ARBs在高血壓治療中的地位

ARBs在高血壓治療中的地位

從降壓到靶器官保護

精選課件吸煙

血脂異常糖尿病重構/纖維化肥胖

糖尿病左心室結構和功能正常左心室

重構亞臨床左心室功能障礙臨床心力衰竭數(shù)年/數(shù)月數(shù)年HTNMILVHHF收縮功能障礙舒張功能障礙Levyetal.JAMA1996;275:1557從高血壓到心力衰竭精選課件降壓目標

SBP(mmHg)DBP(mmHg)一般高血壓

<140 <90合并糖尿病

<130 <80合并腎臟病變

<130 <80

ChobanianAVetal.JAMA.2003;289:2560–2572.JNC7

&ESH/ESC2003高血壓指南精選課件InitialDrugChoices*JNC6:TreatmentofHypertensionCompellingIndications:NoARBs

HeartfailureACEinhibitorsDiureticsMyocardialinfarction-blockers(non-ISA)ACEinhibitors(withsystolicdysfunction)Diabetesmellitus(type1)withproteinuriaACEinhibitorsIsolatedsystolichypertension(olderpersons)DiureticspreferredLong-actingdihydropyridinecalciumantagonists*Basedonrandomizedcontrolledtrials.精選課件HEAAL精選課件JNC7

中的強制性適應證

JAMA.2003;289:2560-2572強制性適應癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危險●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預防中風復發(fā)●●精選課件用藥選擇1.心力衰竭 ACEI,Diur

+B,

ARB,

2.心肌梗死 B,ACEI 3.冠心病高危

B,CCB

+

Diur,ACEI4.糖尿病,蛋白尿 ACEI,CCB

+

Diur,B,ARB5.腎臟疾病

ACEI

+

ARB 6.卒中復發(fā)預防

Diur,ACEIJNC-6WHOJNC-7

(1997)(2003)精選課件抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益主要取決于血壓降低本身不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處精選課件

ARBs優(yōu)越的降壓作用精選課件ARBs降壓療效VALUE研究：纈沙坦降壓幅度＝-15.5/-8.2mmHgLIFE研究：氯沙坦降壓幅度＝-30.2/-16.6mmHgSCOPE研究：坎地沙坦降壓幅度＝-20.7/-10.8mmHg

精選課件SeDBPfrombaseline(mmHg)?Irbesartan300mg(n=134)Irbesartan150mg(n=129)Losartan100mg(n=131)Placebo(n=138)Time(weeks)0148-12-10-8-6-4-20**伊貝沙坦vs氯沙坦

固定劑量治療后平均坐位舒張壓的變化Kassler-TaubKetal.AmJHypertens1998;11:445–53.*p<0.01vs.losartan?

p<0.02vs.losartan精選課件伊貝沙坦vs氯沙坦

固定劑量治療后平均坐位收縮壓的變化*p<0.01vs.losartan*-18-16-14-12-10-8-6-4-200148Irbesartan300mg(n=134)Irbesartan150mg(n=129)Losartan100mg(n=131)Placebo(n=138)Kassler-TaubKetal.AmJHypertens1998;11:445–53.SeSBPfrombaseline(mmHg)Time(weeks)精選課件TroughABPfrombaseline(mmHg)ADBP伊貝沙坦vs纈沙坦

24小時動態(tài)血壓谷值的變化ManciaG.BloodPressureMonitoring2002;7(2):135–42.0-2-4-6-8-10-12ASBP(p=0.035)(p<0.01)Irbesartan150mgValsartan80mgN=426精選課件伊貝沙坦vs氨氯地平

治療6個月后的血壓變化GaudioCetal.JCardiovascPharmacol2003;42(5):622-8.-30-25-20-15-10-50SBPDBPmmHgAmlodipine5-10mgIrbesartan150-300mg-25-29.4-21-22.9精選課件Hours91011121314151617181920212223012345678-26.6Peak-25.8TroughSystolicBloodPressure(mmHg)DrugSI=1.76±0.9T/Pratio0.97伊貝沙坦300mg：

