不良反應(yīng)-別嘌醇致遲發(fā)型剝脫性皮炎

不良反應(yīng)—?jiǎng)e嘌醇致遲發(fā)型剝脫性皮炎一級(jí)甲等醫(yī)療事故別嘌醇遲發(fā)性過(guò)敏性剝脫性皮炎多器官功能衰竭，重度肺部感染（毛霉菌）致死一案

2一、病例資料患者基本信息：李某，男性，51歲，身高--cm，體重70kg。既往病史：發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石20余年，未做特殊治療；2013-4-25因肉眼血尿就診，發(fā)現(xiàn)血Cr134μmol/L，血尿素氮、尿酸正常；有COPD病史5年余；否認(rèn)其他疾病史。

個(gè)人史：吸煙史20余年；飲高度白酒20年，每日一斤。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。3二、診療經(jīng)過(guò)

第一次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院主訴頭暈、四肢無(wú)力，震顫2年，上腹部疼痛2天入院診斷

中醫(yī)診斷：震顫氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.威尼克腦病；2.消化性潰瘍

3.慢性酒精中毒；4.腦梗塞現(xiàn)病史2年來(lái)出現(xiàn)頭暈，四肢無(wú)力，震顫，飲酒后明顯，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。2天前再發(fā)上述癥狀，伴腹痛，呈陣發(fā)性。出院診斷

中醫(yī)診斷：震顫氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.威尼克腦?。?.急性胰腺炎；3.慢性酒精中毒；4.腦梗塞；5.腎結(jié)石；6.慢性腎功能不全；7.腎性貧血4二、診療經(jīng)過(guò)

第一次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院輔助檢查5月25日（入院第2天）胸片示右下肺感染；上腹部CT示1.胰頭及胰頭周?chē)∽?，考慮急性胰腺炎，并假囊腫形成；2.膽囊炎，膽總管下端少量積氣；3.右腎中盞結(jié)石，腎盂腎盞及輸尿管上段擴(kuò)張積水，腎周筋膜增厚，左腎下盞多發(fā)結(jié)石，左腎多發(fā)囊腫。血常規(guī)示HGB80.0↓；腎功能示Cr507.0μmol/L↑，BUN23.88mmol/L↑，UA794.20μmol/L↑，CysC4.05mg/l↑，β2-微球蛋白12.16mg/l↑；nBNP2106pg/ml↑；乙丙艾梅：梅毒螺旋體特異性抗體+5二、診療經(jīng)過(guò)

第一次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療經(jīng)過(guò)5月27日（入院第4天）主訴：左足跖趾關(guān)節(jié)疼痛，頭暈、四肢無(wú)力均較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯四肢震顫。查體：左足跖趾關(guān)節(jié)紅腫，壓痛。（病程記錄：考慮痛風(fēng)，給予地塞米松靜脈注射，別嘌醇口服，抑制尿酸形成治療）藥物治療：地塞米松針5mgivst

別嘌醇片100mgpotid6如何正確使用別嘌醇根據(jù)馬丁代爾藥物大典：在腎損傷時(shí)應(yīng)根據(jù)肌酐清除率降低劑量。美國(guó)建議：肌酐清除率10~20ml/min每日200mg；＜10ml/min每日不超過(guò)100mg；＜3ml/min也可考慮更長(zhǎng)的給藥間隔；在英國(guó)推薦每日口服最大起始劑量100mg用于那些有腎損傷的患者，只有效果不充分時(shí)才增加劑量。建議劑量每日小于100mg或劑量100mg給藥間隔超過(guò)1天用于那些有嚴(yán)重腎功能不全的患者。別嘌醇藥品說(shuō)明書(shū)標(biāo)明：成人常用量初始劑量一次50mg，一日1~2次，每周可遞增50~100mg，至一日200~300mg，分2~3次服，每2周測(cè)血和尿尿酸水平，如已達(dá)正常水平，則不再增量，如仍高可再遞增，但一日最大量不得大于600mg；本品必須由小劑量開(kāi)始，逐漸遞增至有效量維持正常血尿酸和尿尿酸水平，以后逐漸減量，用最小有效量維持較長(zhǎng)時(shí)間，服藥期間應(yīng)多飲水。根據(jù)別嘌醇說(shuō)明書(shū)及馬丁代爾藥物大典：別嘌醇不應(yīng)用于治療痛風(fēng)的急性發(fā)作；另外，在急性發(fā)作期內(nèi)不應(yīng)以任何目的而開(kāi)始使用別嘌醇治療；然而，已經(jīng)接受別嘌醇治療的患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)則繼續(xù)使用，對(duì)急性發(fā)作分別處理。7二、診療經(jīng)過(guò)

