心臟瓣膜病超聲診斷

超聲心動(dòng)圖作用超聲心動(dòng)圖是心臟瓣膜病最佳診斷技術(shù)，在心臟瓣膜病介入治療中扮演重要角色。第一頁，共80頁。二尖瓣狹窄(MS)病因1、風(fēng)濕性（常見，占98%）2、先天性（少見）3、感染性4、老年性5、粘液瘤梗阻造成狹窄第二頁，共80頁。超聲表現(xiàn)（風(fēng)濕性）1、二尖瓣瓣葉粘連，開放受限。2、左房增大，附壁血栓易形成。3、左室正?；蚱?，后期右室可肥厚、擴(kuò)大。4、正常人二尖瓣口面積4~6cm2。當(dāng)瓣口面積<2cm2時(shí)，才出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變。第三頁，共80頁。血流動(dòng)力學(xué)改變左房排血受阻左室

左房淤血擴(kuò)大（舒張末期左房殘留血增多，加上從肺靜脈進(jìn)左房的血、左房血量較正常多）肺水腫（肺靜脈、肺毛細(xì)血管淤血、回流受阻）

肺小動(dòng)脈痙攣、硬化肺動(dòng)脈高壓右室肥大三尖瓣返流右房擴(kuò)大右心衰竭第四頁，共80頁。二尖瓣口短軸切面正常瓣口、大魚嘴狹窄瓣口、小魚嘴第五頁，共80頁。第六頁，共80頁。第七頁，共80頁。心尖四腔切面左房、左心耳血栓第八頁，共80頁。正常二尖瓣曲線二尖瓣狹窄曲線第九頁，共80頁。左房血栓第十頁，共80頁。多普勒頻譜心尖四腔切面，將取樣容積置于二尖瓣口的左室側(cè)，可見舒張期湍流頻譜，流速增高，正向、平頂、實(shí)填、聲音粗糙、刺耳。速度快、壓差大（跨瓣壓差）。正常二尖瓣血流頻譜二尖瓣狹窄血流頻譜第十一頁，共80頁。瓣口面積估測(cè)法1、二維描記法2、壓力減半時(shí)間法（PHT）是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)公式。用游標(biāo)標(biāo)出多普勒二尖瓣頻譜中E峰的下降斜率，計(jì)算機(jī)便可自動(dòng)計(jì)算出二尖瓣口面積。MS=220/PHT3、連續(xù)方程式MVA=AOA*VTIAO/VTIMV第十二頁，共80頁。注意要點(diǎn)竇性心律取三個(gè)心動(dòng)周期：房顫取6個(gè)心動(dòng)周期2DE：簡(jiǎn)便直觀，不受血流動(dòng)力學(xué)影響，但圖像要求質(zhì)量高，與術(shù)中相關(guān)性強(qiáng)，局限：球囊擴(kuò)張術(shù)后：形態(tài)不規(guī)則，不推薦使用此方法。PHT：操作簡(jiǎn)便，測(cè)量方便，測(cè)量整個(gè)舒張期的瓣口面積，MVA/PHT曲線相關(guān)。瓣口狹窄越重，誤差越小。狹窄越輕，誤差越大。球囊擴(kuò)張不受影響。連續(xù)方程：因風(fēng)濕瓣膜病多為聯(lián)合瓣膜病，此方法相關(guān)性差，較少采用。第十三頁，共80頁。二尖瓣狹窄分度第十四頁，共80頁。降落傘型二尖瓣第十五頁，共80頁。二尖瓣關(guān)閉不全（MR）第十六頁，共80頁。病因風(fēng)濕性、乳頭肌功能失調(diào)、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂、二尖瓣環(huán)鈣化等；風(fēng)濕性炎癥使瓣葉增厚、纖維化、僵化、攣縮，瓣葉不能緊密對(duì)合，造成二尖瓣返流。多見與二尖瓣狹窄并存，也可單獨(dú)發(fā)生。第十七頁，共80頁。血流動(dòng)力學(xué)改變二尖瓣關(guān)閉時(shí)前后葉不合攏，收縮期左室血液返流至左房。左房增大，肺淤血，肺動(dòng)脈壓力增高。長(zhǎng)期可致左室擴(kuò)大。第十八頁，共80頁。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)M型及二維超聲心動(dòng)圖左房、左室增大。二尖瓣瓣膜增厚，活動(dòng)度受限，關(guān)閉不合攏，左房、左室增大，室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。第十九頁，共80頁。二維超聲心動(dòng)圖瓣膜增粗、回聲增強(qiáng)，關(guān)閉對(duì)合錯(cuò)位或有裂隙，合并狹窄時(shí)瓣膜開放受限；左房、左室擴(kuò)大，肺靜脈增寬。第二十頁，共80頁。1、二尖瓣曲線增粗、增強(qiáng)；2、單純二漏時(shí)DE幅度增高，EF斜率增快，合并二窄時(shí)EF斜率減慢呈“城墻樣”改變；3、CD段呈雙線條或多線條反射4、左房、左室擴(kuò)大。第二十一頁，共80頁。多普勒超聲心動(dòng)圖收縮期經(jīng)二尖瓣口至左房側(cè)藍(lán)色為主反流束。半定量分析二尖瓣關(guān)閉不全程度，反流束占左房面積<20%時(shí)，為輕度，20%~40%時(shí)，為中度，>40%時(shí)，為重度。將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣口左房側(cè)，可探及位于基線負(fù)向的收縮期湍流頻譜。第二十二頁，共80頁。多普勒表現(xiàn)1、脈沖多普勒：表現(xiàn)為收縮期基線下方負(fù)向湍流頻譜。2、連續(xù)多普勒：表現(xiàn)為收縮期基線下方負(fù)向湍流頻譜，血流速度超過脈沖多普勒域值。第二十三頁，共80頁。左室長(zhǎng)軸切面心尖四腔切面

