后循環(huán)缺血教學(xué)查房

后循環(huán)缺血教學(xué)查房

---個案分析

神經(jīng)內(nèi)科32區(qū)一般資料護(hù)理評估姓名：魯海兵性別：男年齡：40歲籍貫：鹽城婚姻狀況：已婚主訴因”頭暈2天，加重伴行走不穩(wěn)3小時”入院入院時：患者神志清，瞳孔2.5靈敏，生命體征正常，雙眼水平眼震，伸舌居中，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，指鼻試驗可疑陽性，予一級護(hù)理，病重，床邊監(jiān)護(hù)，低鹽低脂飲食，治療上予抗血小板凝聚，降脂，改善循環(huán)，抗自由基對癥治療。DVT：11分，Barthel70分，壓瘡評分17分，跌倒墜床評分5分。

護(hù)理評估目前患者神志清，瞳孔2.5靈敏，主訴頭暈，生命體征，雙眼水平眼震，口齒清晰，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，伸舌居中，頸軟無抵抗，四肢肌力5級，治療上予拜阿司匹靈，泰嘉抗血小板凝聚，恩必普治療卒中，胞磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，可定調(diào)脂，疏血通疏通血管，必存清除自由基。目前DVT：11分，Barthel70分，壓瘡評分17分，跌倒墜床評分5分。護(hù)理評估既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”史家族史無過敏史否認(rèn)食物藥物過敏史心理狀態(tài):經(jīng)濟(jì)條件可，家庭支持，配合治療護(hù)理評估輔助檢查MRA:延髓右側(cè)急性梗死可能頂葉局部缺血改變右側(cè)椎動脈纖細(xì)

B超：脂肪肝

血生化:甘油三脂1.81mmol/l

凝血酶時間23.3s

診斷后循環(huán)缺血護(hù)理評估

腦血管病的概述定義：腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙

特點：發(fā)病率高、

死亡率高（死亡率約占所有疾病的10%，是目前人類疾病三大死亡原因之一）致殘率高（50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾）發(fā)?。号c年齡、性別、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、氣候(緯度)、遺傳等因素有關(guān)。動脈粥樣硬化血栓病:世界上首位死亡原因動脈硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌癥暴力死亡愛滋病死亡數(shù)(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界8個發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)

我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料流行病學(xué)

發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬

\死亡率增加6.6/10萬腦血管病的分類

急性(中風(fēng)/卒中/腦血管意外)

慢性缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血——如腦動脈硬化癥、血管性癡呆腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)A系統(tǒng)

(前循環(huán))眼A后交通A脈絡(luò)膜前A大腦前A大腦中A

眼部及大腦半球前3/5(額、顳、頂葉和基底節(jié))。椎基底A系統(tǒng)

(后循環(huán))小腦后下A脊髓前/后A小腦前下A腦橋支內(nèi)聽A小腦上A大腦后A

腦干、小腦。大腦半球后2/5(枕、顳葉基底面，枕葉內(nèi)側(cè)及丘腦)。椎A(chǔ)基底A(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5

眼動脈(→眼部)

脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體

\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)

后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))

大腦前動脈大腦中動脈

主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)大腦前動脈頸內(nèi)動脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸

眶前動脈眶后動脈額極動脈額葉內(nèi)側(cè)動脈胼周動脈胼緣動脈主要分支(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質(zhì)支供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)大腦中動脈主要分支大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動脈中央溝動脈中央溝前動脈中央溝后動脈角回動脈顳后動脈供應(yīng)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)

供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉

&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,

腦橋下緣合成基底動脈圖8-4

腦基底部動脈腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))

脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈小腦后下動脈

椎動脈分支

基底動脈分支

小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)

大腦后動脈分支深穿支丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈中腦支后脈絡(luò)膜動脈

大腦后動脈是基底動脈終支皮質(zhì)支顳下動脈距狀動脈頂枕動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)1.腦動脈系統(tǒng)圖8-1

腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬化好發(fā)部位)腦血液供應(yīng)2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))

頸內(nèi)--頸外動脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈

(頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差

腦血液供應(yīng)的特點1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）腦循環(huán)及病理生理成人腦重約1500g，占體重2~3%血流量750~1000ml/min，占心輸出量的20%耗氧量占全身的20%~30%耗糖量占全身的25%幾乎無氧和葡萄糖儲備缺氧2min→腦活動停止缺氧5min→不可逆損傷血供減少至臨界水平以下，腦細(xì)胞功能只能維持?jǐn)?shù)分鐘病因血管壁病變：動脈硬化/動脈炎/動脈瘤/先天性血管病/血管損傷等。心臟病/血液動力學(xué)改變：高血壓/低血壓/血壓急驟波動/心臟疾患致心功能障礙(如心衰/房顫/傳導(dǎo)阻滯)等。血液成分/血液流變學(xué)改變1)粘度增高：高血脂/高血糖/高蛋白血癥/脫水/RBC增多癥/白血病等。2)凝血異常：Plt減少性紫癜/血友病/DIC/抗凝劑/高凝狀態(tài)(妊娠/

