肝癌診療規(guī)范肝癌靶區(qū)勾畫原則及放療進(jìn)展

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2014年2月3日發(fā)表了《全球癌癥報(bào)告2014》，研究稱2012年全球癌癥患者和死亡病例都在令人不安地增加，新增癌癥病例有近一半出現(xiàn)在亞洲，其中大部分在中國。

2012年，中國新增癌癥病例高居第一位。在肝、食道、胃和肺等4種惡性腫瘤中，中國新增病例和死亡人數(shù)均居世界首位。背景資料2014全球癌癥報(bào)告現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期五

2012年全世界共新增1400萬癌癥病例并有820萬人死亡。其中，中國新增307萬癌癥患者并造成約220萬人死亡，分別占全球總量的21.9%和26.8%。2014全球癌癥報(bào)告現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期五我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率肝癌位于第4位我國肝癌發(fā)病現(xiàn)狀現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期五我國腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤死亡率肝癌位于第2位我國肝癌死亡現(xiàn)狀現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期五我國肝癌患者的肝病背景C期53.9%

B期27.1%

D期2.6%

A期15.3%

我國肝癌患者的BCLC分期情況*數(shù)據(jù)來源于2008-2009中國肝癌特征和治療分析調(diào)研確診時(shí),大多數(shù)HCC患者已達(dá)BCLC中晚期（80%）

78%的HCC患者伴有肝臟疾?。ㄒ砸腋螢橹鳎┲袊伟┗颊叩呐R床特征現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期五

目前對原發(fā)性肝癌的治療仍以外科手術(shù)治療為主要手段，但手術(shù)切除只占有20%左右，根治性切除可是5年生存率達(dá)到50%，但這些都是高選擇的病人。術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為40%-50%，5年轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率在60%-70%左右。肝癌5年生存率發(fā)達(dá)國家為6%，發(fā)展中國家為5%。SurgOncol.2007,141(5):589-587.ShimadaK,[J]AnnSurgOncol.2007,14(8),2337-2347.

肝癌治療現(xiàn)狀現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期五

《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》《美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）肝癌臨床實(shí)踐指南》《美國肝病研究協(xié)會（AASLD）肝癌臨床治療指南》《歐洲（EASL-EORTC）肝癌臨床實(shí)踐指南》《巴塞羅那（BCLC）肝癌分期和治療策略》《亞太肝病學(xué)會（APASL）肝癌治療指南》《日本肝臟病學(xué)會（JSH）共識肝癌治療策略》

因?yàn)楦伟┑膹?fù)雜性，眾多治療指南沒有一個(gè)能符合我國國情，所以不能被我國完全接受。為規(guī)范我國原發(fā)性肝癌的臨床診療行為，進(jìn)一步提高肝癌的總體療效和改善患者的預(yù)后，衛(wèi)生部組織專家經(jīng)過認(rèn)真的研究和討論，2011年9月制定并頒布了《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》?，F(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期五肝癌病因和發(fā)病機(jī)理：

肝炎病毒感染和肝硬化

霉菌及其毒素

亞硝胺類化合物、酒精等寄生蟲感染、藻類

遺傳因素

現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期五§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HBV的X基因可改變肝細(xì)胞基因的表達(dá)HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期五§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；

肝癌合并乙肝后肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化

肝硬化發(fā)展為肝癌－10-20％左右

惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期五§黃曲霉毒素

代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用

－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期五病理小癌型直徑<3cm不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)，界限清楚

結(jié)節(jié)型直徑<5cm直徑大小不等呈多個(gè)散在的圓形、橢圓型結(jié)節(jié)巨塊型直徑>5cm單塊、多塊或融合的巨大實(shí)體腫塊彌漫型

癌結(jié)節(jié)極小或無明顯結(jié)節(jié)，癌組織彌漫分布大體形態(tài)分類現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期五細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來

膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來

混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)病理現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期五1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腦等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)最多，胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上3．種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔轉(zhuǎn)移途徑肝臟腫瘤向外播撒肺47%淋巴結(jié)30%腦2%骨11%腹膜17%腹腔臟器19%腎上腺13%現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期五肝癌腦轉(zhuǎn)移