SBP之T/P比值和平滑指數(shù)180160140120100Baseline(n=54)Treatment(n=54)CocaAetal.ClinTher2003;25:2849-64.SI=ΔBP/SDh精選課件-16.7Peak-14.4TroughT/Pratio0.89DrugSI=1.48

±0.61101009080706050DiastolicBloodPressure(mmHg)Hours91011121314151617181920212223012345678Baseline(n=54)Treatment(n=54)CocaAetal.ClinTher2003;25:2849-64.伊貝沙坦300mg：

DBP之T/P比值和平滑指數(shù)SI=ΔBP/SDh精選課件IRMA2:

伊貝沙坦降壓療效020406080100120140160180200ControlIrbesartan150mg基線治療后841531531451431429084908491153Irbesartan300mg(n=201)(n=195)(n=194)mmHgParvingHHetal.NEnglJMed.2001;345:870-878.治療3個月的目標血壓:135/85mmHg。隨訪24個月精選課件IRMA2:初級終點14.99.75.20246810121416臨床蛋白尿百分比ControlIrbesartan150mgIrbesartan300mgn=201n=195n=1943個月內開始獲益并在整個研究過程中持續(xù)獲益Parving:OralPresentation,ASH,May19,2001RRR=Relativeriskreduction39%RRRP=0.08570%RRRP=0.0004精選課件IDNT:伊貝沙坦降壓療效Irbesartan的降壓作用與Amlodipine相同020406080100120140160180200Control基線治療后771601581441401418780877787158(n=569)mmHgIrbesartan(n=579)Averagedose:269mg/dAmlodipine(n=567)Averagedose:9.1mg/dLewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.治療3個月的目標血壓:135/85mmHg隨訪51個月精選課件

高血壓與

RASAII精選課件血管緊張素II

在器官損害中的中心作用GFR蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AIIAT1

受體動脈粥樣硬化血管收縮血管肥厚內皮功能障礙左心室肥厚纖維化重構細胞凋亡腦卒中

死亡高血壓心力衰竭心肌梗死腎衰竭精選課件RAS活性增強導致心血管危險增加

Eventsper1000patientyears181614121086420低低高高正常正常01.87.85.58.217.5RAS活性無危險因素>1危險因素AldermanMetal.NEngJMed1991;324:1098–1104RAS活性增強與高血壓患者發(fā)生心肌梗死的危險性增加有關，即使患者的血壓已經(jīng)獲得良好控制精選課件*P<0.001vsplacebo.AdaptedwithpermissionfromBiollazJetal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966–972.盡管血漿ACE活性仍然被良好地抑制，但是血漿血管緊張素II的水平隨時間而逐漸升高長期ACEI治療后

血管緊張素II逃逸PlasmaACE(nmol/mL/min)100806040200********3020100PlasmaAII(pg/mL)*Placebo4h24h123456HospitalMonths精選課件AdaptedfromMcConnaugheyetal.JClinPhamacol1999;39:547-59.血管緊張素

IIAT1

受體AT2

受體-沙坦血管緊張素II在AT1和AT2受體上的作用血管收縮血管增殖

醛固酮分泌心肌細胞增殖交感神經(jīng)活性增加血管舒張抗增殖細胞凋亡內皮細胞增生精選課件

AT1受體阻斷的臨床意義AIIAT2血壓動脈粥樣硬化內皮功能神經(jīng)內分泌LVH心臟保護血管保護腎臟保護AT1AT1

受體阻斷AT2結合于AT2受體ARBStimulationoftheAT2receptorresultsin:精選課件ARBs：靶器官保護

逆轉左心肥厚改善腎病預后精選課件LVH使所有原因死亡

的相對危險增加

2.5倍Vakilietal.AmHeartJ2001;141:334–341Levy(m)?BIRNH?Kahn?Levy(w)?Parfrey?#*Koren?*Ghali-CAD?GhaliCAD?Mensah?*Liao(m)?Liao(w)?Foley?Larsen?#*Sullivan?*SPRINT?*Dunn(w)?Dunn(m)?Boden?*Kannel(w)?*Kannel(m)?*CDP?#*Sokolow?*AllStudiesRelativerisk?ElectrocardiographicLVH;?EchocardiographicLVH;#unadjusted;(m)men;(w)women;CAD=coronaryarterydisease;*P<0.0501234567890123456789N＝48545精選課件LVH消退與心血管預后Verdecchiaetal.Circulation1998;97:48–54Event:new-onsetcoronaryarterydisease(myocardialinfarctionorangina),stroke,transientischaemicattack,aorto-iliacocclusivedisease,retinalarterythrombosis,hospitalizationforprogressiveheartfailureorrenalfailurerequiringdialysisRegressors(n=52)P=0.002Non-regressors(n=60)Probabilityofevent-free

