圍術(shù)期液體治療進展

病例介紹：病史患者男性，53歲，體重86kg，身高172cm現(xiàn)病史左前額骨纖維瘤切除術(shù)后24年術(shù)后復(fù)發(fā)15年伴左眼視力下降進行性加重入院診斷：左額眶溝通瘤瘤切除術(shù)既往史無高血壓、心臟病、糖尿病等病史磺胺藥過敏第一頁，共88頁。病例介紹：麻醉、手術(shù)過程(6月22日)入室BP140/80mmHg，HR70bpm，SPO297%橈動脈壓、中心靜脈壓、3個外周靜脈通路8:30麻醉誘導(dǎo)9:40手術(shù)開始14:30完成左顳部、顱眶內(nèi)腫瘤切除15:00開始顱底腫瘤切除。23:10手術(shù)結(jié)束，回SICU第二頁，共88頁。病例介紹：術(shù)中液體平衡入量出量膠體液佳樂施4500出血18000萬汶5500尿量3800血漿2000血小板400血液自體回收血6600庫血3800晶體液LR6500NS1800總?cè)肓?2200總出量21800術(shù)中液體平衡：+10400mL第三頁，共88頁。入ICU23：2023日8Am24日8Am25日8Am26日8Am27日8Am28日8Am29日8Am入量人工膠體10000自體回收血6600血制品血漿2000600200血小板400200白蛋白100200200紅細胞3800400晶體液8300694245218732920160113411163鼻飼44094012201630出量出血18000尿3800520494045803950405041504200引流25055010010050總?cè)肓?2200794395225732910254131613167總出量21800770549046804050410041504200出入量差值+10400+24-1538-2107-1140-1558-989-2357病例介紹：術(shù)后液體平衡情況術(shù)后第1~7天液體總平衡–9665mL第四頁，共88頁。病例介紹：術(shù)后胸部X線片變化6.23(術(shù)后第1日)6.28(術(shù)后第6日)6.26(術(shù)后第4日)第五頁，共88頁。病例介紹：術(shù)后一般生命體征變化項目入ICU23:2023日8Am24日8Am25日8Am26日8Am27日8Am28日8Am29日8Am30日8AmT°C3837.83636.936.836.438.537HR897298817879698964BP134/77104/60115/71109/64123/69141/75122/63114/66119/67CVP1312111011710SpO2100969894989797100100R131012171715141414第六頁，共88頁。病例介紹：術(shù)后動脈血氣變化項目入ICU23:2023日8Am24日8Am25日8Am26日8Am27日8Am28日8Am29日8Am30日8AmModeBilevelCPAPSpontFiO21004060704550504030PEEP55810108850pH7.297.367.517.497.437.487.517.447.39PaCO237.442.429.633.438.642.942.637.039.4PaO2189.474.5124.685.695.082.387.4101.182.3BE-8.1-2.21.22.437.19.40.8-1.4PaO2/FiO2189.4186.2207.7122.3211.1166.4218.5252.7274.3第七頁，共88頁。病例介紹：術(shù)后情況

術(shù)后第1天(6月23日)：神志恢復(fù)，全身水腫甘露醇125mLq8h、速尿20mgq8h，交替術(shù)后第3天(6月25日)：肌酐升高停甘露醇術(shù)后第5天(6月27日)：氣管切開術(shù)后第7天(6月29日)：脫離呼吸機術(shù)后第8天(6月30日)：回病房術(shù)后2月(8月25日)：出院第八頁，共88頁。液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標引導(dǎo)”的液體治療第九頁，共88頁。外科應(yīng)激的內(nèi)分泌反應(yīng)MooreFD.Metaboliccareofthesurgicalpatient.Philadelphia:WBSaunders,1959.外科應(yīng)激

水鈉潴留

圍術(shù)期應(yīng)限制液體入量?第十頁，共88頁。大手術(shù)細胞外液再分布(“第三間隙”)