肝癌腦轉(zhuǎn)移率雖然非常低，國外1916例尸檢報(bào)告肝癌腦轉(zhuǎn)移率為2%，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)肝癌腦轉(zhuǎn)移率為0.6%。現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期五其它部位腫瘤肝轉(zhuǎn)移結(jié)、直腸36.5%肺43%乳腺5%~15%胃13.5%~30%食管23%婦科21%鼻咽現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期五原發(fā)性肝癌的篩查監(jiān)測及診斷

我國肝癌發(fā)病病因復(fù)雜，主要有肝炎病毒感染，由于肝癌的早期診斷對于有效治療和長期生存至關(guān)重要,因此,

肝癌的早期篩查和早期監(jiān)測尤為重要。常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。2010版AASLD指南不將AFP作為篩查指標(biāo)，歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異性不高。但我國HCC與HBV感染有關(guān)，與西方國家多為HCV、酒精和代謝性因素不同。仍將AFP作為常規(guī)監(jiān)測篩查的指標(biāo)?，F(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期五

標(biāo)準(zhǔn)仍以病理學(xué)診斷為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外公認(rèn)的所有實(shí)體腫瘤中，惟有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)滿足以下條件中的1+2(1)兩項(xiàng)或者1+2(2)+3三項(xiàng)時(shí)，可確立HCC。

1．具有肝硬化以及HBV（或）HCV感染的證據(jù)。

2．典型HCC影像學(xué)特征：CT和（或）MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。(1)如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；(2)如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC。

3．血清AFP≥400ug/L持續(xù)1個(gè)月或≥200ug/L持續(xù)2個(gè)月，并排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。盡管制定了HCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于疾病的多樣性和不確定性，臨床上具體病例仍需仔細(xì)鑒別、嚴(yán)密追蹤或建議做選擇性肝動(dòng)脈造影或進(jìn)行肝穿刺活檢

診斷現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期五慢性肝病和/或肝硬化患者直徑<1cm直徑>1cm每3月復(fù)查保持不變病灶增大影像改變多排增強(qiáng)CT/MRI肝穿活檢和/或DSA隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)AFP(+)AFP(-）增強(qiáng)CT或MRI≥2cm1種檢查典型影像1-2cm2種檢查無典型影像AFP(-)AFP(+)明確不確定排除診斷HCC非典型結(jié)節(jié)典型結(jié)節(jié)無結(jié)節(jié)AFP+影像隨訪按病灶大小進(jìn)入隨訪或其他診斷流程

原發(fā)性肝癌診斷流程原發(fā)性肝癌診斷流程中可以看出：CTMRDSA相互結(jié)合效果更佳明確現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期五肝癌局部治療手術(shù)治療非手術(shù)治療放射治療化療激素治療免疫療法分子靶向治療肝癌系統(tǒng)治療

肝癌治療現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期五綜合系統(tǒng)治療是肝癌治療的趨勢

我國HCC患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，多有慢性肝病的背景。單一手術(shù)或其他治療難以解決所有問題，有必要采取多學(xué)科綜合治療。肝癌的治療已由原來的單一治療步入了多學(xué)科綜合系統(tǒng)治療，治療趨勢一定會大大提高我國原發(fā)性肝癌患者長期生存率，降低病死率。如一直以來，外科大夫?qū)Ω闻K腫瘤個(gè)個(gè)以手術(shù)切除為首選，現(xiàn)在經(jīng)過對患者進(jìn)行綜合的評價(jià)和客觀的分析，包括腫瘤的大小、數(shù)目以及有沒有遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移和患者的全身情況等，手術(shù)治療已成為肝癌綜合治療方法中的選擇之一。肝癌治療現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期五確診HCCPS3-4或Child-PughCPS0-2且Child-PughA-B對癥支持治療肝外轉(zhuǎn)移或侵犯血管TACE/放療/化療/靶向治療無肝外轉(zhuǎn)移無血管侵犯腫瘤數(shù)目≥4個(gè)腫瘤數(shù)目1-3個(gè)TACE/手術(shù)/消融治療手術(shù)/TACE/消融治療其中單發(fā)≤5cm/多發(fā)最大≤3cm且無血管及淋巴結(jié)侵犯者可行肝移植肝癌多學(xué)科綜合治療模式建議現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期五肝切術(shù)后生存率自90年代以來未有明顯提高60年代至90年代，肝癌手術(shù)治療后生存率明顯提高，但90年代至今，盡管診斷、治療、手術(shù)技術(shù)等均有改善，但患者的生存率卻未有明顯進(jìn)步1998-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存時(shí)間（月）020406080100術(shù)后累積生存率（%）復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院數(shù)據(jù)手術(shù)療效現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期五肝移植術(shù)后可提高生存率，但復(fù)發(fā)率高也不容小視5年生存率達(dá)65%-78%DFS:無疾病生存期；LDLT:活體肝移植；DDLT：尸體肝移植；﹡P<0.05MelloulE,etal.SeminOncol.2012;39(4):510-21.肝移植療效現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期五2002年的香港及巴塞羅那研究

