清晨高血壓管理PPT演示課件

生命不息始于清晨——高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)策略探討2023/4/21目錄清晨血壓在CKD患者中應(yīng)引起重視長效+足劑量：雙管齊下提升CKD患者清晨血壓控制率雅施達(dá)8mg：24小時(shí)強(qiáng)效倍達(dá)，掌控CKD患者“早高峰”2023/4/22地球的自轉(zhuǎn)帶來了晝夜的交替，為了適應(yīng)這種晝夜環(huán)境周期性的變化，生物界的各種功能都有明顯的晝夜節(jié)律。經(jīng)過長期進(jìn)化，人體內(nèi)發(fā)育出一種特殊的功能——生物鐘，用來協(xié)調(diào)各種不同組織與器官的晝夜節(jié)律。機(jī)體內(nèi)各種不同的生理活動(dòng)按一定的時(shí)間順序發(fā)生變化，這種變化的節(jié)律稱為生物節(jié)律?！兜赖陆?jīng)》第四十二章

“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！?023/4/23常見的生物節(jié)律有三類以血壓為例，絕大多數(shù)正常人在一天24小時(shí)中血壓呈規(guī)律性波動(dòng)近日節(jié)律：24小時(shí)為一周期超日節(jié)律：一周期明顯短于24小時(shí)亞日節(jié)律：一周期明顯長于24小時(shí)2004全國時(shí)間生物醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議2023/4/24侵入性測量方法汞柱血壓計(jì)可觀測一段時(shí)間內(nèi)（通常24h內(nèi))的血壓變化1905年，俄國醫(yī)生Korotkoff發(fā)現(xiàn)了克氏音，憑借克氏音來測量血壓的汞柱血壓計(jì)成為最常用的測量方法，但是難以反映血壓的波動(dòng)性1733年,ReverendStephenHales首次在馬的動(dòng)脈中測量到血壓隨著血壓監(jiān)測技術(shù)進(jìn)步，血壓波動(dòng)越來越受到重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測2023/4/2524h血壓呈勺型變化1988年,O’Brien首次報(bào)道正常血壓呈勺型變化，而夜間血壓不降低或降低過度則稱為非勺型。2023/4/266PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血壓存在24h生物節(jié)律清晨醒后2-6小時(shí)（約6-10am）達(dá)高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2-3點(diǎn)血壓最低2023/4/27Howweoptimizebenefitsofpharmacotherapy?2023/4/28高血壓的治療主要目的平穩(wěn)降低整體血壓水平維持夜間血壓適度下降抑制清晨覺醒后的血壓驟升最終維持血壓正常節(jié)律，有效保護(hù)靶器官和減少心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2004全國時(shí)間生物醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)2023/4/29高血壓時(shí)間治療學(xué)的重要靶點(diǎn)：晨峰血壓2023/4/210多少鮮活的生命，在晨光中永遠(yuǎn)沉睡高秀敏猝于2005年8月18日凌晨王小波猝于1997年4月11日凌晨馬季猝于2006年12月20日清晨白一冰*猝于2014年11月22日清晨*解放軍第309醫(yī)院微創(chuàng)骨科主任，我國著名微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡專家2023/4/2112003年首次報(bào)道晨峰血壓與卒中相關(guān)“mygroupfirstdemonstratedthatexaggeratedmorningsurgeinBPconstitutesariskforstrokeindependentof24-hour”首次利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)晨峰血壓與卒中存在關(guān)聯(lián)，是降壓治療的一個(gè)重要靶點(diǎn)。2023/4/212晨峰血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)存在拐點(diǎn)效應(yīng)晨峰血壓與心血管事件的關(guān)系并不是呈直線關(guān)系，而是存在一個(gè)拐點(diǎn)。當(dāng)清晨夜間血壓差值≥37.0mmHg，全因死亡（HR=1.32,95%CI1.098-1.59，P=0.004）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加當(dāng)清晨夜間血壓差值≥37.0mmHg，心血管事件（HR=1.30,95%CI1.06-1.60，P=0.01）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加2023/4/213晨峰血壓是發(fā)現(xiàn)早期血管病變最好的時(shí)間窗清晨是發(fā)現(xiàn)早期血管損傷如小血管重塑和內(nèi)皮功能異常的最佳時(shí)間窗2023/4/214未控制的清晨高血壓：

