心血管疾病之冠心病

導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高脂血癥

高血壓糖尿病吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大冠心病第一頁(yè)，共36頁(yè)。冠心病發(fā)病機(jī)制各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷血管內(nèi)膜低密度脂蛋白侵入血管內(nèi)皮下免疫細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)平滑肌細(xì)胞增殖，形成粥樣硬化斑塊動(dòng)脈管壁增厚，失去彈性，擴(kuò)張受限斑塊不斷增大，血管腔狹窄，血流不暢斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成第二頁(yè)，共36頁(yè)。3疾病病理進(jìn)展過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/

TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病第三頁(yè)，共36頁(yè)。4穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第四頁(yè)，共36頁(yè)。斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜第五頁(yè)，共36頁(yè)。6外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜第六頁(yè)，共36頁(yè)。冠心病分類第七頁(yè)，共36頁(yè)。8冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈固定狹窄

冠脈痙攣

供血不能滿足心肌代謝的需要急劇、暫時(shí)性缺血缺氧心絞痛(AP)心絞痛病因及發(fā)病機(jī)制：第八頁(yè)，共36頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛勞累→心肌缺血胸部及附近部位發(fā)作性胸痛伴心肌功能障礙無(wú)心肌壞死第九頁(yè)，共36頁(yè)。10穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)發(fā)作胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，超過(guò)30min少見(jiàn)緩解方法：停止原來(lái)活動(dòng)或含服硝酸甘油體征：可伴奔馬律、冷汗，血壓升高、心率增快

第十頁(yè)，共36頁(yè)。不穩(wěn)定心絞痛臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕負(fù)荷即可誘發(fā)胸痛變異，出現(xiàn)新癥狀（消化道癥狀等）第十一頁(yè)，共36頁(yè)。《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007版》指出藥物治療目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。心絞痛的藥物治療原則人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第7版指出藥物治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供和降低心肌耗氧同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化第十二頁(yè)，共36頁(yè)。13常用藥物分類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣

β受體阻滯劑硝酸酯鈣拮抗劑抗栓藥物調(diào)脂藥物第十三頁(yè)，共36頁(yè)?？谷毖幬锓诸惪谷毖幬餀C(jī)制適應(yīng)癥禁忌癥不良反應(yīng)硝酸酯類釋放NO，激活鳥(niǎo)甘酸環(huán)化酶，使cGMP增多，松弛血管平滑肌而引起血管擴(kuò)張；反射性加快心率。擴(kuò)張靜脈為主，減少回心血量，降低前負(fù)荷；擴(kuò)張動(dòng)脈減少外周阻力，心臟做功減少，冠脈供血增加，緩解心絞痛。冠心病、心絞痛的預(yù)防、慢性心衰、肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重低血壓；急性心肌梗死伴低充盈壓（除非在有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下）；肥厚梗阻型心肌??；縮窄性心包炎或心包填塞；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；“服用西地那非”血管擴(kuò)張性頭痛，還可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動(dòng)過(guò)速。偶見(jiàn)血壓明顯降低、心動(dòng)過(guò)緩和心絞痛加重，罕見(jiàn)虛脫及暈厥。鈣離子拮抗劑抑制鈣離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)的跨膜內(nèi)流，擴(kuò)張冠脈和末梢血管，改善心肌肥厚，延遲房室結(jié)傳導(dǎo)。老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓。左室肥厚、頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈硬化、妊娠、黑人高血壓過(guò)敏，病竇及高房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器者，充血性心力衰竭，嚴(yán)重低血壓、心源性休克，急性心梗、房撲/房顫合并旁道、室速反射性交感神經(jīng)興奮、心跳快、水腫、面色潮紅、頭疼、牙齦腫脹，短效二氫比啶類對(duì)心血管不利β受體阻滯劑與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)用于1、2級(jí)高血壓，尤其是心率快、舒張壓高的伴有冠心病的高血壓。心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、青光眼、妊娠嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，低血壓、支氣管哮喘、心功能IV級(jí)冠心病患者不能突然停藥，不能與維拉帕米等合用。慢性阻塞性肺病、代謝綜合征加重氣管痙攣，引起病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能衰竭，心動(dòng)過(guò)緩、腹瀉、便秘、低血壓、傳導(dǎo)阻滯、下肢水腫、嗜睡第十四頁(yè)，共36頁(yè)。β受體阻滯劑β受體阻滯劑----支氣管痙攣、心功能抑制、影響糖酯代謝心得安30-90mgBid-Tid倍他樂(lè)克50-100mgqd-Bid氨酰心安12.5-25mgqd-Bid比索洛爾2.5-10mgqda、β受體阻滯劑----支氣管痙攣、體位性低血壓。不影響心功能卡維地洛12.5-50mgBid第十五頁(yè)，共36頁(yè)。鈣通道阻滯劑二氫吡啶類----頭痛、臉紅、水腫、牙齦腫脹氨氯地平2.5-10mgqd非洛地平2.5-20mgqd尼卡地平60-90mgBid硝苯地平緩釋片10-20mgBid硝苯地平控釋片30-60mgqd尼群地平20-60mgBid拉西地平4-6mgqd非二氫吡啶類----房室傳導(dǎo)阻滯、心功能抑制維拉帕米90-180mgTid地爾硫卓90-360mgTid第十六頁(yè)，共36頁(yè)。硝酸酯硝酸甘油（速效、短效）硝酸異山梨酯——消心痛、異舒吉、愛(ài)倍單硝酸異山梨酯——異樂(lè)定、魯抗欣康、依姆多、得脈寧、長(zhǎng)效消心痛表1避免硝酸酯耐藥性的偏心給藥方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)專家共識(shí)

