產(chǎn)科全身麻醉的應(yīng)用與管理

產(chǎn)科全身麻醉的應(yīng)用與管理第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科麻醉方式現(xiàn)狀國外：產(chǎn)科全麻比例下降椎管內(nèi)麻醉比例增加國內(nèi)：產(chǎn)科全麻比例增加椎管內(nèi)麻醉比例下降第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三Anaesthesia,2003國外剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻總體比例下降剖宮產(chǎn)率第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻在急診手術(shù)中所占比例較大IntJObstetAnesth,2011第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三中國剖宮產(chǎn)率逐年上升，產(chǎn)科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010

2011年WTO：中國剖宮產(chǎn)率46.5%，全球最高省婦幼剖宮產(chǎn)率：50.31%全麻剖宮產(chǎn)率約占總體剖宮產(chǎn)率10%危急重孕產(chǎn)婦增多第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三%9505311861990省婦幼剖宮產(chǎn)麻醉方式分布第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻風(fēng)險(xiǎn)死亡誤吸困難氣道術(shù)中知曉產(chǎn)婦新生兒低Apgar評分SandraLesageJCanAnesth,2014第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三誤吸產(chǎn)婦胃食管返流的風(fēng)險(xiǎn)增加--噴門角度改變、食管括約肌張力下降全麻剖宮產(chǎn)誤吸發(fā)生率0.0625%，繼發(fā)產(chǎn)婦死亡率0.00125%CurrOpinAnaesthesiol,2000SchneckH,SchellerM第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三誤吸防范術(shù)前禁食+服用抑酸劑不強(qiáng)調(diào)禁飲，飲用清淡液體可減少空腹導(dǎo)致的酮體增加，并且不會增加胃容量考慮使用胃管然而尚無研究證明以上舉措可減少誤吸發(fā)生的有效性BMJ,2009第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三困難氣道產(chǎn)婦困難氣道風(fēng)險(xiǎn)增加

--缺氧耐受能力下降、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加、黏膜充血與組織水腫...全麻剖宮產(chǎn)發(fā)生插管困難概率1%~6%，插管失敗概率0.1%~0.6%,是非產(chǎn)科手術(shù)的8倍AnaesthesiolClin,2008GoldszmidthE第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三困難氣道是導(dǎo)致與麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡的主要原因Anesthesiology,1997第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻困難氣道處理流程第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三喉罩在產(chǎn)科的使用不是首選建議用于建立緊急氣道應(yīng)注意胃內(nèi)容物返流第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三Thelaryngealmaskairwayiseffective(andprobablysafe)inselectedhealthyparturientsforelectiveCesareansection:aprospectivestudyof1067casesLMAiseffectiveandprobablysafeforelectiveCesareselectedpatientswhenmanagedbyexperiencedLMAusersHanTH,etalCanJAnesth,2001第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三CanJAnesth,2012LMA在產(chǎn)科困難氣道中的應(yīng)用價(jià)值第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三1960s，全麻剖宮產(chǎn)（硫噴妥鈉+笑氣）術(shù)中知曉發(fā)生率高達(dá)26%1970s，氟烷開始應(yīng)用于全麻剖宮產(chǎn)，術(shù)中知曉發(fā)生率降至約1%2000s...，術(shù)中知曉發(fā)生率0.1%~0.2%（美國）、0.26%（澳大利亞和新西蘭）術(shù)中知曉AnesthAnalg,2009第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防術(shù)中知曉警惕藥物和設(shè)備的錯(cuò)誤麻醉深度監(jiān)測（BIS<60）硫噴妥鈉5-7mg/kg沒有證據(jù)表明增加麻醉深度會增加胎兒死亡率吸入麻醉藥>0.8MAC出胎后給予阿片類藥物出胎后考慮給予苯二氮唑類藥物KayRobinsAnesthAnalg,2009第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三新生兒：1min低Apgar評分