心血管事件“早高峰”幕后推手血管損傷靶器官損傷事件晨峰血壓內(nèi)皮功能障礙左室肥厚、蛋白尿頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚心肌梗死、卒中、死亡“晨峰血壓事件鏈”清晨急性心梗和卒中事件分別占全天的76%1和37%22023/4/215清晨血壓未達(dá)標(biāo)患者心血管/死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高縱斷面隨訪研究，入選400例2型糖尿病患者，基線時(shí)應(yīng)用家庭血壓標(biāo)準(zhǔn)將患者分為清晨血壓達(dá)標(biāo)和非達(dá)標(biāo)兩組；觀察隨訪>6年后，評價(jià)達(dá)標(biāo)與不達(dá)標(biāo)兩組主要終點(diǎn)事件（死亡）和次要終點(diǎn)事件（新發(fā)或惡化的大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥）的差異3.87倍全因死亡2.85倍CHD/CVD新發(fā)或惡化1.06倍腎病/視網(wǎng)膜病變清晨血壓未達(dá)標(biāo)vs.達(dá)標(biāo)患者p=0.02p=0.01p=0.012023/4/216晨峰血壓導(dǎo)致尿蛋白水平升高大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2014;36(2):149納入206例輕中度原發(fā)性高血壓病患者，行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，按照清晨血壓（6：00~8：00平均血壓-夜間最低值）分為晨峰組(≥28mmHg)和非晨峰組。依據(jù)24h尿微量白蛋白及腎功能生化測定，觀察并比較患者晨峰血壓對腎功能損傷的影響尿蛋白（mg/24h）2023/4/217清晨血壓控制不佳，腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加納入104例老年3~5期CKD患者，在39±15個(gè)月隨訪中，每6個(gè)月測量測量家庭清晨和夜間血壓，連續(xù)7天取平均值，評價(jià)家庭血壓達(dá)標(biāo)與腎臟事件的關(guān)系對于CKD患者診室血壓達(dá)標(biāo)與否并不能很好的預(yù)示腎臟預(yù)后基線清晨血壓達(dá)標(biāo)較不達(dá)標(biāo)患者腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低近4倍2023/4/218橫斷面研究，納入10271例高血壓患者，其中3227例確診CKD，均進(jìn)行48h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，并測量其他相關(guān)血壓指標(biāo)CKD患者的清晨血壓顯著升高晨峰血壓,mmHgSBPDBP19CKD患者清晨血壓控制率更低納入104例老年3~5期CKD患者，在39±15個(gè)月隨訪中，每6個(gè)月測量測量家庭清晨和夜間血壓，連續(xù)7天取平均值，評價(jià)家庭血壓達(dá)標(biāo)情況2.HypertensRes.

2009Dec;32(12):1123-9.共納入早晨7：00～10：00之間于心內(nèi)科門診就診的高血壓患者2187例，測量血壓并記錄使用的降壓藥物情況1.中華心血管病雜志.2013;41:587-589一般高血壓患者1CKD患者2未達(dá)標(biāo)患者比例%指診室血壓≥140/90的患者（糖尿病≥130/80）比例指家庭血壓SBP≥135的患者比例計(jì)算方法為：65/（65+39）=62.5%2023/4/220清晨血壓降低一小步，預(yù)后改善一大步

