產后出血的觀察與護理

產后出血的觀察與護理第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三定義產后出血分早期產后出血和晚期產后出血晚期產后出血：胎兒娩出24h后-產褥期(6W)早期產后出血：胎兒娩出后2h出血≥400ml

胎兒娩出后24h出血≥500ml有研究發(fā)現(xiàn)產后出血80.46%發(fā)生在產后2小時以內第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的病因和高位因素子宮收縮乏力（70%~90%）胎盤因素（10%）軟產道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三病因：子宮收縮乏力（70%-90%）1、全身因素：產婦體質虛弱、合并慢性全身疾病或精神緊張等2、藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥或宮縮抑制劑等3、產程因素：急產、產程延長或滯產、試產失敗等4、產科并發(fā)癥：子癇前期等5、羊膜腔內感染：胎膜破裂時間過長、發(fā)熱等6、子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等7、子宮肌壁損傷：多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除后等8、子宮發(fā)育異常：雙子宮、多角子宮、殘角子宮等第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三病因：胎盤因素(10%)胎盤異常：多次人工流產或分娩、子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留：產次多，既往胎盤粘連史第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三病因：產道損傷(20%)宮頸、陰道或會陰裂傷：急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕等剖宮產子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置過低子宮破裂：前次子宮手術史子宮內翻：多產次、子宮底部胎盤、第三產程處理不當?shù)?頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三原因：凝血功能障礙(1%)血液性疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝產科DIC：羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血四大因素可以合并存在，也可以相互影響所有的產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素的更容易發(fā)生第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血量的準確評估產后出血診斷的關鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救良機出血量的評估方法稱重法其他測量法精準測量法據(jù)臨床表現(xiàn)比色法目測法測量HCT-HB法面積法容積法第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血量的準確評估稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。（1.05g=1ml）容積法：利用專用產后接血容器測量。面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm2為1ml。第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三血紅蛋白估計失血量

血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三比色法比色法：是將收集的血液與標準液混合，標準液可以將血紅蛋白轉化為堿性或酸性正鐵血紅蛋白，再用分光光度計測量光密度值準確率較高，是診斷產后出血的金標準，但一般用于評價臨床測量的科研工作第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經系統(tǒng)（%）（次）（次）再充盈（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（kg）×7%或非孕期體重（kg）×10%第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值＜0.5）第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三舉例：某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血多，產婦稍煩躁，測脈搏126/min，呼吸24/min，血壓90/65mmHg，估計此時出血量約為：

A.500mlB.1000mlC.1500mlD.2000ml第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血量的準確評估最佳標準：判別失血量占總血容量的百分比

失血速度：也是反映病情輕重的重要指標反映失血量的重癥指標(1)每分鐘的失血量＞150ml(2)3h內出血超過血容量的50%(3)24h內出血量超過全身血容量總量第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血處理原則止血擴容抗休克抗感染第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的處理方案根據(jù)產后出血量情況，將其分為預警期、處理期和危重期；也就是產后出血“三級搶救方案”搶救方案1、預警期一級搶救方案2、處理期二級搶救方案3、危重期三級搶救方案第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（一）預警線：產后2h內出血量＞400ml一級急救處理1、呼救、求助2、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；3、吸氧；4、監(jiān)測生命體征和尿量；5、血常規(guī)、凝血功能、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進行處理積極處理第三產程第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（二）處理線：產后2h內出血量達500~1500ml二級急救處理1、病因治療：a）宮縮乏力；

b）胎盤原因

c）軟產道損傷

d）凝血功能障礙2、抗休克治療第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三（三）危重線：出血量＞1500ml三級急救處理1、繼續(xù)抗休克治療和病因治療2、麻醉科協(xié)助治療進行呼吸、循環(huán)管理；血液科醫(yī)師協(xié)助搶救3、DIC治療、血管活血藥物、糾正酸中毒、抗生素運用4、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救5、必要時子宮動脈栓塞或子宮切除6、團結協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三病因治療子宮收縮乏力

按摩子宮應用宮縮劑宮腔填塞、縫扎子宮結扎盆腔血管髂內動脈栓塞切除子宮第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三腹壁按摩宮底：