細胞外液容量應(yīng)給予晶體液補充第三間隙的液體丟失?ShiresT,AnnSurg1961;154:803–10“第三間隙”的細胞外液丟失第十一頁，共88頁。術(shù)中液體治療計算法術(shù)前液體缺失量生理維持需要量第三間隙丟失量失血量第十二頁，共88頁。接受胃切除術(shù)病人(70kg)的術(shù)中液體治療時間補償輸液量缺失量維持量失血第三間隙本小時輸液量累計輸液量誘導(dǎo)前35022011000680680切皮前220110003301010第一小時2201103003509801990第二小時2201103003509802970第三小時2201101503508303800第四小時11002003304130術(shù)前Hb15g/dL,禁食10hs,維持輸液速度110mL/hMillerRD,ed.Anesthesia,5thed.2000:1606–7.第十三頁，共88頁。圍術(shù)期液體治療大的主動脈或腹部手術(shù)：除補充失血外術(shù)中輸液

4-6L周圍血管手術(shù)：失血量很少，但手術(shù)當天24h的輸液量超過6L腹腔鏡膽囊切除術(shù)：手術(shù)當天24h的輸液量將近4LLangK,AnesthAnalg2001;93:405-9ChristophersonR,Anesthesiology1993;79:422-34GlaserF,AnnSurg1995;221:372-80第十四頁，共88頁。圍術(shù)期液體治療大手術(shù)后病人體重增加5-10kg并不罕見術(shù)后體重增加主要因圍術(shù)期液體正平衡所致HolteK,BrJAnaesth2002;89:622–32.KudskKA.AnnSurg2003;238:649–50.第十五頁，共88頁。液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標引導(dǎo)”的液體治療第十六頁，共88頁。Howmuchharmdoesexcessfluidreallycause?第十七頁，共88頁。SICU中液體過負荷的發(fā)生率和危害前瞻性研究48例連續(xù)病人體重的急性變化及其對臨床治療的預(yù)后的影響CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.

Postoperativefluidoverload:notabenignproblem.LowellJA,SchifferdeckerC,DriscollDF,BenottiPN,BistrianBR.

NutritionSupportService,NewEnglandDeaconessHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA02215.第十八頁，共88頁。40%的病人存在輸液過量(體重增加>術(shù)前10%)輸液過量病人并發(fā)癥發(fā)生率更高ICU停留時間更長輸液過量病人的死亡率更高(31.6%vs.10.3%)CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.

第十九頁，共88頁。Perioperativeweightgainandmortality體重增加越多，死亡率越高CritCareMed.1990Jul;18(7):728-33.