清晨（1:00am-6:00am）血壓是心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子1.ASCOTABPM亞研究，納入1905例ACSOT研究中接受過多次動(dòng)態(tài)血壓測量的患者，隨訪5.5年，比較氨氯地平±培哚普利和阿替洛爾±芐氟噻嗪兩組治療前后9:00AM~21:00PM及1:00AM~6:00AM平均血壓降幅差異。2.ASCOT-BPLA研究，納入19257例高血壓患者，隨機(jī)予氨氯地平±培哚普利或阿替洛爾±芐氟噻嗪治療，隨訪5.5年后評價(jià)兩種降壓策略的心血管保護(hù)療效。ASCOTInvestigators.JournalofHypertension2009,27:876–885.Bj?rnDahl?f,etal.Lancet.2005;366:895–906.雅施達(dá)±氨氯地平vs.阿替洛爾±芐氟噻嗪2023/4/2212023/4/222清晨血壓升高是促發(fā)心腦血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義清晨血壓是血壓管理從關(guān)注降壓的量，轉(zhuǎn)變?yōu)榻祲旱馁|(zhì)，是進(jìn)入血壓管理時(shí)代的標(biāo)志之一提高對清晨血壓的認(rèn)識(shí)...可降低各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減緩并逆轉(zhuǎn)中國心腦血管事件持續(xù)高發(fā)趨勢《清晨血壓管理的中國專家指導(dǎo)建議》2014公布

——有效控制清晨血壓具有重要的臨床意義中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42:721-725.2023/4/223清晨血壓：24h血壓達(dá)標(biāo)管理的突破口中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.2023/4/224目錄清晨血壓在CKD患者中應(yīng)引起重視長效+足劑量：雙管齊下提升CKD患者清晨血壓控制率雅施達(dá)8mg：24小時(shí)強(qiáng)效倍達(dá)，掌控CKD患者“早高峰”2023/4/225清晨血壓管理與治療方案密切相關(guān)中華高血壓雜志2014,22(10):916-918.1.2.2023/4/226《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》2014：

選擇半衰期>24h藥物，控制清晨血壓的關(guān)鍵中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42:721-725.推薦的治療原則包括：選擇半衰期≥24小時(shí)的降壓藥物安全可長期堅(jiān)持使用對單純清晨高血壓患者，可調(diào)整服藥時(shí)間使用心腦獲益臨床證據(jù)充分的藥物2023/4/227藥物半衰期：藥物是否長效的重要指標(biāo)藥物的半衰期一般指藥物自體內(nèi)消除半量（或藥物濃度減少50%）所需的時(shí)間1。一般情況下，藥物的給藥間隔是與半衰期密切相關(guān)的。多數(shù)藥物的給藥時(shí)間間隔約等于1個(gè)半衰期。半衰期短或很短的藥物，要維持治療水平，需要頻繁給藥。2新編藥物學(xué).

16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:9藥物動(dòng)力學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:2602023/4/228半衰期>24h藥物，血藥濃度穩(wěn)定，避免藥物性血壓波動(dòng)小時(shí)小時(shí)血漿藥物濃度占單劑藥物峰濃度的比例半衰期短，血漿藥物濃度波動(dòng)明顯半衰期長，血漿藥物濃度趨于平穩(wěn)給藥2023/4/229半衰期>24h的藥物，有效避免“清晨空窗期”高血壓患者一般晨起服藥，選擇短效降壓藥物無法覆蓋全天，使得清晨血壓難以控制覺醒入睡清晨藥效空窗中午晚飯午夜清晨血壓無法有效控制清晨血壓升高SBP藥效2023/4/230VALUE：短半衰期藥物最后4h（20~24h）血壓控制顯著劣于長半衰期藥物VALUE研究入選高危高血壓患者，隨機(jī)予基于纈沙坦或氨氯地平的降壓方案治療。該亞研究入選VALUE研究隨訪1年后的659例CVD高危高血壓患者，受試者早上服藥，并在隨后的25小時(shí)內(nèi)、每20分鐘測量一次血壓，以觀察兩種降壓方案對動(dòng)態(tài)血壓的療效。服藥后的最后4h時(shí)間段內(nèi)，氨氯地平(T1/2>30h)較纈沙坦(T1/2~6-9h)顯著降低2.7mmHg（p=0.03）氨氯地平與纈沙坦SBP平均差，mmHgValue–ABP亞研究2023/4/231長效降壓藥物提升清晨血壓控制率氨氯地平半衰期35~50h替米沙坦，半衰期20h晨峰血壓陽性率68%晨峰血壓陽性率42%納入200例晨峰血壓患者，隨機(jī)分為氨氯地平和對照組（替米沙坦，半衰期20小時(shí)）降壓治療，治療前后測量AMBP，評價(jià)兩組對早晨平均血壓（6：00AM~中午）的影響32足劑量，更強(qiáng)降壓療效：掌控清晨血壓的又一保證半劑量全劑量雙倍劑量meta分析，納入354項(xiàng)使用ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑或CCB治療的RCT降壓研究。平均收縮壓降幅，mmHg常用降壓藥物隨著藥物劑量的增加，降壓療效也在升高2023/4/233足劑量，進(jìn)一步延長降壓作用時(shí)間2015年3月，第一屆中國血壓監(jiān)測學(xué)術(shù)會(huì)議上，中國高血壓聯(lián)盟與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)討論通過了《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測中國專家共識(shí)》初稿共識(shí)強(qiáng)調(diào)2023/4/234足劑量RAASi，直擊晨峰病生理機(jī)制，

