循征護理在臨床應(yīng)用

biaoti南京市兒童醫(yī)院NanjingChildren’sHospital至尊至善造福兒童

循征護理在臨床中的應(yīng)用瞿桂玲2015-07第一頁，共51頁。1、循證護理的起源、概念和基本要素2、循證護理實踐的基本步驟3、循證護理的意義4、護理實踐指南、證據(jù)的臨床應(yīng)用

大綱NanjingChildren’sHospital第二頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素第三頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念和基本要素經(jīng)驗醫(yī)學(xué)護理被看成是學(xué)徒關(guān)系，很少關(guān)注以研究為基礎(chǔ)的實踐，傳統(tǒng)的“幫-傳-帶”在臨床工作中起著非常重要的作用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗非常重要、有用的，但經(jīng)不起檢驗2001年荷蘭的調(diào)查顯示:

約35%的臨床決策并未按照已有的科學(xué)證據(jù)來執(zhí)行第四頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念和基本要素因此，當(dāng)有人說“我認為這是一種有效（或無效）的療法或護理方法”時，你應(yīng)該問“有何證據(jù)？”，

提倡“建設(shè)性懷疑”臨床護理工作中遇到問題怎么辦？

大多數(shù)護理人員都是經(jīng)驗式、直覺式護理誰正確？不知道！第五頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念和基本要素循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)

是從二十世紀九十年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。

循證醫(yī)學(xué)的提出和發(fā)展第六頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素1996年，英國成立了全球第一個“循證護理中心”，首次提出了“循征護理實踐”（EBM）的概念

www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm循征醫(yī)學(xué)對護理學(xué)科的發(fā)展帶來了深遠的影響。該中心組織進行護理有關(guān)實踐活動的專題文獻系統(tǒng)綜述，并發(fā)表其結(jié)果第七頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素1996年，澳大利亞的JoannaBriggs循征護理中心（JBI）成立：“實證為基礎(chǔ)的護理”中心;編輯發(fā)行<最佳護理實踐臨床指南>.au/

JBI是目前全球最大的循證護理中心，該中心發(fā)展成為擁有70余個分中心和協(xié)作組，覆蓋近50個國家的循征衛(wèi)生保健國際協(xié)作網(wǎng)，有豐富的循征護理資源，包括220篇系統(tǒng)評價，70余篇最佳實踐、1400條證據(jù)總結(jié)，600余條循征推薦實踐，促進循征實踐在全球護理及相關(guān)學(xué)科的推廣。美國加州大學(xué)循證護理中心：http///加拿大循證護理中心：www.cebm.utoronto.ca/syllabi/nur/第八頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理分中心2004年，該中心是JoannaBriggs合作組織在全球的第20個合作中心國內(nèi)第一個循證護理中心致力于推廣循證護理實踐，進行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用、翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”標(biāo)志我國循證護理已步入一個新階段/xzzx/Index.asp第九頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素循證護理（Evidence-BasedNursing,EBN）

護理人員在計劃其護理活動的過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)的過程。

第十頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素護理中的問題最佳、最新研究證據(jù)臨床知識和經(jīng)驗患者需求參與

科學(xué)

決策最佳護理效果

傳統(tǒng)臨床決策模式臨床經(jīng)驗循證護理決策模式第十一頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素循證護理與傳統(tǒng)護理的區(qū)別

傳統(tǒng)護理循證護理實踐模式基于經(jīng)驗基于證據(jù)證據(jù)來源護理人員的經(jīng)驗和直覺，既往的護理規(guī)范基于當(dāng)前最佳證據(jù)生產(chǎn)證據(jù)缺乏開展研究，主動”生產(chǎn)證據(jù)“的意識、方法和條件！倡導(dǎo)護理人員開展研究，解決目前證據(jù)資源不能解決的問題，提供方法和條件評價證據(jù)不重視重視證據(jù)的質(zhì)量評價，并提供方法和控制結(jié)局指標(biāo)當(dāng)前護理問題的解決更加關(guān)注服務(wù)對象的最終結(jié)局（終點指標(biāo)）第十二頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素1、所有可獲得的來自研究的最佳證據(jù)2、護理人員的專業(yè)判斷3、患者的需求4、應(yīng)用證據(jù)的臨床情境循征護理的四個基本要素第十三頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素1、應(yīng)用流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)和質(zhì)量評價的標(biāo)準去嚴格界定、評鑒和篩選的最佳證據(jù)2、研究的設(shè)計科學(xué)合理、研究結(jié)果具有真實性，干預(yù)方法對患者有益，能提高護理質(zhì)量，并對證據(jù)進行匯總3、認真分析和評價，獲得的最新、最真實可靠的，具有重要臨床應(yīng)用價值的研究證據(jù)