*P<0.008第二十頁，共88頁。13例既往健康病人、ASAI(10/13)、平均38歲，術(shù)后38h內(nèi)死于肺水腫無明確的先兆癥狀心跳驟停是最常見(n=8)第一個24h液體平衡平均+7LCHEST1999;115:1371–1377第二十一頁，共88頁。肺切除手術(shù)后并發(fā)癥和住院期間死亡的危險因素107例擇期肺切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率29%，總死亡率10.3%第二十二頁，共88頁。術(shù)后并發(fā)癥和死亡分析的參數(shù)第二十三頁，共88頁。術(shù)后并發(fā)癥的危險因素(logistic回歸分析)第二十四頁，共88頁。術(shù)后死亡的危險因素(logistic回歸分析)第二十五頁，共88頁。前瞻性、雙盲、隨機交叉試驗12例健康志愿者在3h內(nèi)接受LR輸注大量輸注(40mL/kg)背景輸注(5mL/kg)(AnesthAnalg2003;96:1504–9)第二十六頁，共88頁。大量輸注LR導(dǎo)致肺功能明顯下降，并持續(xù)24h(AnesthAnalg2003;96:1504–9)第二十七頁，共88頁。Whyarepatientssensitivetolargevolumesofcrystalloid?麻醉、手術(shù)期間晶體液的清除速度是健康志愿者的10-20%靜脈輸入的晶體液在20-30min后即離開血管腔，與組織間隙液體平衡HahnRG.AnesthAnalg2007;105:304第二十八頁，共88頁。液體治療對心肌做功Starling曲線的影響第二十九頁，共88頁。液體治療對肺部跨毛細血管膜液體流動的影響毛細血管內(nèi)靜水壓毛細血管內(nèi)膠體滲透壓組織內(nèi)靜水壓組織內(nèi)膠體滲透壓第三十頁，共88頁。AggressivefluidstrategiesadverselyaffecteverysystemandorganProwleJRetal.NatRevNephrol2010;6:107第三十一頁，共88頁。液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體治療“目標引導(dǎo)”的液體治療第三十二頁，共88頁。術(shù)中液體治療是否影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)112例因食道癌接受經(jīng)胸食道切除手術(shù)的病人回顧性研究：非限制性輸液vs.限制性輸液(液體平衡=1-2mL/kg/h,CVP<5mmHg)JournalofClinicalAnesthesia14:252–256,2002第三十三頁，共88頁。圍術(shù)期指標JournalofClinicalAnesthesia14:252–256,2002第三十四頁，共88頁。術(shù)后氣管切開的危險因素JournalofClinicalAnesthesia14:252–256,2002第三十五頁，共88頁。術(shù)后支氣管鏡吸痰的危險因素JournalofClinicalAnesthesia14:252–256,2002第三十六頁，共88頁。術(shù)中限制性液體治療可改善術(shù)后呼吸功能恢復(fù)JournalofClinicalAnesthesia14:252–256,2002第三十七頁，共88頁。術(shù)中限制性輸液對結(jié)直腸切除手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響172例病人，隨機、觀察者單盲、多中心研究限制性輸液組(維持術(shù)前體重)標準圍術(shù)期輸液組(AnnSurg2003;238:641–648)第三十八頁，共88頁。術(shù)中液體治療(AnnSurg2003;238:641–648)第三十九頁，共88頁。圍術(shù)期輸液量及體重變化(AnnSurg2003;238:641–648)第四十頁，共88頁。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(AnnSurg2003;238:641–648)第四十一頁，共88頁。術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)日輸液量和體重增加量的關(guān)系(AnnSurg2003;238:641–648)P<0.001第四十二頁，共88頁。圍術(shù)期限制性輸液可減少擇期結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率(AnnSurg2003;238:641–648)第四十三頁，共88頁。限制性液體治療改善病人預(yù)后?第四十四頁，共88頁。術(shù)中液體治療對術(shù)后生理功能恢復(fù)和預(yù)后的影響32例病人，擇期結(jié)腸手術(shù)限制輸液組[median1640ml(range935–2250ml)]自由輸液組[median5050ml(range3563–8050ml)]BritishJournalofAnaesthesia99(4):500–8(2007)第四十五頁，共88頁。ProtocoloffluidadministrationandpatientmanagementBritishJournalofAnaesthesia99(4):500–8(2007)第四十六頁，共88頁。Effectoffluidtherapyonpostoperativepulmonary

