心臟瓣膜病圍術(shù)期護(hù)理

一.心臟瓣膜病的定義心臟瓣膜的開放和關(guān)閉出現(xiàn)問題，導(dǎo)致血液向前流動受阻，或出現(xiàn)不正常的反流，會引起心臟負(fù)擔(dān)加重，心臟擴(kuò)大，最終導(dǎo)致心力衰竭的一種疾病。第一頁，共34頁。二.心臟瓣膜解剖圖第二頁，共34頁。三.風(fēng)心病最常侵犯的瓣膜正常人體心臟有四個瓣膜，分別是主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣。風(fēng)心病最常侵犯的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見。第三頁，共34頁。四.二尖瓣狹窄①舒張期左心房血液不能順利進(jìn)入左心室，導(dǎo)致左心房血液淤積，左房壓增高,使肺靜脈血回流受阻，肺循環(huán)阻力增加，從而引起病理生理改變。正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2。根據(jù)狹窄程度分為：輕度：2，中度：1-1.5cm2

重度：＜1cm2。②二尖瓣狹窄的聽診：心尖部或胸骨左緣第4肋間可聞及舒張期響亮的隆隆樣雜音③臨床表現(xiàn)：呼吸困難、心悸、咳嗽、口唇發(fā)紺、面頰潮紅等

第四頁，共34頁。五.主動脈瓣狹窄①病因：正常主動脈瓣瓣口面積2-4平方厘米，主要因瓣膜增厚、鈣化、僵硬、左心室心肌肥厚，心內(nèi)膜下心肌缺血導(dǎo)致患者活動后心悸、氣短、頭暈、心前區(qū)疼痛。重者導(dǎo)致右心衰出現(xiàn)肝大、腹水、全身水腫。②主動脈瓣狹窄的聽診：胸骨右緣第二肋間明顯收縮期噴射樣雜音。第五頁，共34頁。六、手術(shù)方式分為置換術(shù)和成形術(shù)。如果瓣膜病變嚴(yán)重，已有重度纖維化，鈣化，則需切除瓣膜，作瓣膜置換術(shù)。如果瓣膜病變輕，活動度好，利用病人自身組織和部分人工代用品修復(fù)瓣膜，使其恢復(fù)功能，作瓣膜成形術(shù)。第六頁，共34頁。七.瓣膜置換術(shù)使用的瓣膜種類分為機(jī)械瓣和生物瓣。①生物瓣：來源于生物，更加接近人體自身的瓣膜。優(yōu)點(diǎn)：不需要終身抗凝。一般只需3-6個月。缺點(diǎn)：不耐久。一般使用壽命15年左右。因此生物瓣一般適用于60歲以上的老人。②機(jī)械瓣：由碳或其他材料做成。優(yōu)點(diǎn)：使用壽命長，可終身使用而無需更換。缺點(diǎn)：需終身服用華法林。第七頁，共34頁。八.瓣膜置換的抗凝劑用量通常使用華法林，首次劑量為3-5mg。正常人PT時間10-12s，抗凝后的PT值是正常人的2倍即20-25S,病人出院后化驗(yàn)的間隔時間是出院后的1個月，3個月，6個月。第八頁，共34頁。心臟瓣膜病的術(shù)前準(zhǔn)備1.心理護(hù)理2.健康指導(dǎo)3.改善心功能第九頁，共34頁。1.心理護(hù)理大部分患者存在焦慮恐懼心理，與擔(dān)心手術(shù)效果，術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，對今后的工作和生活缺乏信心，從而干擾了休息，加重心臟負(fù)擔(dān)，影響手術(shù)效果，因此做好患者的心理疏導(dǎo)尤為重要，幫助其樹立信心，配合治療，介紹成功的病例，介紹ICU的環(huán)境，減輕焦慮與恐懼情緒。第十頁，共34頁。2.健康指導(dǎo)教會病人作深呼吸，有效咳嗽咳痰，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，練習(xí)床上大小便，指導(dǎo)戒煙戒酒，講解術(shù)前需要配合的準(zhǔn)備工作，如測體重，備皮，灌腸，禁食水，更換衣服等等。第十一頁，共34頁。3.改善心功能強(qiáng)心，利尿，糾正電解質(zhì)失衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，待病人全身情況和心功能改善后再行手術(shù)。尤其是心功能四級者，術(shù)前更要注意改善心功，這樣可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，從而降低病人的死亡率。第十二頁，共34頁。心臟瓣膜病的術(shù)中監(jiān)測1.無創(chuàng)監(jiān)測2.有創(chuàng)監(jiān)測3.化驗(yàn)監(jiān)測第十三頁，共34頁。1.無創(chuàng)監(jiān)測①心電圖:監(jiān)測心率，心律，及心肌缺血變化。