survival(%)Rateofevents

(per100patient-years)100908070605040010020030040001234567RegressorsNon-regressorsTimetoevent(week)5001.66.3精選課件LIFE:心電圖左心室肥厚逆轉-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon從基線的變化,%LosartanAtenololp<0·0001p<0·0001Dahl?fBetalLancet2002;359;995-1003.精選課件左心室肥厚心電圖診斷標準

QRS波群電壓和QRS間期時間的乘積增高：(Cornellproduct)(RaVL+SV3)QRS間期時間>2440

mV?msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS間期時間>2440

mV?msec(女)

JACC1992;20:1180-1186

Sokolow-Lyon電壓增高：

Sv1+Rv5或Rv6>38mVJACC1995;25:417-423

精選課件LIFE:

AT1-受體拮抗劑對高血壓的臨床益處

－降壓以外的作用BDahlofetal.Lancet2002;359:995–1003AT1-受體拮抗劑比同樣有效降壓的?受體阻滯劑更加顯著地減少主要終點事件(心血管死亡;腦卒中;心肌梗死)0246810121416Patientswithfirstevent(%)LosartanAtenololStudyMonth0612182430364248546066AdjustedRiskReduction13·0%

P=0·021UnadjustedRiskReduction14·6%

P=0·009精選課件伊貝沙坦與氨氯地平對LVMI的影響-25-20-15-10-503months6monthsDecreaseinLVMI(%)-11.4%-13%-23.2%-24.7%Amlodipine5-10mgIrbesartan150-300mgGaudioCetal.JCardiovascPharmacol2003;42(5):622-8.精選課件IRMA-2:

伊貝沙坦延緩糖尿病腎病的進展0510152006121824安慰劑150mgirbesartan300mgirbesartanMonthsoffollow-up糖尿病腎病的發(fā)生率(%)P=0.10vsplaceboP<0.001vsplaceboAT1-受體拮抗劑防止了白蛋白尿患者進展為顯著腎病Parving,H-H,etal.NEnglJMed2001;345:870–878精選課件00.10.20.30.40.50.6061218243036424854IrbesartanAmlodipinePlaceboMonthsoffollow-upProportionofpatientswithprimaryendpointRiskreductionvsplacebo20%(P=0.010)vsamlodipine23%(P=0.006)AT1-受體拮抗劑在獲得與氨氯地平相同的血壓降低時，更有效地減少了腎臟轉歸終點的危險Lewis,EJNEnglJMed2001;345:851–860IDNT:主要聯(lián)合終點

(血清肌酐翻倍,ESRD和/或死亡)精選課件根據(jù)IDNT研究（1715例，2.6年）的結果:病人能延長壽命0.34-0.71年每個病人能節(jié)省因終末期腎?。‥SRD）所引起的治療費用比利時、法國：歐元21,163-27,044美國：美元26,290藥物經(jīng)濟學評估KatherineF.etal.Drugs2004;64(9):999-1028.精選課件靶器官保護：其它有益作用預防糖尿病(LIFE，CHARM，VALUE)改善血管內皮功能,抗動脈粥樣硬化治療心力衰竭(Val-HeFT,CHARM)治療心肌梗死(OPTIMAAL,VALIANT)預防心房顫動精選課件Irbesartan

能顯著增加維持竇性心律的可能020406080100Probabilityofmaintainingsinusrhythm(%)

Irbesartan+amiodaroneMadridAetal.Circulation2002;106:331–6.p=0.008vs.amiodaroneAmiodarone85%63%

