肝破裂護理查房課件

肝破裂護理查房課件ppt演示文稿2017-07-12現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期五大綱1肝破裂相關知識2

病史匯報3護理要點現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期五肝破裂相關知識定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期五肝臟解剖現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期五定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質撕裂或挫傷。

現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期五

肝臟位于右側膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染?，F(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期五肝破裂病理生理關于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標準。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質內>10cm或仍在擴張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質內血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期五Ⅰ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內常用通常采用的損傷分級法：2017-07-12現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期五肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質均裂傷

②包膜下血腫：實質裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫2017-07-12現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期五知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期五輔助檢查診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結構是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性?，F(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期五治療方法手術治療（為主）處理非手術治療現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期五手術治療以手術治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術，但應盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應及時手術：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術治療。現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期五非手術治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。

②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內臟合并傷?，F(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期五護理要點1、心理護理2、術前準備1、基礎護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術前護理術后護理2017-07-12現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報患兒李美辰，女，1歲7月，漢族，阜陽市潁上縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊，2017-07-043:00因“肝破裂修補術后2小時”入院。初步診斷：1.肝破裂修補術后、2.失血性休克、3.面部挫傷

病史陳述者：患兒奶奶現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報現(xiàn)病史：患兒昨日下午5時許在家不慎于2樓樓梯間窗口墜落，后家屬急至我院普外科就診，診斷為1.創(chuàng)傷性肝破裂2.失血性休克3.面部挫傷，急診予行肝破裂修補術，術后為進一步監(jiān)護患兒，遂轉至我科?；純喝朐簳r為藥眠狀態(tài)，無發(fā)熱、無抽搐、無大小便失禁。

現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報既往史：平素身體健康，否認有藥物過敏史，肝破裂修補術中輸血4U，否認傳染病接觸史。個人史：第2胎第2產(chǎn)，足月平產(chǎn)，無產(chǎn)傷窒息史。母乳喂養(yǎng)，加輔食時間不詳，開始普食時間不詳，5-6月會坐，11月獨走，生長發(fā)育與同齡人相符，已接種疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰質炎現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報家族史：父母體鍵，非近親結婚，否認家族性遺傳病史。體格檢查：T：36.3℃，P：138次/分，R：32次/分，BP：110/60mmHg,體重：11Kg；神志模糊，精神差，藥眠狀態(tài)，營養(yǎng)良好，前囟閉合，面部多處軟組織挫傷，額部一約1*1cm縫合傷口，右眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗糙，右側上腹部手術切口紗布覆蓋中，無滲出，四肢肌張力可?，F(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報診療計劃：1.病情評估，患兒系肝破裂修補術后，隨時有再次出血可能，必要時需再次剖腹探查。2.病重,特級護理,禁食,胃腸減壓，留置導尿，鼻導管吸氧1-2L/min,記24h尿量，記24h引流量，腹腔引管護理，心電、血壓、呼吸、血糖、血氧、血氧飽和度監(jiān)測等處理，予頭孢唑肟預防抗感染，補液支持等對癥治療。3.完善相關檢查。4.向患兒家長告知病情及診療方案。

現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-0409:00患兒腹腔引流管引出10ml血性液體，神志清楚，前囟平軟，皮膚彈性差，四肢末梢稍涼，毛細血管再充盈時間3s,急查血示轉氨酶明顯升高，肌酸激酶同工酶明顯升高，遵醫(yī)囑予加用還原性谷胱甘肽護肝，維生素C營養(yǎng)心肌，補液擴容，營養(yǎng)支持對癥治療。2017-07-0411:00患兒腹腔引流出少量血性液體，血壓108/76mmHg,氧飽正常，遵醫(yī)囑予血凝酶針靜注止血?，F(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-0411:30患兒尿量少，體溫正常，血壓正常，心音有力，毛細血管再充盈時間3s，查凝血功能，纖維蛋白原降低，遵醫(yī)囑予輸血漿補充血容量、凝血因子。2017-07-0417:00遵醫(yī)囑予輸A型RH+新鮮冰凍血漿200ml，輸血過程中無發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿等不良反應。

現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-0420:00患兒現(xiàn)安靜狀態(tài)，神志清楚，呼吸略快，口唇紅，右眼瞼水腫，不能睜開，腹脹，腹腔引流管在位，通暢，引流出暗紅色血性液體約50ml左右。詳細與家長溝通，患兒母親入內探視表示理解。

2017-07-0509:00患兒神志清楚，四肢末梢暖，予繼續(xù)抗感染、護肝、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)補液治療，予復查血。現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-059:20患兒急查血氣，未見明顯異常。2017-07-0514:00患兒查血示低鈉血癥,遵醫(yī)囑予補液補鈉.2017-07-0519:00患兒一直禁食胃腸減壓中,腹腔引流管引出少量血性液體,遵醫(yī)囑予臨時靜脈補液,西咪替丁保護胃粘膜,靜脈用維生素K1、酚磺乙胺止血治療。