產(chǎn)后/手術(shù)后/口服避孕藥/惡性腫瘤)等。其他血管外因素：腦血管受壓/外傷/痙攣等。顱外形成的各種栓子：脂肪/空氣/癌細(xì)胞/寄生蟲栓子。病因不明。腦血管病危險因素年齡性別高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史高脂血癥肥胖吸煙和酗酒其他：卒中家族史/飲食/口服避孕藥/種族/氣候/少運動等。頸內(nèi)動脈狹窄小動脈病變房顫心瓣膜病變心室血栓心源性栓子主動脈弓栓塞頸內(nèi)動脈栓塞顱內(nèi)動脈硬化缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)制治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。

缺血性腦卒中（OCSP）臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死(TACI)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲；對側(cè)三個部位(面、上肢與下肢)較嚴(yán)重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠(yuǎn)段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。3、后循環(huán)梗死(PoCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙－構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。

卒中的預(yù)后1SaccoRL.Neurology.1997;49(Suppl4):S39–S44.2ViitanenMetal.EurNeurol.1988;28:227–231.%患者比例死亡115–25再次中風(fēng)15–14心梗271年5年40–8025–4019是急癥!!護(hù)理診斷1.腦灌注量改變：與腦梗死導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)2.意外受傷的可能：與頭暈有關(guān)3.自理能力的下降：與頭暈臥床有關(guān)護(hù)理診斷3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.知識缺乏：缺乏腦梗相關(guān)知識5.潛在并發(fā)癥：壓瘡，深靜脈血栓護(hù)理措施

1.腦灌注量改變：與腦梗死導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動避免情緒波動安排在安靜，光線柔和的病房，減少探視抬高床頭15-30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫密切觀察患者意識，瞳孔。生命體征的變化監(jiān)測生命體征護(hù)理措施意外受傷的可能：與頭暈有關(guān)1.向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院，病房，病室及周圍環(huán)境2.將病人的常用物品置于易拿取的地方3.保持病室周圍環(huán)境光線充足，寬敞，無障礙物4.協(xié)助病人改變體位，洗漱，飲食和排泄5.囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位1.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。護(hù)理措施自理能力的下降：與頭暈臥床有關(guān)與病人溝通，進(jìn)行語言非語言的情感交流鼓勵病人說出其焦慮認(rèn)真聽取病人的主訴，向病人提供有關(guān)本病的治療知識關(guān)心體貼病人，耐心回答病人提出的問題，分散其注意力減輕焦慮護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心疾病愈合有關(guān)1.通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指定2.運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。3.定時發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需的學(xué)習(xí)材料。4.鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。護(hù)理評價知識缺乏：缺乏腦梗相關(guān)知識1.給予低脂、富含維生素的飲食,多飲水,保持大便通暢,必要時給予緩瀉劑。2.活動臥床患者至少每2h翻身一次,鼓勵并督促其在床上主動伸屈健側(cè)下肢,做屈趾、屈背、內(nèi)外翻以及足踝的翻轉(zhuǎn)運動,被動按摩患側(cè)下肢比目魚肌和腓腸肌。3.穿刺部位的選擇靜脈輸液或采血時,應(yīng)避免在下肢靜脈穿刺。4.藥物預(yù)防用肝素、阿司匹林等抗凝藥降低血液黏滯性、預(yù)防血栓形成。5.嚴(yán)密觀察DVT的癥狀護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：壓瘡1.定時按序協(xié)助病人更換體位，落實翻身拍背q2h。2.床單位保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；3.指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；4.增加營養(yǎng)攝入;5.必要時用氣墊床，安普貼保護(hù)后循環(huán)缺血的定義后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的頸動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。后循環(huán)缺血的病因和發(fā)病機(jī)制?動脈粥樣硬化：是PCI最常見的血管病理改變，主要有血栓形成、動脈源性栓塞、大動脈狹窄和閉塞，而低灌注較少見，動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞：是PCI常見的病因，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端。深穿支小動脈病變：包括玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦后循環(huán)缺血的癥狀（poci）后循環(huán)缺血的常見癥狀頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。頭暈的鑒別后循環(huán)缺血BBPV良性陣發(fā)性位置性眩暈(BBPV)定義：是因特定頭位改變而誘發(fā)的陣發(fā)性短暫眩暈，為常見的前庭末梢器官病變。亦稱為管石癥或耳石癥臨床特點1、發(fā)病特點：時間性及位置性2眩暈特點：（1）潛伏期：頭位改變后數(shù)秒后才出現(xiàn)癥狀。（2）持續(xù)期--漸強、漸弱、短暫、可逆、疲勞（3）適應(yīng)性（易疲勞性）：（4）互換性（躺下、坐起均有）3、眼震特點：同眩暈特點方向：旋轉(zhuǎn)性或水平性、向地性附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團(tuán)菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機(jī)理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細(xì)菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細(xì)菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機(jī)制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團(tuán)菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點:(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機(jī)理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機(jī)理：抑制細(xì)胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴(yán)重感染（其他藥物無效或過敏時）