5min后無區(qū)別JournalofPregnancy,2014第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)婦死亡美國：麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率0.12/100,000麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉1991-2002與1979-1990相比：全麻剖宮產(chǎn)死亡率下降60%Hawkinsetal.ObstetGynecol,2011第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三急診產(chǎn)科全麻患者多為危重癥產(chǎn)婦44.4%產(chǎn)婦術(shù)后需轉(zhuǎn)至CCU，需要更多生命支持GAisoftenrequiredinhigh-riskASAIIIandIVpatientswithneurologicandcardiacdisease第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三總體而言，母/胎死亡率：全麻＞椎管內(nèi)麻醉JournalofPregnancy,2014第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻用藥安全第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三影響藥物透過胎盤的因素血漿蛋白結(jié)合率脂溶性解離程度分子量子宮血流灌注胎盤對藥物的代謝第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三幾乎所有麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤，均可不同程度的對胎兒造成影響不能通過胎盤的藥物：肌肉松弛藥物（去極化+極化）麻醉藥物的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三靜脈麻醉藥——硫噴妥鈉Miller麻醉學(xué)中的標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物--硫噴妥鈉4~5mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg全麻誘導(dǎo)劑量4~7mg/kg，對新生兒無明顯影響大劑量對新生兒有抑制第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三美國FDA確認(rèn)對孕婦胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物不影響宮縮快速通過胎盤，但很快被新生兒循環(huán)清除檢測乳汁中含量極微推薦誘導(dǎo)劑量：2~2.5mg/kg；麻醉維持：6mg/kg·h大劑量對胎兒有抑制作用：>2.5mg靜脈麻醉藥——丙泊酚第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三丙泊酚問世——硫噴妥鈉面臨挑戰(zhàn)IntJObstetAnesth,2013第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三推薦誘導(dǎo)劑量1~1.5mg/kg，對胎兒沒有明顯影響大劑量會引起子宮張力亢進(jìn)、新生兒抑制擬交感活性作用：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用術(shù)后譫妄靜脈麻醉藥——氯胺酮第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三推薦誘導(dǎo)劑量：0.2~0.3mg/kg，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分與硫噴妥鈉相似適用于合并心臟疾病或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦靜脈麻醉藥——依托咪酯第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三氟烷：0.5%以下淺麻醉影響小，深麻醉影響子宮血流，抑制宮縮，不宜用笑氣：與氧氣1：1吸入，濃度一般不超過60%，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對母胎影響小安氟醚：低濃度時(shí)影響小，高濃度對母體和新生兒有明顯抑制異氟醚：劑量相關(guān)性的母胎抑制，0.5-1%時(shí)較安全吸入性醉藥吸入性麻醉藥物可產(chǎn)生劑量依賴性抑制子宮收縮增加吸入藥物濃度會導(dǎo)致子宮收縮乏力和出血的概率增加第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三吸入麻醉藥——七氟醚誘導(dǎo)與洗脫迅速，對胎兒影響小麻醉維持：0.8~1MAC預(yù)防術(shù)中知曉，>0.8MAC一般認(rèn)為：＜1MAC對子宮收縮抑制較小目前應(yīng)用于產(chǎn)科全麻文獻(xiàn)較少，主要用于麻醉維持第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三阿片類藥物——瑞芬太尼誘導(dǎo)起效快，母體胎兒代謝迅速，持續(xù)輸注無蓄積可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)預(yù)防術(shù)中知曉誘導(dǎo)劑量1μg/kg，維持劑量0.1~0.2μg/kg·min，對胎兒影響小大劑量使用亦可引起新生兒胸壁強(qiáng)直第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三ED50：0.59μg/kgED95：1.34μg/kgIntJObstetAnesth2013第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三芬太尼：作用出現(xiàn)快，持續(xù)時(shí)間短，對新生兒的Apgar評分有劑量依賴性的影響；新生兒納洛酮的使用率明顯升高舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的阿片類藥物，作用持續(xù)時(shí)間和親脂性均為芬太尼的2倍，因此通過胎盤屏障更為迅速。在產(chǎn)科臨床麻醉中，舒芬太尼大多與局部麻醉藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)阻滯和分娩鎮(zhèn)痛，用于剖宮產(chǎn)全身麻醉誘導(dǎo)的文獻(xiàn)很少第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三肌肉松弛劑臨床劑量——安全（去極化肌松藥+非去極化肌松藥）各類肌松藥都不容易通過胎盤，對胎兒沒有影響第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻策略第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三JCanAnesth,2014SandraLesage產(chǎn)科全麻應(yīng)用指征緊急情況需立即手術(shù)

椎管內(nèi)麻醉禁忌--凝血功能障礙、脊柱解剖畸形、休克...椎管內(nèi)麻醉失敗其它：患者拒絕、胎兒宮外手術(shù)...第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻基本原則預(yù)防嘔吐誤吸預(yù)測困難氣道維持氧供保障胎盤血流灌注預(yù)防術(shù)中知曉減少藥物對胎兒的影響JCanAnesth,2014SandraLesage第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三產(chǎn)科全麻關(guān)鍵點(diǎn)藥物種類的選擇藥物劑量的控制胎兒暴露于麻醉藥物的時(shí)間一般認(rèn)為控制兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)可有效減少藥物對胎兒的影響：麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D時(shí)間）＜10~15min

子宮切開至胎兒娩出時(shí)間（U-D時(shí)間）<3min第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三國外經(jīng)典的全身麻醉剖宮產(chǎn)策略頭低位，準(zhǔn)備好吸引器；充分給氧3分鐘予硫噴妥鈉4mg/kg+琥珀膽堿100mg快速誘導(dǎo)按壓環(huán)狀軟骨；氣管插管，打氣囊，確認(rèn)其密封性停止按壓環(huán)狀軟骨，手術(shù)開始第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三Choiceofanaestheticagentsforcaesareansection:aUKsurveyofcurrentpracticeIntJObstetAnesth2013

Thiopental(93%)remainstheinductionagentofchoiceintheUK

58%wouldsupportachangetopropofol

forinduction15%useopioidsduringrapid-sequenceinduction85%usenitrousoxide53%usesevoflurane(51.6%)ordesflurane(1.6%)for

maintenanceofanaesthesiaMurdochH1,ScruttonM,LaxtonCH第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三靜脈快速誘導(dǎo)丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15~0.2mg/kg吸入誘導(dǎo)麻醉機(jī)預(yù)充后，8%七氟醚（8L/min）省婦幼產(chǎn)科全麻流程第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三取出胎兒后：咪達(dá)唑侖3mg+舒芬太尼0.4~0.5μg/kg瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg·min

靜脈維持：丙泊酚6mg/kg·h

吸入維持：七氟醚0.8~1MAC省婦幼產(chǎn)科全麻流程第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三病例分析第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三病例1孕婦,28歲,158，65kg，因“停經(jīng)37周，咳嗽咳痰4天，胸悶、呼吸困難半天”收入我院進(jìn)行診治以“胎兒宮內(nèi)窘迫，重癥肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手術(shù)室，擬行剖宮產(chǎn)HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO292%，聽診兩肺布滿濕羅音患者入室情況第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三麻醉處理靜脈誘導(dǎo)丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首劑1μg/kg，維持0.2μg/kg·min順阿曲庫銨0.15mg/kg氣管插管麻醉維持瑞芬太尼：維持0.2μg/kg·min第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三出胎后麻醉維持咪達(dá)唑侖3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h麻醉處理術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管送返MICU

新生兒Apgar評分：1min9分

5min10分手術(shù)開始切皮至胎兒娩出時(shí)間3min第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三孕婦,39歲,身高14