159例持續(xù)性心房顫動患者隨機接受胺碘酮或胺碘酮＋Irbesartan治療2個月后的結果精選課件持續(xù)性心房顫動復律后竇性心律的維持Amiodarone+IrbesartanAmiodarone1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Patientsfreeofrecurrences(%)0306090120150180210240270300330360390Follow-up(days)治療2月后心房顫動的復發(fā)明顯減少

復律后至首次心律失常發(fā)生的時間顯著延長

p=0.008LogRank=0.007MadridAH,MoroCetal.Circulation2002;106:331–6.精選課件新發(fā)房顫與無心房顫動者相比，發(fā)生心房顫動的患者此后發(fā)生心血管事件的危險增加9.2倍。LIFE:阿替洛爾組新發(fā)房顫252例，11.7/1000病人年；氯沙坦組新發(fā)房顫179例，8.2/1000病人年相對危險0.71,p<0.001Val-HeFT:

安慰劑組新發(fā)房顫＝7.86%；纈沙坦組新發(fā)房顫＝5.27%相對危險0.35，p＝0.0002精選課件優(yōu)越的治療依從性ICE研究IrbesartanComplianceEvaluation

安博維用藥依從性評估精選課件什么是ICE？ICE是第一個由多個國家共同建立的數(shù)據(jù)庫，用于評價不同類型抗高血壓藥物的用藥依從性精選課件ICE：背景全球6億高血壓患者中，不到1/4的患者血壓得到控制用藥依從性差是血壓控制不佳的主要原因初始治療失敗對降壓治療的依從性造成不利影響新一類抗高血壓藥物—血管緊張素II受體拮抗劑的耐受性與安慰劑相似，而耐受性影響用藥依從性已經(jīng)證實，伊貝沙坦的抗高血壓療效優(yōu)于其它的血管緊張素II受體拮抗劑(氯沙坦和纈沙坦)精選課件ICE：方法數(shù)據(jù)庫： 德國、法國和英國由全科醫(yī)師治療的2416例在1997年10月至1998年9月期間新診斷的高血壓患者治療方法：所有患者從單藥治療開始分組方法：以首次處方的抗高血壓單藥治療分組比較方法：在伊貝沙坦、其它各種類型抗高血壓藥物及氯沙坦之間進行比較隨訪時間：12個月精選課件ICE：評估終點主要終點：維持初始處方單藥治療的比例次要終點：在初始處方的單藥治療基礎上，需要加用其它抗高血壓藥物的比例需要改用另一種抗高血壓藥物單藥治療的比例中止所有抗高血壓治療的比例精選課件3,0262,416其他AIIRAs*(n=374)伊貝沙坦(n=380)新近診斷為高血壓予單獨藥物治療的患者利尿劑(n=422)CCBs(n=466)β阻滯劑

(n=441)ACEI(n=333)AIIRAs(n=754)ICE：患者樣本Hasfordetal.JHumanHypertension2002;16:569-75.*Includescandesartan,eprosartan,losartan,andvalsartan精選課件ICE:12月后初始抗高血壓藥物

單獨治療的堅持情況

010203040506070利尿劑ACEIsCCBs氯沙坦β阻滯劑

ARBs伊貝沙坦34.442.043.644.749.751.360.8*****?堅持初始藥物單獨治療患者的比例(%)Hasfordetal.JHumanHypertension2002;16:569-75.精選課件010020030040030405060708090100單獨治療的天數(shù)堅持初始藥物單獨治療患者的比例

(%)伊貝沙坦所有其他抗高血壓藥物*p=0.0001ICE：伊貝沙坦與其他所有抗高血壓藥物的用藥依從性比較Hasfordetal.JHumanHypertension2002;16:569-75.精選課件抗高血壓藥物的持續(xù)用藥率精選課件ICE：結論抗高血壓藥物的最初選擇對用藥依從性具有重要影響以伊貝沙坦作為初始治療的患者用藥依從性顯著優(yōu)于其它各種類型的抗高血壓藥物，包括其它血管緊張素II受體拮抗劑以及氯沙坦精選課件不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案.最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示.該圖標明了藥物干預實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。2003ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑降壓聯(lián)合用藥精選課件降壓藥物的聯(lián)合應用DDirect(Autoregulation)

直接（自主調