最新、最佳證據(jù)--才是循征護理應(yīng)該采納的證據(jù)1、最佳證據(jù)：

指來自設(shè)計嚴謹、且具有臨床意義的研究的結(jié)論。第十四頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素2、專業(yè)判斷：前提：豐富的臨床知識和經(jīng)驗，熟練的實踐技能突破口：對臨床問題的敏感性--發(fā)現(xiàn)臨床問題并與證據(jù)相結(jié)合學(xué)術(shù)基礎(chǔ)：臨床流行病學(xué)的基本理論、臨床研究的方法學(xué)（篩查最佳證據(jù)）研究設(shè)計是否科學(xué)合理文獻質(zhì)量評價分析研究結(jié)果的真實性研究設(shè)計是否存在偏倚研究中的混雜因素第十五頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素

3、患者的需求：1、患者的接受和配合2、分析患者多種多樣的需求，而非一味的“按常規(guī)辦事”，“常規(guī)”往往強調(diào)群體，注重習(xí)慣3、“循征”則以盡可能滿足患者個體的利益和需求為目的，遵循最科學(xué)的證據(jù)，必要時不惜打破常規(guī)開展循征決策的核心：患者的需求和愿望第十六頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital1循證護理的起源、概念、基本要素可行性：在物質(zhì)條件上、文化上、經(jīng)濟上具有可操作性適宜性：應(yīng)用證據(jù)的實踐活動與其所處的情景相適合、相匹配的程度臨床意義：應(yīng)用證據(jù)的實踐活動是否可以被患者以積極的方式體驗4、應(yīng)用證據(jù)的情境：第十七頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)綜合

◆明確問題◆尋求證據(jù)◆評價證據(jù)證據(jù)傳播證據(jù)應(yīng)用

◆引入并應(yīng)用證據(jù)◆評價證據(jù)應(yīng)用后效果第十八頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）第一步：確立問題通過“預(yù)防含有5-fu方案化療所致口腔粘膜炎”為實例說明循征護理實踐的8個步驟來自臨床實踐的問題：

長期采用含有5-fu方案化療的腫瘤患者，常會并發(fā)口腔黏膜炎，發(fā)生率達40%，給患者造成很大的痛苦和困擾。預(yù)防的方法很多，效果也各不同，花費差異也較大。PICO：采用哪些措施可以有效預(yù)防含有５-fu方案化療的腫瘤患者發(fā)生口腔粘膜炎？第十九頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2如何將其轉(zhuǎn)化為可回答的問題最困難、最重要的一步兩個方面：必須是一個可以回答的問題問題的解答可以幫助臨床決策分兩類：需要用定量研究來回答的問題（PICO）需要用定性研究來回答的問題(PICo-D)明確問題，將其結(jié)構(gòu)化，易于檢索第二十頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）第二步：尋求證據(jù)

系統(tǒng)檢索Cochrane圖書館、JBI圖書館、Medline、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等中、英文數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞為“口腔粘膜炎（oralmucocitis)或“口腔潰瘍”（oralulcer）+“５-fu”+“預(yù)防”(prevent)并首選RCT研究，再擴大檢索面,獲取相關(guān)研究的結(jié)果。第二十一頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2目的：尋找“科研實證””