現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-0609:16患兒神志清楚，呼吸平穩(wěn)，顏面部皮膚有多處擦傷，右側眼瞼腫脹稍明顯，雙眼瞼之間見少許白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出約28ml深紅色液體，胃管引流出約7ml透明胃液，尿管引流量約760ml淡黃色尿液。今給予患兒換藥一次，予以金霉素軟膏外用改善右眼瞼腫脹，清除分泌物，請普外科會診，明確術后管理，停保留導尿，繼續(xù)補液，補充能量。

現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報

2017-07-0618:30

普外科會診如下：1.傷口換藥，2.繼續(xù)抗炎補液，保持腹腔引流管通暢，3.我科隨診。2017-07-0621:13患兒HR166次/分，T：38.5℃，遵醫(yī)囑予溫水擦浴退熱。2017-07-0709:23患兒神志清楚，小便正常，大便未解，顏面部擦傷已結痂，右眼瞼紅腫輕微，雙眼瞼之間白色粘稠分泌物。腸鳴音弱，現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報腹腔引流管引出60ml深紅色液體，胃管引出約5ml透明胃液，尿量620ml淡黃色尿液。患兒病情較穩(wěn)，予白蛋白靜脈治療。2017-07-0808:45患兒右側眼瞼腫脹較前好轉，可睜開，皮膚彈性可，腸鳴音存在，腹腔引流管引流出約15ml暗紅色血性液體，胃管無引流液，已排便，今予停吸氧、禁食、胃腸減壓，改流質飲食，遵醫(yī)囑予復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、CRP、血培養(yǎng)，予繼續(xù)抗感染、護肝、營養(yǎng)心肌治療。

現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-0813:00

患兒CRP(112.29mg/L)高，無發(fā)熱，精神好轉，考慮與手術損傷有關，暫不予加強抗感染處理。患兒仍有低鈉血癥，繼續(xù)補充鈉鹽及補液處理。2017-07-0909:00患兒體溫正常，食納一般，大便次數(shù)稍多，呈黃色軟便，小便可，腹部手術切口敷料在位，干燥，腸鳴音正常，腹腔引流管在位通暢，引流出7ml暗紅色血性液體，今予停用止血敏，加用寶樂安調節(jié)腸道菌群，復查血示轉氨酶較前好轉，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持?，F(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-1009:00

患兒無發(fā)熱，精神一般，食納一般，顏面部皮膚多處擦傷已結痂，右側眼瞼稍腫脹，前囟平軟，腹腔引流管引流出5ml暗紅色血性液體，今予改軟食?，F(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期五病史匯報2017-07-1109:07

患兒無發(fā)熱，精神食納一般，顏面部皮膚瘢痕形成，右眼瞼無明顯腫脹，腹腔引流管引出約5ml暗紅色血性液體，今予普外科會診，清潔換藥一次，復查血RT、肝功能、電解質、CRP?，F(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期五有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關體液不足：與損傷致腹腔內出血有關清理呼吸道無效：與外傷、手術導致咳嗽無力有關。焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關123456護理診斷有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術傷口及患者的耐受性有關2017-07-12現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期五皮膚完整性受損：與外傷有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食、創(chuàng)傷恢復有關89護理診斷10舒適的改變與各種有創(chuàng)治療、管道等有關2017-07-12現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期五體液不足與損傷致腹腔內出血有關體液不足得到糾正相關因素護理目標護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況?，F(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期五知識鏈接——大量輸血后反應大量輸血——指在24h內輸注紅細胞大于或等于18u（成人）；或24h內輸注紅細胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應5酸中毒6高鉀血癥2017-07-12現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期五有管道滑脫的危險與留置各種管路有關患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關因素護理目標護理措施1懸掛防導管滑脫標識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期五有管道滑脫的危險護理措施6.觀察引流管是否固定牢固，管路無打折彎曲引流液的量、顏色、形狀、氣味等?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期五清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與外傷、手術導致咳嗽無力有關。患兒無缺氧，能自行咳出痰液相關因素護理目標護理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結果。2、嚴格無菌操作。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予吸氧1-2L/min?，F(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期五舒適的改變----疼痛與手術傷口及患兒的耐受性有關患者疼痛感減輕。相關因素護理目標護理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進行護理操作時動作應輕柔。5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激?，F(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期五有感染的危險與手術創(chuàng)傷、各種引流有關患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關因素護理目標護理措施1、評估引起感染的危險因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質和量。4、做好預防感染的各項措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效?，F(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期五潛在并發(fā)癥出血肺部感染膈下膿腫膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200

mL/h,連續(xù)3

h,提示腹腔內有活動性出血,應立即通知醫(yī)生,立即做好術前準備,準備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身,鼓勵患者行有效咳嗽。

表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細胞計數(shù)變化。

表現(xiàn)為術后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200

mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質變化；密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥?，F(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期五恐懼/焦慮