收縮期從二尖瓣口返回左房的藍(lán)色為主的負(fù)向湍流頻譜，這是診斷二尖瓣返流的直接依據(jù)。

第二十四頁，共80頁。瓣膜返流程度的判斷輕度：返流局限在二尖瓣口附近，返流束面積/左房面積<20%。中度：返流延伸至左房中部，返流束面積/左房面積20-40%。重度：返流達(dá)左房頂部，返流束面積/左房面積>40%。第二十五頁，共80頁。鑒別診斷病理性和生理性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別：生理性二尖瓣關(guān)閉不全返流信號(hào)集中在瓣環(huán)口，不超過瓣環(huán)水平；<輕度二尖瓣返流，返流面積占左房面積<20%,Vp<2m/s.第二十六頁，共80頁。鑒別診斷病理性二尖瓣關(guān)閉不全1、風(fēng)濕性：多合并二尖瓣狹窄。有風(fēng)濕熱病史及表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)支持。2、冠心病乳頭肌功能失調(diào)：有心絞痛或心梗病史。心電圖呈缺血性ST-T改變或/及病理性Q波。超聲示：乳頭肌回聲增強(qiáng)，活動(dòng)度降低，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。3、二尖瓣脫垂：有心悸、心律失常病史。原發(fā)性多見于女性，年輕、瘦高；常有馬凡綜合征、房缺、甲亢、直背、急性風(fēng)濕熱后，心臟聽診聞及SM中晚期Click雜音。第二十七頁，共80頁。4、感染性心內(nèi)膜炎（IE）：贅生物呈淚滴狀、蓬草樣；位于受害瓣葉的上游（主動(dòng)脈瓣在其LV面，二尖瓣在其LA面；有VSD則在其RV側(cè)），與瓣膜同步運(yùn)動(dòng)；有一周以上持續(xù)發(fā)熱史；血培養(yǎng)（+）。5、腱索斷裂：瓣葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng)；有IE病史或胸外傷，冠心心梗后。6、二尖瓣環(huán)鈣化：二尖瓣環(huán)及二尖瓣基底部局限性回聲增強(qiáng)第二十八頁，共80頁。7、心肌病8、二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（左室腔明顯擴(kuò)張所致）第二十九頁，共80頁。第三十頁，共80頁。第三十一頁，共80頁。二尖瓣脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)二尖瓣前后葉結(jié)合點(diǎn)向左房下移或后移；收縮期二尖瓣葉瓣體超過房室環(huán)水平線，脫入左房>3.5mm;左房左室內(nèi)徑可增大。第三十二頁，共80頁。超聲心動(dòng)圖診斷M型超聲心動(dòng)圖二尖瓣波群曲線異常改變1、二尖瓣過分冗長(zhǎng)，前后葉瓣尖合攏點(diǎn)低于正常位置。2、后葉脫垂時(shí)，在收縮中晚期CD段中后部呈“吊床樣”改變，是瓣葉脫垂的M型特征。第三十三頁，共80頁。第三十四頁，共80頁。第三十五頁，共80頁。二尖瓣脫垂綜合征臨床上以收縮中期喀喇音（clicks）及中晚期雜音為特點(diǎn)，病因不清，有認(rèn)為與瓣膜的粘多糖增多、增厚及排列紊亂有關(guān)，二尖瓣肥大或過長(zhǎng)，卷曲，同脫垂表現(xiàn)，二尖瓣口短軸可顯示開放時(shí)前葉成折疊裝有一小突起，多瓣膜同時(shí)脫垂時(shí)稱為瓣膜松軟綜合征。第三十六頁，共80頁。第三十七頁，共80頁。三尖瓣狹窄（TS）病因：風(fēng)濕性、類癌綜合征、三尖瓣畸形第三十八頁，共80頁。三尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖診斷：右房增大，瓣膜可增厚，開放受限。多頻譜超聲心動(dòng)圖MG>2mmHg，則可診斷。第三十九頁，共80頁。第四十頁，共80頁。三尖瓣狹窄的分級(jí)第四十一頁，共80頁。三尖瓣關(guān)閉不全（TR）正常人30%有輕微TR，尤其是年輕人。大約60%TR為功能性。