1.證據(jù)的來源2.證據(jù)的分級

檢索文獻第二十二頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2研究證據(jù)來源

（1）原始的研究論文（經(jīng)過嚴格的質(zhì)量評價）（2）二次研究的循證資源（經(jīng)過循證后形成的證據(jù)）教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著第二十三頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2原始的研究論文（經(jīng)過嚴格的質(zhì)量評價）中文醫(yī)學(xué)文獻《中文科技資料目錄》《國外科技資料目錄》《中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫》《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》《萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)》維普資訊網(wǎng)（）中國知網(wǎng)（)英文醫(yī)學(xué)文獻美國《醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫》PubMed(/pubmed)ProQuestMedicalLibraryOVIDCINAHL第二十四頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2二次研究的循證資源（經(jīng)過循證后形成的證據(jù)）①數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館

http//www.C循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）臨床證據(jù)（CE）

JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫.au②期刊循證護理雜志（EBN）

http///《最佳證據(jù)》

③指南美國國立指南庫（NGC）網(wǎng)址：加拿大指南庫（CMAinfobase）網(wǎng)址：http://mdm.ca.cpgsnew/cpgs/第二十五頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟214.臨床實踐指南13.證據(jù)總結(jié)12.隨機對照研究的系統(tǒng)評價11.單項隨機對照研究10.非隨機對照研究的系統(tǒng)評價9.單項非隨機對照研究8.觀察性研究的系統(tǒng)評價7.單項隊列研究6.單項病例對照研究5.描述性研究、質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價4.單項描述性研究、質(zhì)性研究3.病例系列報告，實踐規(guī)范和指南2，臨床經(jīng)驗、專家意見、專業(yè)共識1.實驗室基礎(chǔ)研究（動物實驗、體外研究）證據(jù)強度低各類設(shè)計的研究提供的證據(jù)等級強弱第二十六頁，共51頁。JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分析系統(tǒng)（2010年）NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）證據(jù)等級證據(jù)的來源相應(yīng)的推薦級別Ⅰ級同質(zhì)性實驗性研究的系統(tǒng)評價（例如實施分配隱藏的RCT）具有較窄可信區(qū)間的單項或多項大樣本的實驗性研究A級：證據(jù)極有效，強列推薦Ⅱ級單項或多項小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT類實驗性研究（如：非隨機對照研究）B級：證據(jù)中等有效，可考慮推薦Ⅲ級3a：隊列研究3b：病例對照研究3c：沒有對照組的觀察性研究Ⅳ級專家意見，或依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)研究、專業(yè)共識C級：不推薦標(biāo)注證據(jù)的等級或推薦意見第二十七頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）第三步：對研究質(zhì)量進行嚴格評價

對設(shè)計的嚴謹性、結(jié)果準確性和有效性、研究結(jié)果的實用意義等，篩選合適的研究。評價文獻質(zhì)量的步驟判斷文獻的類型選擇不同類型文獻質(zhì)量評價工具兩人分別對一篇文獻進行評定，每個條目按照“符合要求”，“不符合要求”，或“不清楚”評定對照評定結(jié)果判斷該研究質(zhì)量的嚴謹程度，決定是否納入該論文進入下一步系統(tǒng)評價第二十八頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）

對納入的質(zhì)量較高的干預(yù)研究進行分類、匯總，對具有同質(zhì)性的多項研究結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)處理（meta分析），對不能同類研究進行定性總結(jié)和分析，形成“預(yù)防５-fu化療所致口腔粘膜炎的措施”的系統(tǒng)評價---是循征實踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第四步：綜合證據(jù)第二十九頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2系統(tǒng)評價與文獻綜述的區(qū)別

特點

一般綜述

系統(tǒng)評價

問題

通常面較廣通常為一臨床具體問題資料檢索

無嚴格規(guī)定，易偏倚

全面收集，有明確檢索策略文獻篩選

無嚴格規(guī)定，易偏倚

有明確嚴格的標(biāo)準、公平應(yīng)用評價

無一定標(biāo)準

有嚴格評價指標(biāo)數(shù)據(jù)合成多采用定性的方法

多采用定量方法（Mata分析）推論有時是有根據(jù)的

通常是有依據(jù)的

第三十頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）

按照JBI循征衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級標(biāo)準對“預(yù)防5-fu方案化療所致口腔粘膜炎的措施的系統(tǒng)評價”中涉及的各條推薦意見進行分級，例如：該領(lǐng)域的循征實踐推薦：運用５-fu方案化療的患者應(yīng)建立每日評估口腔粘膜狀態(tài)的護理常規(guī)（I級證據(jù)），每日常規(guī)口服谷氨酰胺（I級證據(jù)），同時每日３-４次用0.05%的碘伏含漱液漱口（I級證據(jù)），口腔潰瘍處涂抹粒細胞集落刺激因子（I級證據(jù)），根據(jù)病人接受程度將冰屑貼敷于口腔粘膜上或含化冰塊預(yù)防粘膜炎（I級證據(jù)）等等。