functionBritishJournalofAnaesthesia99(4):500–8(2007)第四十七頁，共88頁。Effectoffluidtherapyonnightlypostoperativehypoxaemia第四十八頁，共88頁。Postoperativedata第四十九頁，共88頁。與自由輸液相比，限制輸液策略改善術(shù)后肺功能恢復(fù)改善術(shù)后氧合狀態(tài)但有增加術(shù)后并發(fā)癥的趨勢BritishJournalofAnaesthesia99(4):500–8(2007)第五十頁，共88頁。早期研究與近期研究差異?早期圍術(shù)期輸液量普遍偏多，限制輸液減少并發(fā)癥近期圍術(shù)期輸液量已經(jīng)相對減少，進一步限制輸液量反可能有害液體負荷與圍術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系第五十一頁，共88頁。液體治療的傳統(tǒng)觀念液體治療過度的危害限制性液體“目標引導(dǎo)”的液體治療第五十二頁，共88頁。第五十三頁，共88頁。SimultaneousmeasurementsofbloodvolumeandCVPin188ICUpatientsNoassociationbetweenthesetwovariables(r=0.27).ThecorrelationbetweenCVPandchangeinbloodvolumewas0.1(r2=0.01).CritCareMed1984;12:107–112第五十四頁，共88頁?！?..CVP與血容量之間的相關(guān)關(guān)系非常差，CVP/ΔCVP也不能預(yù)測液體沖擊引起的血流動力學變化...CVP不應(yīng)用于液體治療的臨床決策......我們認為在ICU、手術(shù)室和急診室不應(yīng)常規(guī)監(jiān)測CVP”CHEST2008;134:172–178)第五十五頁，共88頁。保障組織氧合、降低氧攝取率(O2ER)改善預(yù)后?RCT研究,135例擬行腹部大手術(shù)的高危病人對照組：標準治療(MAP>80mmHg,UO>0.5mL/kg/h)治療組：標準治療+維持O2ER<27%CHEST2007;132:1817–1824.O2ERe=(SaO2-ScvO2/SaO2)第五十六頁，共88頁。第五十七頁，共88頁。TherapeuticinterventionsTotalIntraopPostopCHEST2007;132:1817–1824.第五十八頁，共88頁。第五十九頁，共88頁。Numberandtypeoforganfailures住院時間：(11.33.8)daysvs(13.46.1)days,p<0.05死亡率：2.9%vs3.0%,p>0.05CHEST2007;132:1817–1824.第六十頁，共88頁。早期治療維持O2ER<27%減少器官衰竭發(fā)生縮短住院時間CHEST2007;132:1817–1824.第六十一頁，共88頁。Criticalcare2010,14:R18第六十二頁，共88頁。StandardcareprotocolCriticalcare2010,14:R18第六十三頁，共88頁。GoaldirectedprotocolCriticalcare2010,14:R18第六十四頁，共88頁。IntraoperativedataCriticalcare2010,14:R18第六十五頁，共88頁。LengthofhospitalstayCriticalcare2010,14:R18住院時間明顯縮短第六十六頁，共88頁。Complicationuntilhospitaldischarge住院期間并發(fā)癥明顯減少Criticalcare2010,14:R18第六十七頁，共88頁。目標引導(dǎo)液體治療對術(shù)后恢復(fù)的影響100例病人，擇期大手術(shù)，預(yù)期出血>500mL對照組：標準液體治療治療組：經(jīng)食道超聲多普勒維持最佳SVAnesthesiology2002;97:820–6第六十八頁，共88頁。Intraoperativefluidmanagement

algorithmAnesthesiology2002;97:820–6第六十九頁，共88頁。IncidenceofPostoperativeComplicationsAnesthesiology2002;97:820–6第七十頁，共88頁。術(shù)后進食固體食物時間： 對照組(4.70.5)天vs治療組(30.5)天(P=0.01)術(shù)后住院時間： 對照組(73)天vs治療組(53)天(P=0.03)Anesthesiology2002;97:820–6目標引導(dǎo)液體治療促進胃腸功能恢復(fù)減少PONV發(fā)生縮短住院時間第七十一頁，共88頁。術(shù)中經(jīng)食道超聲多普勒引導(dǎo)的液體治療改善預(yù)后?RCT研究,128例擬行結(jié)直腸手術(shù)病人對照組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護，CVP12-15mmHg治療組：常規(guī)循環(huán)監(jiān)護，SV監(jiān)護維持最佳SVBrJAnaesth2005;95:634–42第七十二頁，共88頁。BrJAnaesth2005;95:634–42第七十三頁，共88頁。PostoperativehospitalizationandrecoveryofgutfuntionBrJAnaesth2005;95:634–42第七十四頁，共88頁。PostoperativecomplicationBrJAnaesth2005;95:634–42第七十五頁，共88頁。術(shù)中多普勒超聲引導(dǎo)的液體治療改善胃腸道功能恢復(fù)減少胃腸道并發(fā)癥發(fā)生縮短住院時間BrJAnaesth2005;95:634–42第七十六頁，共88頁。5項RCT研究，420例腹部大手術(shù)病人食道多普勒目標引導(dǎo)治療常規(guī)治療目標引導(dǎo)的圍術(shù)期液體治療改善病人預(yù)后?Anaesthesia,2008,63,pages44–51第七十七頁，共88頁。ICUa