第四十二頁，共80頁。功能性三尖瓣關(guān)閉不全---很常見。凡是引起肺動(dòng)脈高壓、右室擴(kuò)大的疾病均可發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全至返流。正常人特別是年輕人亦可發(fā)生輕度的三尖瓣返流。病理性三尖瓣返流---多由風(fēng)濕性、先天性、感染性所致。第四十三頁，共80頁。血流動(dòng)力學(xué)改變輕度返流：無血流動(dòng)力學(xué)意義中-重度返流：有血流動(dòng)力學(xué)改變收縮期：三尖瓣關(guān)閉不全—右室血液返流回右房—右房納血量增加—擴(kuò)大右房血液上下腔靜脈舒張期：右室擴(kuò)大（納血量增多）---右心衰---右房、腔靜脈壓力增高----體循環(huán)淤血。第四十四頁，共80頁。先天性：如Ebstein畸形三尖瓣隔瓣（多見）或后瓣（少見）下移，隔瓣與二尖瓣前瓣距離≧1.5cm；三尖瓣前瓣冗長(zhǎng)，關(guān)閉時(shí)與隔瓣或后瓣不能合攏；右房巨大（真性右房+房化右室），功能右室變小。下腔靜脈增寬。第四十五頁，共80頁。第四十六頁，共80頁。超聲表現(xiàn)2D特征主要采取四腔心切面、主動(dòng)脈根部短軸切面等觀察三尖瓣形態(tài)及活動(dòng)，腔室大小。風(fēng)濕性1、瓣膜增厚，活動(dòng)僵硬，關(guān)閉時(shí)有裂隙；2、右房、右室擴(kuò)大；3、室間隔突向左室，與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)。第四十七頁，共80頁。多普勒特征脈沖型：將取樣容積置于三尖瓣口右房側(cè)可探及收縮期負(fù)向湍流信號(hào)，最大速度≧2m/s，有時(shí)超過所能測(cè)量的域值。第四十八頁，共80頁。連續(xù)型三尖瓣返流速度超過脈沖多普勒能測(cè)定的域值時(shí)，換連續(xù)多普勒測(cè)量。頻譜形態(tài)為頂峰圓鈍，頻譜曲線輪廓近于對(duì)稱。利用返流速度可測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓。峰值速度代入柏努利方程換算成壓差+固定值10mmHg（右房壓）=肺動(dòng)脈收縮壓第四十九頁，共80頁。三尖瓣重度返流，室間隔與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)第五十頁，共80頁。三尖瓣返流程度的分級(jí)I級(jí)（輕度）返流束局限在三尖瓣口附近，返流束面積/右房面積<20%;II級(jí)（中度）返流束延伸至右房中部，返流束/右房面積為（20-40）%III級(jí)（重度）返流束達(dá)右房頂部，返流束/右房面積≥40%第五十一頁，共80頁。主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）第五十二頁，共80頁。超聲表現(xiàn)左室長(zhǎng)軸切面：主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、增粗、收縮期瓣膜開放不貼邊，呈園頂狀，瓣口縮小，左室向心性肥厚，升主動(dòng)脈窄后擴(kuò)張。第五十三頁，共80頁。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)M型及二維超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、增厚，瓣葉開放受限，開放幅度減小，室間隔和左室后壁厚度增加，主動(dòng)脈瓣開放最大間距<16~18mm。第五十四頁，共80頁。主動(dòng)脈瓣曲線回聲增粗、增強(qiáng)，瓣膜開放幅度<16mm（正常16~22mm）第五十五頁，共80頁。心尖五腔圖彩色多普勒：在左室長(zhǎng)軸圖或心尖五腔圖觀察可見收縮期從狹窄的主動(dòng)脈瓣口進(jìn)入升主動(dòng)脈呈五彩鑲嵌的高速射流訊號(hào)。第五十六頁，共80頁。主動(dòng)脈瓣口狹窄分度