將結(jié)果編撰成1-2頁“預(yù)防5-fu方案化療所致口腔粘膜炎的最佳實踐報告或證據(jù)總結(jié)”，通過各種途徑和媒介，如開展培訓(xùn)、組織講座、散發(fā)材料、利用網(wǎng)絡(luò)等形式，將該最佳實踐報告推薦到有化療病人的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員。第五步：傳播證據(jù)第三十一頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）

腫瘤科護理人員在護理部的支持下組織化療科循征護理小組，根據(jù)所處的臨床情景（醫(yī)院的條件），結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗和病人需求，評估上述證據(jù)中哪些證據(jù)可以應(yīng)用到本醫(yī)院5-fu化療患者口腔粘膜炎的預(yù)防上。驗證有效性和可行性后，制定該醫(yī)院化療病房的“預(yù)防5-fu化療患者口腔粘膜炎的護理流程”和“化療患者口腔護理質(zhì)量評價標(biāo)準”。第六步：引入并應(yīng)用證據(jù)第三十二頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）用“預(yù)防5-fu化療患者口腔粘膜炎的護理流程”和“化療患者口腔護理質(zhì)量評價標(biāo)準”替代已有的流程和標(biāo)準，開展預(yù)防5-fu化療患者口腔粘膜炎的護理實踐，優(yōu)化流程，并應(yīng)用新標(biāo)準進行質(zhì)量管理。第七步：應(yīng)用證據(jù)第三十三頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理實踐的基本步驟2證據(jù)傳播（EvidenceSynthesis）第八步：評價證據(jù)實施結(jié)果

通過嚴格的管理程序，動態(tài)隨訪實施后護理人員的工作程序是否符合實踐指南要求，病人的口腔粘膜炎的發(fā)生率是否下降。第三十四頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital循證護理的意義3幫助護理人員更新專業(yè)觀，改進工作方法，促進學(xué)科發(fā)展利用現(xiàn)有的研究資源，順應(yīng)了有效利用衛(wèi)生資源的趨勢促進臨床護理實踐的科學(xué)性和有效性通過對證據(jù)的應(yīng)用，有利于科學(xué)有效的臨床護理決策第三十五頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用

隨著護理臨床研究和循證護理學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)生出了越來越多的護理證據(jù)，工作已經(jīng)不能再僅僅依靠護士的經(jīng)驗來做指導(dǎo)。面對“浩如煙海”的證據(jù)、護理指南臨床護士常常會產(chǎn)生這樣的困惑：如何將證據(jù)、指南運用于自己的實際工作中？最具有影響力、且最適合于臨床專業(yè)人員借鑒的證據(jù)資源第三十六頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用概念臨床護理實踐指南（clinicalpracticeguidelineCPG）

針對特定臨床環(huán)境，由國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的專家系統(tǒng)制定，幫助醫(yī)護人員和病人做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。是將循證護理與臨床護理實踐連接起來的橋梁。第三十七頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用分類1、臨床準則：主要針對一些變異小的、特定領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)/護理學(xué)問題給予指導(dǎo).例如：涉及高危領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)/護理問題----急救復(fù)蘇等。2、以共識為基礎(chǔ)的指南