奠定TACE成為中期肝癌標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)3年總體生存率：262–29%1持續(xù)客觀有效率（3-6個(gè)月）：351–39%2化療栓塞組對照組化療栓塞組對照組100806040200p<0.0091p=0.0022生存率(%)生存率(%)隨機(jī)分組(月份)巴塞羅那香港1.LlovetJM,etal.Lancet.2002;359:1734-9.2.LoC-M,etal.Hepatology.2002;35:1164-71.1008060402000122436486061812302436042介入治療2002年巴薩羅那分期奠定了介入治療在肝癌中的地位

現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期五

遠(yuǎn)期療效有限

5年生存率欠佳

達(dá)不到臨床治愈

只針對局部的治療措施

難以栓塞腫瘤的全部供血血管引起的腫瘤缺血會反饋刺激腫

瘤血管的進(jìn)一步生長治療后VEGF水平的升高影響

HCC預(yù)后介入治療現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期五射頻消融

(RFA)微波消融(MWA)冷凍治療（Cryoablation）高功率超聲聚焦消融(HIFU)無水乙醇注射治療(PEI)原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)消融治療現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期五總生存率：射頻消融與手術(shù)切除接近MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期五射頻消融后局部復(fù)發(fā)率1.7%-41%MinamiY,etal.IntJHepatol.2011;104685.Epub2011May11.現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期五以上數(shù)據(jù)都是高選擇符合適應(yīng)癥的患者療效，然而真正實(shí)際療效由于適應(yīng)癥把握的不當(dāng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到數(shù)據(jù)所報(bào)。消融治療

適應(yīng)癥不嚴(yán)消融治療技術(shù)的毀滅現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期五2012EASL指南（歐洲肝臟病研究協(xié)會）：

不推薦采用系統(tǒng)化療藥物治療肝癌EASL-EORTCclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2012;56(4):908-43.肝癌化療現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期五EACH研究：FOLFOX4方案*對比多柔比星治療晚期HCC的隨機(jī)、開放、多中心Ⅲ期臨床研究評價(jià)指標(biāo)FOLFOX4治療組（n=184）多柔比星對照組（n=187）P值中位OS（月）859中位TTP001緩解率8.2%2.7%0.0233疾病控制率52.2%31.6%0.0001不良事件兩組4級不良事件發(fā)生率相似OS：總生存期；TTP：至腫瘤進(jìn)展時(shí)間*FOLFOX4方案：奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣

OinS,etal.JClinOncol.2010;28(15s):(suppl;abstr4008).FOLFOX4方案優(yōu)于多柔比星方案化療研究最新進(jìn)展—EACH研究FOLFOX4方案優(yōu)于多柔比星方案現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期五