第五十七頁，共80頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（Aroticregulation）第五十八頁，共80頁。重度返流者二尖瓣前葉開放時(shí)受限并向下凹陷呈“半月形”改變（由于主動(dòng)脈瓣返流血液沖擊二尖瓣前葉使之開放受限）。第五十九頁，共80頁。M型特征：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉成雙線或多線條反射。主動(dòng)脈根部曲線主波幅度較大（大量血液進(jìn)入所致），升AO增寬。第六十頁，共80頁。左室擴(kuò)大、左室流出道增寬二尖瓣前葉有舒張期震顫（返流血液沖擊所致）IVS及LVPW活動(dòng)幅度增強(qiáng)（心搏量增加）第六十一頁，共80頁。第六十二頁，共80頁。多普勒特征：將取樣容積置于心尖五腔切面之主動(dòng)脈瓣下，可觀察到舒張期正向湍流頻譜（或渦流）第六十三頁，共80頁。

左室長(zhǎng)軸切面心尖五腔心在左室長(zhǎng)軸切面及心尖五腔切面上觀察從主動(dòng)脈瓣口返流至左室的呈五彩鑲嵌的返流頻譜。第六十四頁，共80頁。返流程度判斷輕度：反流限于主動(dòng)脈瓣下至二尖瓣前葉，反流寬度/左室流出道寬度<25%，中度：反流超過二尖瓣前葉瓣尖至左室中部，比值為25-50%；重度：反流延伸至心尖部、比值>50%；第六十五頁，共80頁。肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）病因：先天性多見。第六十六頁，共80頁。超聲心動(dòng)圖特征肺動(dòng)脈瓣不增厚，呈薄模樣；有窄后擴(kuò)張，主肺動(dòng)脈增粗；窄前室壁肥厚，RVOT、RV壁增厚；M型超聲心動(dòng)圖a波加深；CDFI：肺動(dòng)脈干血流加速，碰到分叉處向回旋繞，VMAX>2m/s，可診斷。根據(jù)壓差及狹窄處直徑來評(píng)估瓣口狹窄程度。第六十七頁，共80頁。第六十八頁，共80頁。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（PR）正常85%人群會(huì)有；輕度返流束達(dá)右室流出道；中度返流束達(dá)右室前壁、右室中部；重度返流束引起三尖瓣撲動(dòng)，一般VMAX<2m/s第六十九頁，共80頁。跨瓣壓評(píng)估瓣口面積第七十頁，共80頁。超聲心動(dòng)圖在檢查心臟瓣膜病變時(shí)，應(yīng)明確回答哪個(gè)瓣膜出現(xiàn)病變？（定位）瓣膜病變屬什么性質(zhì)？（定性）狹窄？關(guān)閉不全？或兩者都有？第七十一頁，共80頁。病變的嚴(yán)重程度如何？狹窄——實(shí)用瓣口面積跨瓣壓力階差（PG,MG）返流——輕微、輕、中、重度（半定量）第七十二頁，共80頁。超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟瓣膜病的診斷和鑒別診斷病因診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床；病史、ECG、X