是入手術(shù)室后首先要監(jiān)測的項(xiàng)目。②經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測；測有無低氧血征，測定部位手指，足趾。③腦氧飽和度監(jiān)測。是腦組織動脈和靜脈氧飽和度的混合值，可反映腦氧的供需關(guān)系。第十四頁，共34頁。2.有創(chuàng)監(jiān)測①動脈血壓：一般經(jīng)橈動脈或股動脈測壓。血壓和心電圖是最基本的監(jiān)測項(xiàng)目。②漂浮導(dǎo)管：經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置四腔漂浮導(dǎo)管，結(jié)合動脈血壓可以得到血流動力學(xué)的全部資料。一般情況下瓣膜手術(shù)不需安置漂浮導(dǎo)管。③CVP：主要反映是右心房的壓力，通過右頸內(nèi)靜脈穿刺，得到準(zhǔn)確的CVP。第十五頁，共34頁。3.化驗(yàn)監(jiān)測①血?dú)猓篐CT、電解質(zhì)、血糖、乳酸②ACT第十六頁，共34頁。心臟瓣膜病的術(shù)后護(hù)理1.五大系統(tǒng)的護(hù)理2.積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生3.術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)第十七頁，共34頁。1、五大系統(tǒng)的護(hù)理①循環(huán)系統(tǒng)心：密切觀察心率和動脈壓的變化，按時監(jiān)測尿量，密切監(jiān)測血流動力學(xué)變化，按時監(jiān)測中心靜脈壓。②呼吸系統(tǒng)肺：聽診雙肺呼吸音，記錄插管深度，必要時給予濕化氣道吸痰，遵醫(yī)囑給予多索茶堿，沐舒坦等藥物。拔管后給予常規(guī)霧化吸入，叩背，振肺排痰等。第十八頁，共34頁。③神經(jīng)系統(tǒng)腦：觀察瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，觀察肢體活動情況。④泌尿系統(tǒng)腎：監(jiān)測尿量尿色，及時復(fù)查腎功。少尿多尿時給予對癥處理，3-5天后拔除尿管。⑤消化系統(tǒng)胃腸；病人拔除插管后6小時即可飲少量水。若出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，頭偏向一側(cè)，給予對癥處理，暫禁食水。1、五大系統(tǒng)的護(hù)理第十九頁，共34頁。2.積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生①出血②心衰③低心排④心律失常⑤心包填塞⑥急性腎衰⑦血栓與栓塞⑧瓣周漏⑨心內(nèi)膜炎⑩感染第二十頁，共34頁。①出血原因：病人血小板，凝血因子缺乏，術(shù)前有高血壓，術(shù)中止血不徹底，縫合欠妥，術(shù)后抗凝過量。臨表：病人血壓下降，脈壓差下降，心率增快，面色灰白，煩躁不安，低血容量性休克，胸腔管引流液>100ml/h，連續(xù)達(dá)3h以上。處理：輸注全血，給止血藥，根據(jù)ACT值（正常值80-120s）給魚精蛋白中和肝素。預(yù)防：控制血壓，觀察生命體征，擠壓胸腔管。第二十一頁，共34頁。②心衰原因：圍術(shù)期心功能未徹底改善，阻斷循環(huán)時間過長，各種原因引起的心肌缺氧，電解質(zhì)紊亂，麻醉劑影響，心率失常，大出血。臨表：右心衰，常見癥狀為消化道反應(yīng)，腹脹，惡心，嘔吐，勞力性呼吸困難，頸靜脈怒張。左心衰，端坐呼吸，急性肺水腫，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。處理：減輕心臟負(fù)荷，容量負(fù)荷上利尿，壓力負(fù)荷上擴(kuò)血管。增加心排血量，應(yīng)用地高辛，西地蘭等正性肌力藥物。預(yù)防：查血?dú)猓m正電解質(zhì)紊亂，觀察有無心率失常，大出血，嚴(yán)格控制液體量，保持出超。第二十二頁，共34頁。③低心排原因：術(shù)前心功能差，術(shù)中心肌保護(hù)欠佳，術(shù)后血容量不足，嚴(yán)重心率失常，心包填塞等。臨表：血壓下降，呼吸急促，心率增快，尿少，面色蒼白，四肢濕冷。處理：補(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺，付腎等強(qiáng)心藥物，擴(kuò)張血管，應(yīng)用硝普鈉，以克服血管阻力降低后負(fù)荷，增強(qiáng)心功。