：以一組專家的意見為基礎(chǔ)而制定的指南,內(nèi)容實用、精煉，但由于結(jié)論僅構(gòu)建于專家意見基礎(chǔ)上，因此科學(xué)性不足。例如：以“專家意見”或“傳統(tǒng)做法”為構(gòu)建基礎(chǔ)----護理標(biāo)準、護理常規(guī)3、以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南：指南的制定經(jīng)系統(tǒng)的收集證據(jù)、科學(xué)的評價證據(jù)過程，并對研究結(jié)果定量合成或定性描述，形成指導(dǎo)臨床工作的推薦意見。4、以證據(jù)為基礎(chǔ)并具損益分析的指南：以證據(jù)為基礎(chǔ)，更增加成本效益方面的剖析，對臨床工作的指導(dǎo)意義重大。第三十八頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4臨床護理實踐指南的臨床應(yīng)用如何尋找臨床護理實踐指南--獲得指南衛(wèi)生行政部門下發(fā)專業(yè)學(xué)會進行宣傳推廣個人從網(wǎng)站上獲得資訊以“guideline”或“指南”為關(guān)鍵詞檢索第三十九頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用比較有權(quán)威性的網(wǎng)絡(luò)資源（1）澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心，.au該中心已發(fā)表最佳護理實踐信息冊近百篇、220余篇系統(tǒng)評價以及1400余篇證據(jù)總結(jié)、600篇循證推薦實踐。（2）美國指南網(wǎng)（NGC），網(wǎng)址為/收集了全球200多個研究機構(gòu)提供的2600余份指南，內(nèi)容豐富。部分指南提供全文鏈接，檢索方便。（3）加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO），/目前網(wǎng)站公布了超過40份的指南，且均聚焦護理領(lǐng)域的問題，并可免費下載。（4）蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)SIGN，網(wǎng)址為http://www.sign.ac.uk/該資源網(wǎng)站按照主題對指南進行分類，目前收集指南約100余篇。指南涉及的領(lǐng)域甚廣，包含癌癥，腦卒中，兒童健康，糖尿病，精神健康等第四十頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用比較有權(quán)威性的網(wǎng)絡(luò)資源（5）NursingConsult數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫內(nèi)容相當(dāng)豐富，包括多本參考書全文、最新臨床資訊、藥物信息、護理圖片、臨床實踐指南等內(nèi)容，檢索方便。網(wǎng)站收錄了200多份臨床護理實踐指南，可供免費下載。（6）各種專業(yè)協(xié)會：向全球發(fā)布臨床實踐指南，通過網(wǎng)站免費獲得。例如：美國心臟病協(xié)會,網(wǎng)址為WWW.目前最新版本是2010年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南是該領(lǐng)域全球公認的指導(dǎo)下文件。

美國輸液護士協(xié)會，網(wǎng)址為WWW.

美國艾滋病資訊協(xié)會，網(wǎng)址為WWW.第四十一頁，共51頁。證據(jù)：接受某一干預(yù)措施的患者一般情況下可能出現(xiàn)的結(jié)果推薦意見：根據(jù)證據(jù)對處理指南用戶面對的具體患者的指導(dǎo)NanjingChildren’sHospital4臨床護理實踐指南的臨床應(yīng)用證據(jù)推薦意見基線診斷、治療、護理、預(yù)防措施對典型患者的效果對臨床工作者所面臨的患者需要采取的措施必要的條件措施的有效性、先進性、科學(xué)性與所處的具體臨床環(huán)境相關(guān)完成該部分需要的專門知識臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)等臨床實踐、當(dāng)?shù)鼗颊叩木唧w情況、社會學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、地方傳統(tǒng)等表達的類型證據(jù)的等級推薦的級別、詳細的方案、執(zhí)行流程表理解指南----有兩個截然不同的部分構(gòu)成第四十二頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用使用原則該指南應(yīng)有效首先，指南是否完成了近年來的全面的、高質(zhì)量研究報告文獻綜述？其次，指南中證據(jù)是否有科學(xué)的推薦意見分級和特定的使用范圍？

是否合適？有效的指南，應(yīng)適用于所在地區(qū)的患者、醫(yī)院或社區(qū)