亞組研究他莫昔芬組n/N對照組*n/NPetoOddsRatioExp[(O-E)/V]Fixed.95%CIPetoOddsRatioExp[(O-E)/V]Fixed.95%CIChow2002120mg117/12060/651.29[1.04,1.60]Chow200260mg68/7460/651.08[0.84,1.38]Elba19946/1110/110.42[0.14,1.24]CLIP2002209/237211/2400.97[0.81,1.16]Riestra199826/4022/371.30[0.80,2.13]Liu200060/6158/580.14[0.00,7.10]Melia198720/2522/280.82[0.46,1.44]MartinezCereyo19948/2011/160.56[0.22,1.39]Barbare20020/2100/2100.0[0.0,0.0]Castells199535/5840/620.91[0.60,1.37]Coll199521/2923/321.00[0.65,1.53]Total(95%CI)1.05[0.94,1.16]1.GigliaJL,etal.CancerControl.2010;17(2):120-9.2.NowakA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD001024.3.BeckerG,etal.Hepatology.2007;45(1):9-15.支持他莫昔芬組支持對照組*安慰劑或無治療總體效應(yīng)檢測：Z=0.86(P=0.39)異質(zhì)性：Chi2=1214,df=9(P=0.21);I2=26%激素治療—未證實(shí)獲益現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期五作者雜志，年入組患者治療結(jié)果LaiLC,etal.Hepatology.1993n=71，不可切除HCC干擾素vs無抗腫瘤治療明顯生存獲益（14.5周vs7.5周，P=0.0471）LlovetJM,etal.Hepatology.2000n=58，不可切除HCC干擾素vs對癥治療無生存獲益(1年生存率:58%vs36%,P=0.192年生存率:38%vs12%,P=0.14)ReinischW,etal.JImmunother2002n=15，不可切除HCC干擾素聯(lián)合粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子未發(fā)現(xiàn)臨床緩解LeeWC,etal.JImmunother2005n=31，晚期HCC樹突細(xì)胞有效率為12.9%，1年生存率為40%

目前，在HCC中常用的有干擾素和樹突狀細(xì)胞1.GigliaJL,etal.CancerControl.2010;17(2):120-9.2.ThomasMB,etal.AnnSurgOncol.2008;15(4):1008-14..

免疫療法—探索中現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期五

AlejandroF,MariaER,CarlosR,etal.SeminLiverDis.2010;30:61-74.BCLC分期和治療策略(2010)消融術(shù)0期

PST0,Child–PughA級極早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1個(gè)HCC或3個(gè)結(jié)節(jié)

<3cm，PST0晚期(C)

門脈侵犯，

N1,M1,PST1–2終末期(D)肝移植TACE手術(shù)切除根治療法姑息療法相關(guān)疾病有無3個(gè)結(jié)節(jié)≤3cm升高正常1個(gè)HCC門脈壓力/膽紅素D期

PST>2,Child–PughC級HCC中期(B)多結(jié)節(jié)，

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B級索拉非尼靶向藥物BCLC分期和治療策略(2010)

——推薦索拉非尼作為晚期HCC標(biāo)準(zhǔn)治療現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期五

盡管索拉菲尼在肝癌的治療中備受關(guān)注，但仍不能滿足亞太地區(qū)的需求。多數(shù)患者由于藥物成本及副作用，無法使用索拉菲尼進(jìn)行治療。研究表明：服用索拉菲尼，100%出現(xiàn)毒副作用，72、5%因毒副作用減少索拉菲尼用量，41%因毒副作用永久停止服用。停藥原因分別是手足綜合征、血小板降低、高血壓、低磷血癥、中性粒細(xì)胞減少。EurJCancer,2011,47:2117-2127現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期五由于肝癌的惡性程度高，進(jìn)展迅速，對于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌目前尚沒有具明顯優(yōu)勢的治療手段，需要包括放療在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療體系共同應(yīng)對放療與手術(shù)、放療與TACE、以及放療與系統(tǒng)性藥物的結(jié)合已成為治療原發(fā)性肝癌肝內(nèi)或肝外病灶的重要組成部分衛(wèi)生部原發(fā)性肝癌放射治療規(guī)范2011

肝癌放射治療現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期五

隨著科學(xué)技術(shù)及對肝臟的認(rèn)識的發(fā)展，肝癌放射治療在最近10年得到重新肯定，治療療效已經(jīng)得到業(yè)內(nèi)認(rèn)可，并作為中晚期患者的治療手段，在原發(fā)性肝癌診治指南中得到推薦，估計(jì)有65%的原發(fā)性肝癌患者在某一階段需要放射治療。

放射治療現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期五放療是惡性腫瘤的基本治療手段之一20世紀(jì)90年代以前，由于放療的效果差，且對肝臟損傷也大，因此HCC患者較少進(jìn)行放療90年代中期之后，現(xiàn)代精確放療技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了三維適形放療（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）和立體定向放療（SBRT）等技術(shù)。為放療治療肝癌提供了新的機(jī)會國內(nèi)、外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)告采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除、經(jīng)過選擇的HCC患者，放療后3年生存率可達(dá)25%～30%現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期五自1956年Ariel應(yīng)用外照射治療肝癌至今已50多年歷史放射治療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射、局部照射、全肝移動(dòng)條照射等不同的過程肝臟被認(rèn)為是放射治療“禁區(qū)”。全肝的放射耐受劑量一般不超過30Gy同中心放療