）藥物名稱

給藥方法硝酸甘油注射劑

連續(xù)靜滴l0～12h后停藥，空出l0～12h的無(wú)藥期透皮貼片

貼敷l0～12h后撤除，空出l0～12h的無(wú)藥期硝酸異山梨酯注射劑

連續(xù)靜滴l0～12h后停藥，空出l0～12h的無(wú)藥期口服平片

每天3次給藥，每次間隔5h或每天4次給藥，每次給藥間隔4h口服緩釋制劑

每天2次給藥，每次間隔7～8h5-單硝酸異山梨酯口服平片

每天2次給藥間隔7～8h口服緩釋制劑

每天l次給藥第十七頁(yè)，共36頁(yè)?？寡“逅幙鼓幦芩ㄋ幯“屦じ郊せ睢⒕奂?xì)胞凝血瀑布激活纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶－－＋抗血栓藥物包括抗血小板藥和抗凝藥血栓NETS第十八頁(yè)，共36頁(yè)。GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原阿昔單抗替羅非班氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取噻氯匹定銀杏內(nèi)酯B常見(jiàn)抗血小板藥物第十九頁(yè)，共36頁(yè)。VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918組織因子普通肝素低分子肝素

水蛭素（比伐盧定）

磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班纖維蛋白原纖維蛋白XIIa常見(jiàn)抗凝藥物華法林第二十頁(yè)，共36頁(yè)。溶栓藥物非特異性溶栓劑對(duì)血栓部位或循環(huán)系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)均有作用，如尿激酶(UK)，鏈激酶(SK)。選擇性溶栓劑它選擇性作用血栓內(nèi)纖溶系統(tǒng)，對(duì)循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白降解較少，如重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。

藥物洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%PCI的發(fā)展介入治療史上的三座里程碑金屬裸支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。23急性心肌梗死定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血所致的壞死。冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升我國(guó)年發(fā)病率0.2‰～0.6‰死亡率極高第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。24病因和發(fā)病機(jī)制冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞與斑塊大小不一定相關(guān)AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。25病理演變冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死：壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。26臨床表現(xiàn)先兆新發(fā)心絞痛原有心絞痛加重原來(lái)有效的止痛措施減效或無(wú)效可能伴有ECG的異常改變第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。27癥狀：疼痛:重、長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效全身癥狀:發(fā)熱，WBC↑胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克:主要因?yàn)樾募?gt;40%的廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，甚至右心衰第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。28體征心臟體征:心界輕至中度增大心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。29心肌梗死治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止梗死區(qū)擴(kuò)大縮小缺血區(qū)范圍及時(shí)對(duì)癥處理，防止猝死嚴(yán)重心律失常心力衰竭各種并發(fā)癥第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。30治療方案保護(hù)和維持心臟功能心電監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理心肌營(yíng)養(yǎng)藥物：促進(jìn)心肌代謝的能量合劑等挽救瀕死的心肌抗血小板制劑：阿司匹林、氯吡格雷溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶等介入治療：PTCA和支架（stent）植入術(shù)第三十頁(yè)，共36頁(yè)。其它治療藥物——控制心室重塑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI——過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生常見(jiàn)不良反應(yīng)是干咳，血管性水腫很少，可致命禁忌：妊娠、高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎有腎動(dòng)脈狹窄和未服避孕藥的育齡婦女，腎功能衰竭卡托普利（開(kāi)搏通）25-100mgBid-Tid依那普利（一蘇）5-40mgBid苯那普利（洛訂新）5-40mgqd-Bid賴諾普利（益邁歐）5-40mgqd雷米普利（瑞泰）1.25-20mgqd福辛普利（蒙諾）10-40mgqd西拉普利（一平蘇）2.5-5mgqd培哚普利（雅施達(dá)）4-8mgqd第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。其它治療藥物——控制心室重塑血管緊張素受體拮抗劑ARB——果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或高血壓，或者LVEF≤0．40，可考慮給予ARB不良反應(yīng)比ACEI少，但ARB不是ACEI不良反應(yīng)的替換藥禁忌癥與ACEI相同常用產(chǎn)品：氯沙坦（科素亞）25-100mgqd纈沙坦（代文）80-160mgqd厄貝沙坦（吉加）150-300mgqd坎地沙坦8-32mgqd替米沙坦（美卡素）20-80mgqd奧美沙坦20-40mgqd第三十二頁(yè)，共