腹部-陰道雙手按摩子宮法第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血宮腔內紗布填塞第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三胎盤因素牽拉臍帶協(xié)助胎盤排出人工剝離胎盤刮宮術全麻下手取胎盤子宮次全切除第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三軟產道損傷宮頸裂傷縫合陰道裂傷縫合會陰裂傷縫合第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三凝血功能障礙分娩時積極止血補充新鮮全血補充凝血物質第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產前預防做好孕前及孕期保健工作加強孕產婦系統(tǒng)管理，重視產前監(jiān)測宣教工作，孕早期開始產前檢查監(jiān)護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。將孕產期相關保健知識傳授給孕產婦，注意高危篩查，對就有較高產后出血危險的產婦做好及早準備工作第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三分娩期預防1、第一產程密切觀察產婦情況，注意水分和營養(yǎng)的補充，避免過度疲勞2、重視第二產程處理，指導產婦適時及正確使用腹壓，對有可能發(fā)生產后出血者做好技術和藥品、物品的準備3、正確積極處理第三產程，收集并測量產后出血量（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素等（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮等第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后的觀察與護理產后2小時于產房觀察血壓子宮收縮情況呼吸脈搏體溫陰道流血產婦一般情況第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后的觀察與護理密切監(jiān)測生命體征關注產婦一般請況每10-15分按壓一次宮底，觀察子宮收縮情況及陰道流血情況子宮收縮乏力胎盤因素軟產道損傷凝血功能障礙子宮輪廓不清楚，質軟，陰道流血呈暗紅色，間歇性，量超過月經量，有血凝塊及時檢查胎盤、胎膜娩出是否完整胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，呈鮮紅色陰道流血呈暗紅色，無血凝塊，出血不凝，血流不止第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后的觀察與護理產后2小時第二次幫助母乳喂養(yǎng)產后4小時內及時排空膀胱第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的觀察與護理產后出血發(fā)生時立即報告醫(yī)生，迅速通知搶救小組成員到位，備好急救物品，配合醫(yī)生進行搶救取平臥位，有利于靜脈回流，并把頭偏向一側，注意保暖。建立雙靜脈通道：用留置套管針穿刺,迅速有效建立雙靜脈通道維持循環(huán)，保證液體、血液及晶體平衡液、藥物的供給使用，必要時行靜脈切開迅速糾正循環(huán)血量不足。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的觀察與護理嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況按摩子宮,觀察子宮收縮情況準確計算出血量：采用計量、測量、面積、稱重等方法；立即在產婦臀下墊上聚血盆收集陰道出血，失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生紙，床單，被褥。第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的觀察與護理嚴密監(jiān)測生命體征：連續(xù)心電監(jiān)護密切監(jiān)測血壓脈搏呼吸血氧飽和度第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

嚴密監(jiān)測生命體征：監(jiān)測體溫、神志、皮膚顏色等生命體征，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)產婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象及時通知醫(yī)生。第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的觀察與護理及時排空膀胱，必要時保留導尿保持呼吸道通暢，及時吸氧立即配血

抽取血樣標本行血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血功能及血pH值、血氣分析、二氧化碳結合率測定。

第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血的觀察與護理有以下情況出現(xiàn)提示休克發(fā)生，應積極抗休克治療1、產婦煩躁不安或哈欠、口渴，面色蒼白等2、脈搏＞100次∕分3、血壓：收縮壓＜90mmHg或在原基礎上降低20-30mmHg，舒縮壓＜40mmHg，脈壓差＜20mmHg4、呼吸＞20次∕分5、尿量＜30ml∕小時（尿量≤25ml∕小時或≤600∕24小時，表示休克已進入晚期）第38頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三產后出血搶救應特別注意團隊協(xié)作護士應保持鎮(zhèn)靜，操作嫻熟，有條不紊抗休克治療快速輸液的同時，視病情正確掌握輸液速度，注意產婦的自覺癥狀，以免輸液過多、過快而發(fā)生肺水腫輸血治療盡早，雙人核對無誤輸