RA全肝大野照射RA全肝移動(dòng)條照射現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期五

實(shí)際上肝癌屬于放射敏感腫瘤，敏感性相當(dāng)于低分化鱗癌（如鼻咽癌）

隨著CT的普及，電腦處理圖像技術(shù)突飛猛進(jìn)，放射治療設(shè)備和影像學(xué)的進(jìn)步，精確放療成為可能

三維適形放療（3D-CRT）是應(yīng)用最為廣泛的立體定向放療系統(tǒng)，通過共面或非共面高能射線束入射形狀的調(diào)整，形成與靶區(qū)三維空間形狀相符合的劑量分布，

此技術(shù)可減少正常肝組織損傷，同時(shí)提升腫瘤劑量，

目前已得到普遍認(rèn)可。現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期五一般認(rèn)為，下述肝癌患者可考慮放療：腫瘤局限，因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除或腫瘤位于重要解剖結(jié)構(gòu)，在技術(shù)上無法切除或患者拒絕手術(shù)另外,對已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者有時(shí)可行姑息治療，以控制疼痛或緩解壓迫等現(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期五主要適用于下列情況：一般情況好，如KPS≥70分，肝功能Child-PughA級，單個(gè)病灶手術(shù)后有殘留病灶者需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻，門靜脈和肝靜脈的瘤栓遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移，可減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期五作為肝癌綜合治療的重要手段，放療的適應(yīng)證如下：限于肝內(nèi)HCC：放療聯(lián)合肝動(dòng)脈介入治療，提高有效率和生存率HCC伴癌栓：對于外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓放療可延長患者生存HCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：延長淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存期HCC腎上腺轉(zhuǎn)移：緩解腎上腺轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)的癥狀HCC骨轉(zhuǎn)移：緩解骨轉(zhuǎn)移患者的癥狀，提高生存質(zhì)量ICC：延長切除術(shù)后切緣陽性和不能切除ICC患者的生存期現(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期五肝癌放療絕對禁忌癥：肝癌放療絕對禁忌癥肝功能Child-PughC現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期五大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對正常肝臟的放射損傷也大常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制哪種分割方法更好？

還需進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究比較；但是對需要在短期緩解臨床癥狀的患者，更適用于大分割放療，因?yàn)槟[瘤的退縮較快，癥狀改善明顯對需要在短期緩解臨床癥狀的患者更適于大分割放療肝癌放療劑量現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期五放療（伴化療）治療不能切除的HCC組別患者人數(shù)放射劑量（Gy）化療有效率（%）Stillwagon等（RTOG）13521,3qd合用ARD、5-FU22Order等（RTOG）10521,3qd+131碘10-12×2療程合用ARD和5-FU48Seong等2751.8(平均),1.8qd無67Dawson等2558.5(中位數(shù)),1.5qd合并HAI氟尿嘧啶脫氧核苷68RTOG：放療腫瘤研究組；qd：每天；ADR：多柔比星現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期五HCC放療指南肝臟的非腫瘤部分靛氰綠實(shí)驗(yàn)（Gy）≤10%10.1%-20%20.1%-30%＜1/340Gy不放療不放療1/3-1/250Gy40Gy不放療＞1/260Gy50Gy40GyChengSH,LinYM,ChuangVP,etal.Apilotstudyofthree-dimensionalconformalradiotherapyinunresectablehepatocellularcarcinoma.JGastroenterolHepatol1999;14;1025-1033.國外放射治療還參考肝癌術(shù)前ICG實(shí)驗(yàn)現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期五肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分達(dá)左季肋區(qū)肝大部分被肋所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間有小部分露于劍突下在呼吸時(shí)肝可隨膈肌上下移動(dòng)，兩個(gè)呼吸間肝臟動(dòng)度為：。左右為：0.1-5.9mm前后為：2.2-5.9mm上下為：肝臟解剖位置及動(dòng)度靶區(qū)勾畫1486-9現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期五大體腫瘤的范圍（GTV）：