預(yù)防：及時補(bǔ)充血容量，觀察生命體征，及時擠壓胸腔管。第二十三頁，共34頁。④心律失常原因：手術(shù)創(chuàng)傷，缺氧，水，電解質(zhì)失衡，術(shù)前心臟器質(zhì)性病變等都會引起心律失常。臨表：病人有心悸胸悶，憋氣，乏力，心絞痛，頭暈。處理：對癥處理，瓣膜置換病人最常見的心律失常為房顫，多采用同步電復(fù)律。其次是心動過速，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，最嚴(yán)重的是室顫，如果不及時處理，可致心臟驟停，出現(xiàn)心律失常首選藥物利多卡因，首次劑量是50mg靜推。預(yù)防：及時糾正水電解質(zhì)失衡，密切觀察心電圖變化。第二十四頁，共34頁。

房顫心電圖室顫心電圖第二十五頁，共34頁。⑤心包填塞原因：術(shù)中止血不徹底，機(jī)體凝血機(jī)制紊亂，術(shù)后抗凝過量導(dǎo)致心包內(nèi)積血。臨表：病人呼吸困難，血壓下降。處理：保持引流管通暢，按時擠壓，采用一次性胸腔負(fù)壓引流裝置，保持引流管呈密閉負(fù)壓狀態(tài)，擠壓引流管。預(yù)防：按時擠壓引流管。第二十六頁，共34頁。⑥急性腎衰原因：主要因體外循環(huán)中紅細(xì)胞被破壞導(dǎo)致血中血紅蛋白量增高，低心排，腎毒性藥物大量應(yīng)用導(dǎo)致急性腎衰。臨表：少尿，無尿，高血鉀。處理：觀察尿量，保持1ml/kg/h以上，及時查找原因，如無尿必要時行腹膜透析。高鉀時給予10%葡萄糖酸鈣，速尿，停用含鉀藥物。預(yù)防：及時復(fù)查腎功。觀察尿量，及時補(bǔ)充血容量。第二十七頁，共34頁。⑦血栓與栓塞原因：體外循環(huán)中，停止循環(huán)時間過長，易導(dǎo)致腦缺血缺氧，術(shù)后抗凝不足。臨表：病人舌癱，面癱，單側(cè)肢體癱瘓，部分病人有失語。處理：口服華法林，定期檢查PT時間。改善腦循環(huán)，保護(hù)腦組織，溶栓，抗凝治療。預(yù)防：定時檢查，及時發(fā)現(xiàn)高血壓，高血脂，糖尿病等危險因素。把三者穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。第二十八頁，共34頁。⑧瓣周漏原因：瓣膜病變存在病理學(xué)基礎(chǔ)?？p合技術(shù)不準(zhǔn)確。人工心臟瓣膜大小不合適。臨表：溶血貧血，脾大，血紅蛋白尿進(jìn)行性加重。處理：二次手術(shù)修補(bǔ)，或重新?lián)Q瓣。預(yù)防：提高技術(shù)。第二十九頁，共34頁。⑨心內(nèi)膜炎原因：細(xì)菌經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜，心瓣膜所引起。主要是草綠色鏈球菌。臨表：不明原因的寒顫，高熱，或持續(xù)低熱，胸痛，呼吸困難。處理：做血培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，注意在病人使用抗生素之前抽血，若陽性結(jié)果則準(zhǔn)確率在95%以上，積極使用抗生素，大劑量長療程，一般用藥四周。盡可能撤除侵入性管道，高熱時按常規(guī)處理。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作第三十頁，共34頁。⑩感染原因：術(shù)前存在感染灶，手術(shù)創(chuàng)傷，留置各種管道使感染途徑增加，機(jī)體抵抗力低下等。臨表：發(fā)熱，傷口流膿。處理：醫(yī)生徹底清創(chuàng)，抗生素使用。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)前有感染灶的病人應(yīng)用抗生素，病人病情平穩(wěn)后，按需撤去各種管道，增強(qiáng)抵抗力，給予高蛋白，高營養(yǎng)，富含維生素等飲食。第三十一頁，共34頁。3、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)①：配合使用抗生素預(yù)防感染。②：注意洋地黃藥物的毒性反應(yīng)，＜60次，或出現(xiàn)眼前黃視緑視時，應(yīng)及時通知醫(yī)生暫停藥物。③：補(bǔ)液，維持液體平衡。④：注意保暖，適當(dāng)增加衣服。第三十二頁，共34頁。⑤：飲食多樣化，不可暴飲暴食。給予高熱量易消化飲食，如魚。肉。蛋。奶。少量多餐，多食蔬菜水果，心功能不全的病人給予低鹽飲食，并限制水分?jǐn)z入。⑥：注意皮膚，防止壓瘡。⑦：病人出院后