zé)任護士、值班護士、實習(xí)護士、機動護士等數(shù)十名第五十四頁，共64頁。提問護士長科室質(zhì)控小組情況，組長、副組長是誰？職責(zé)是什么（分管工作），有無醫(yī)護聯(lián)合檢查記錄？詢問科室績效考核情況，如何分配，查看分配計劃，