更有利于CKD患者清晨血壓的控制晨峰血壓組織RAAS激活晨起RAAS激活氧化應(yīng)激等協(xié)同作用血管損傷心血管事件RAAS抑制足劑量RAASiCKD患者腎臟損傷、血容量↑RAAS過度激活加重2023/4/235足劑量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血壓303例輕中度高血壓患者，隨機(jī)予以安慰劑或不同劑量的地拉普利治療8周，其中65例在基線時(shí)及試驗(yàn)結(jié)束時(shí)接受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，評價(jià)不同劑量地拉普利的降壓療效。*P<0.05;與安慰劑相比?P<0.01;與安慰劑相比收縮壓較基線的改變（mmHg）2023/4/236長效+足劑量，全面掌控清晨高血壓，24h降壓達(dá)標(biāo)清晨血壓達(dá)標(biāo)長效是根本選擇真正的長效降壓藥物(半衰期>24h)，消除清晨空窗期足劑量是保證足劑量提升降壓療效，帶來更好清晨血壓控制2023/4/237兩手抓,兩手都要硬發(fā)展就是硬道理2023/4/238目錄清晨血壓在CKD患者中應(yīng)引起重視長效+足劑量：雙管齊下提升CKD患者清晨血壓控制率雅施達(dá)8mg：24小時(shí)強(qiáng)效倍達(dá)，掌控CKD患者“早高峰”2023/4/239雅施達(dá)：半衰期超過30h，能更有效控制清晨血壓30~50h12h311~16h2常見CCB半衰期>30h46h913h6常見RAASi半衰期6-9h811~15h512h740雅施達(dá)藥理學(xué)特性更優(yōu)–脂溶性更高

組織親和力*DD50×10-11

*組織親和力：決定ACEI對組織ACE的抑制作用培哚普利2

喹那普利雷米普利依那普利福辛普利卡托普利FDA:培哚普利拉在血漿中的大部分在3到10小時(shí)內(nèi)被清除，余下部分從血漿/組織ACE結(jié)合部位緩慢解離，因此，延長的終末消除半衰期為30-120小時(shí)。12023/4/241雅施達(dá)高脂溶性，確保持久降壓2023/4/242雅施達(dá)8mg最佳降壓量效比納入10例21-33歲、血壓正常的健康受試者，隨機(jī)分別服用兩種劑量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同劑量服藥間隔時(shí)間為1周)，每種劑量的作用在5例受試者中進(jìn)行評估。于服藥后0、1、2、4、8、12、24小時(shí)分別檢測ACE活性。評價(jià)不同劑量培哚普利對血漿ACE活性的影響。血漿ACE活性(%)時(shí)間(小時(shí))從4mg增至8mg時(shí),ACE活性下降最顯著2023/4/243雅施達(dá)8mg降壓療效顯著強(qiáng)于起始劑量4mg前瞻性多中心開放性研究，納入1004例1~2級高血壓患者，基線血壓為155.8/92.8mmHg，使用培哚普利4mg或8mg起始降壓，治療2周后隨訪2023/4/244雅施達(dá)8mg：控制晨峰血壓優(yōu)于其他RAASi