指南的適用性范圍依賴于4個因素：（1）資源投入在成本上是否合適（2）患者的期望值與指南的推薦意見是否相符合（3）實施指南的投入相對于實際的醫(yī)療環(huán)境是否是劃算（4）實施指南是否存在障礙第四十三頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital4護理實踐指南的臨床應(yīng)用1、成立小組：一個多學(xué)科成員構(gòu)成的小組，并選出1名負責(zé)人。2、確認周圍環(huán)境：你必須清楚知道工作怎樣開展，仔細研究你周圍的醫(yī)療環(huán)境，包括患者情況，醫(yī)療組織、醫(yī)療制度，你希望通過指南帶來什么變化？3、為指南的實施做準備：取得醫(yī)院同意，確認組員的態(tài)度及實施指南的需要的技能，添置必要的設(shè)備。通過開會，交談，培訓(xùn)等方式溝通。4、選擇推進指南實施的手段和工具：例如;舉行學(xué)習(xí)班（最有效）進行宣傳培訓(xùn)，以郵件、網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)布。5、制定計劃書：確定行動的目標(biāo)、時間表、各階段可能遇到的障礙及對策6、應(yīng)用指南：根據(jù)計劃應(yīng)用指南，最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)，遵循自上而下、全體參與的原則。評價應(yīng)用后的組織層面、專業(yè)人員個體層面、患者層面上帶來的改變，采用主觀評估和客觀測量相結(jié)合的形式評價指南應(yīng)用后帶來的改變。7、定期小結(jié)：由于牽涉的因素復(fù)雜，變異度很大，需要進行階段性小結(jié)，對取得的成果表揚，對小組成員起到激勵的作用，對遇到的困難進行回顧總結(jié)。實施步驟第四十四頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital證據(jù)5【證據(jù)】肌內(nèi)注射:進針后是否需要回抽血液？JBI循證衛(wèi)生保健中心“證據(jù)總結(jié)”資料庫（2014）肌內(nèi)注射進針后是否需要回抽血液？該領(lǐng)域的最佳證據(jù)是什么？肌內(nèi)注射是醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域常見的操作，注射部位往往選擇臀大肌、臀中肌、臀小肌、上臂三角肌，在肌內(nèi)注射的程序中要求進針后回抽血液，以避免肌內(nèi)注射誤入血管1。是否所有的肌內(nèi)注射都需要回抽血液？第四十五頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital證據(jù)51、以往關(guān)于肌內(nèi)注射進針后需要回抽血液的做法主要基于專家意見1（LevelV）。2、一項針對嬰幼兒采用肌內(nèi)注射進行預(yù)防接種的隨機對照試驗（RCT）結(jié)果表明，進針后不回抽血液與常規(guī)回抽血液相比，均并未發(fā)生并發(fā)癥2（LevelI）。3、一項觀察性研究顯示，采用肌內(nèi)注注射進行預(yù)防接種時，沒有進行回抽的操作相較于回抽者，并未發(fā)現(xiàn)更高的并發(fā)癥3（LevelIII）。4、在這些進行了回抽的操作者中，僅有3%按照推薦意見持續(xù)5秒回抽3（LevelIII）。5、按照正確部位實施規(guī)范操作的肌內(nèi)注射，注射部位的解剖生理結(jié)構(gòu)并不會誤入大血管4（LevelV）。6、通過對7325次肌內(nèi)注射的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，回抽操作均沒有抽到血液5（LevelIII）。7、對某些特殊藥物的肌內(nèi)注射（例如免疫療法），如果沒有回抽而誤入血管，會導(dǎo)致產(chǎn)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險，因此這類注射需要回抽血液6,7（LevelV）。對該領(lǐng)域的證據(jù)進行總結(jié)如下：第四十六頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital證據(jù)5該證據(jù)總結(jié)源自對循證衛(wèi)生保健資源數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)檢索，包括：一項基于150項研究的系統(tǒng)評價。1一項基于113名兒童的RCT。2一項基于123名受訪者的現(xiàn)況調(diào)查。3一項系統(tǒng)的文獻綜述。4一項包含7325次肌注的前瞻性觀察性研究。5兩項專家意見。6,7第四十七頁，共51頁。NanjingChildren’sHospital證據(jù)5

不建議在常規(guī)的肌內(nèi)注射進針后回抽血液。然而，注射某些進入血液可能導(dǎo)致潛在風(fēng)險的特定藥物（例如免疫療法）時，如果藥物進入血液可能導(dǎo)致高風(fēng)險者，肌內(nèi)注射進針后可回抽血液。（GradeB）第四十八