采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來確定PET-CT在肝癌在靶區(qū)勾畫中作用？？？現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期五PET-CT在肝癌治療中作用目前PET中最常用的顯像劑為18F2FDG(氟代脫氧葡萄糖),利用18F-FDG與葡萄糖的分子結(jié)構(gòu)相似性行代謝顯像,腫瘤組織葡萄糖代謝活躍,表現(xiàn)為腫瘤組織的高攝取。肝臟本身就是糖原儲存地，本身對F-FDG聚集程度較高，進(jìn)而使得分化好的惡性腫瘤與肝臟本身對比不明顯，有時(shí)無法顯示。對原發(fā)肝細(xì)胞癌的診斷研究指出：原取發(fā)性肝細(xì)胞癌PET診斷的敏感性僅有50%左右。

分化好的惡性肝臟腫瘤與肝臟本身對比不明顯，有時(shí)無法顯示PET-CT在肝癌放射治療中靶區(qū)勾畫沒有太大參考作用現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期五1、患者治療前準(zhǔn)確分期2、預(yù)后評估提供有意義的信息

①基因表達(dá)方面高攝取FDG的肝臟腫瘤病灶較低攝取的肝臟腫瘤病灶有更強(qiáng)的生物侵襲性，分化程度低。②肝臟腫瘤病與灶正常肝臟組織SUV比值＞1.5者生存期明顯縮短。3、療效評價(jià)

PET-CT、血管造影DSA、CT分析腫瘤殘留病灶檢出的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為：PET-CT血管造影DSACT

靈敏度90.3%93.6%61.3%

準(zhǔn)確度92.3%96.2%75%PET-CT在肝癌治療中作用現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期五

實(shí)施放療前先進(jìn)行TACE，再重新評估，進(jìn)一步放射治療。這種方案具有以下好處：

發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶

腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定

完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證

可能推遲肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)出現(xiàn)播散

的時(shí)間TECA在肝癌治療中作用現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期五靶區(qū)定位：臨床腫瘤體積（CTV）：

為GTV外加5～10mm計(jì)劃體積（PTV）：

在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。

在沒有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來確定現(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期五在沒有使用ABC時(shí)靶區(qū)外放情況：計(jì)劃體積（PTV）：在CTV基礎(chǔ)上左右方向外擴(kuò)：6-9mm前后方向外擴(kuò)：9-12mm向上外擴(kuò)：10mm向下外擴(kuò)：19-21mm1486現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期五放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，且正常肝臟的受照劑量減小因此一般先用3DCRT技術(shù);如果達(dá)不到劑量學(xué)的要求，則用IMRT技術(shù)

IMRT更適用于下述患者：

肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射

或患者的肝硬化嚴(yán)重，不能耐受大劑量照射時(shí)現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期五急性期（放療期間）毒副作用主要包括：

厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血急性肝功能損害：膽紅素升高，血清ALT升高骨髓抑制

急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)現(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期五放療的后期（4個(gè)月內(nèi)）損傷主要是放射誘導(dǎo)的肝?。≧ILD），臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：已接受過肝臟高劑量的放療在放療結(jié)束后發(fā)生臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD：發(fā)病快，短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴AKP＞正常值的2倍，或ALT＞正常值的5倍非典型RILD：僅有肝臟功能的損傷，沒有肝臟腫大和腹水能排除肝腫瘤發(fā)展造成的臨床癥狀和肝功能損害現(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期五RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，不可逆，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)80%治療主要是對癥治療預(yù)防是關(guān)鍵，照射劑量限制在耐受范圍內(nèi)（國人為22Gy）國內(nèi)資料表明我國肝癌患者肝臟的耐受劑量(全肝平均劑量)是：Chlild-PughA級患者23Gy，Chlild-PughB級患者可能是6Gy避免RILD發(fā)生的關(guān)鍵是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量限制在能夠耐受的范圍內(nèi)現(xiàn)在是59頁\一共有65頁\編輯于星期五RILD的誘因：包括原有的肝臟功能差，如Child-PughB級肝臟的受照體積大，劑量高同時(shí)伴發(fā)血管的癌栓，如門靜脈和下腔靜脈的癌栓如果放療