隨機(jī)、單盲、平行研究，120例肥胖合并高血壓患者，分為4組，每組30例，隨機(jī)予以培哚普利8mg/日，依那普利20mg/日、氯沙坦100mg/日和替米沙坦80mg/日，（基線血壓分別為：156/99mmHg，153/97mmHg，152/97mmHg，157/97mmHg)，治療6個(gè)月，監(jiān)測晨峰血壓等24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)。*P<0.05vs.基線早期晨峰血壓（mmHg）**2023/4/245隨機(jī)、單盲、平行研究。納入120例肥胖合并高血壓患者，分為4組，每組30例，隨機(jī)予以培哚普利8mg/日（基線血壓：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基線血壓：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基線血壓：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基線血壓：157/97mmHg)，治療6個(gè)月，監(jiān)測24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。評估四種RAAS抑制劑的降壓療效。-22-12雅施達(dá)8mg氯沙坦100mg0-10-20-3024小時(shí)平均收縮壓降幅（mmHg）替米沙坦80mg-15*與基線相比p<0.05#與雅施達(dá)8mg相比p<0.05*##-11依那普利20mg#雅施達(dá)8mg，以晨峰血壓為突破口，更強(qiáng)效控制24小時(shí)血壓2023/4/246雅施達(dá)顯著降低大量蛋白尿LanghamRG,etal.Diabetologia.2002;45:1572–1576隨機(jī)、安慰劑對照研究，共納入納入14例2型糖尿病合并蛋白尿患者(培哚普利組基線蛋白尿?yàn)?90mg/24h)。予雅施達(dá)或安慰劑治療2年790466400400600800蛋白尿（mg/d）基線時(shí)治療后4322780安慰劑培哚普利P=0.036尿白蛋白尿排泄(g/24h)P<0.0180%隨機(jī)、平行、對照研究，納入17例腎病綜合征（由膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎或局灶性腎小球硬化引起）患者，基線均為大量蛋白尿（均>3g/24h），其中11例患者接受培哚普利（最大劑量8mg/d）治療，平均隨訪1年，評價(jià)培哚普利對尿蛋白水平的影響2023/4/247雅施達(dá)8mg顯著逆轉(zhuǎn)蛋白尿進(jìn)展隨機(jī)對照研究。納入11140例2型糖尿病患者，基線合并微量或大量蛋白尿患者為3263例，隨機(jī)予培哚普利/吲達(dá)帕胺或安慰劑治療，隨訪4.3年。+16%蛋白尿逆轉(zhuǎn)≥1個(gè)分期*p=0.0017*≥1個(gè)蛋白尿分期指：從正常蛋白尿發(fā)展至微量或大量蛋白尿，或從微量蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿2023/4/248雅施達(dá)8mg：有效延緩腎病進(jìn)展雅施達(dá)未降低腎小球?yàn)V過率延緩腎病進(jìn)展雅施達(dá)顯著降低腎間質(zhì)纖維化，延緩腎病進(jìn)展納入33例、年齡16-65歲、血壓正常的1型糖尿病合并微量白蛋白尿患者，隨機(jī)予雅施達(dá)8mg，硝苯地平或安慰劑治療，隨訪24~>36個(gè)月，觀察降壓治療對GFR的影響納入40例、年齡18-65歲、1型或2型糖尿病合并微量白蛋白尿、血糖控制穩(wěn)定、血清肌酐<120μmol/L的患者。隨機(jī)予雅施達(dá)或安慰劑治療，隨訪三年