第一次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療經(jīng)過(guò)6月2日（入院第10天）--6月12日（入院第19天）病程中均未記錄痛風(fēng)是否改善。輔助檢查：6-2腎功能示：Cr483.0μmol/L↑，BUN17.84mmol/L↑，UA358.10μmol/L；6-5泌尿系B超示：雙腎實(shí)質(zhì)聲像改變，考慮：腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變；左腎多發(fā)囊腫并囊壁（局部）鈣化；右腎多發(fā)性結(jié)石；6-10血常規(guī)示：RBC1.90↓↓，HGB64.2↓；腎功能示：Cr396.0μmol/L↑，BUN7.18mmol/L，UA233.80μmol/L↓。8二、診療經(jīng)過(guò)

第二次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院主訴頭暈、四肢無(wú)力，震顫2年，上腹部疼痛2天入院診斷

中醫(yī)診斷：震顫氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.腦梗塞；2.消化性潰瘍；3.慢性酒精中毒現(xiàn)病史2年來(lái)出現(xiàn)頭暈，四肢無(wú)力，震顫，飲酒后明顯，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。2天前再發(fā)上述癥狀，伴腹痛，呈陣發(fā)性。出院診斷

中醫(yī)診斷：震顫氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.腦梗塞；2.消化性潰瘍；3.慢性酒精中毒；4.慢性腎功能不全；5.接觸性皮炎9二、診療經(jīng)過(guò)

第二次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療經(jīng)過(guò)6月27日（入院第2天）輔助檢查：血常規(guī)示：RBC2.64↓，HGB92.0↓；乙丙艾梅：梅毒螺旋體特異性抗體+；腎功能示：Cr338.0μmol/L↑，BUN13.46mmol/L↑，UA433.90μmol/L↑。7月4日（入院第9天）主訴：頭暈、四肢無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢皮膚可見(jiàn)多處皮疹，無(wú)破潰。藥物治療：爐甘石洗劑20ml外用 Tid 10二、診療經(jīng)過(guò)

第二次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療經(jīng)過(guò)7月5日（入院第10天）主訴：雙下肢皮疹未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，無(wú)破潰，頭暈，四肢無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)。查體：上腹部無(wú)壓痛，雙腎區(qū)有叩擊痛。雙下肢皮疹，結(jié)合化驗(yàn)室檢查，不排除梅毒可能所致。7月7日（入院第12天）主訴：雙下肢皮疹好轉(zhuǎn)。輔助檢查：7-5腎功能示：Cr337.0μmol/L↑，BUN14.58mmol/L↑，UA314.70μmol/L↑；7-6梅毒滴度試驗(yàn)（-），梅毒確認(rèn)試驗(yàn)（+）；大便+隱血試驗(yàn)：+++。藥物治療：氯雷他定片10mgpoqd11二、診療經(jīng)過(guò)

第二次住院當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院治療經(jīng)過(guò)7月9日（入院第14天）主訴：皮疹較昨增多，有瘙癢感，活動(dòng)時(shí)稍感頭暈。查體：雙下肢、胸腹部可見(jiàn)散在性突出皮膚紅色粟粒狀皮疹。雙腎區(qū)有叩擊痛。四肢震顫。藥物治療：0.9%氯化鈉注射液10ml+硫代硫酸鈉針0.64giv丁酸氫化可的松乳膏1g外用tid7月22日（入院第26天）主訴：皮疹消退，無(wú)瘙癢，無(wú)頭暈。查體：雙下肢、胸腹部皮疹消退。雙腎區(qū)有叩擊痛。四肢震顫。今日出院。12二、診療經(jīng)過(guò)北京中醫(yī)醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京安定醫(yī)院治療經(jīng)過(guò)北京中醫(yī)醫(yī)院急診科7月25日主訴：發(fā)熱1天，有咳嗽，咳痰，痰色白、質(zhì)粘、量少，Tmax39.8℃，有喘憋。查體：P132bpm。急性病容。周身皮疹、可見(jiàn)脫屑。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒病辯證：風(fēng)熱證西醫(yī)診斷：發(fā)熱慢性腎功能不全7月26日診斷：肺部感染慢性腎功能不全予以抗感染（厄他培南）、化痰（氨溴索片）、清熱解毒治療。13二、診療經(jīng)過(guò)北京中醫(yī)醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京安定醫(yī)院治療經(jīng)過(guò)北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科門(mén)診7月30日診斷：慢性腎功能不全皮疹予以停用別嘌醇、倍他樂(lè)克（等皮疹改善后予腎臟疾病相關(guān)治療）北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門(mén)診7月31日診斷：藥疹（臨床部：剝脫性皮炎型藥疹）藥物治療：1.甲潑尼龍片3片bid2.碳酸鈣D3片1片qd3.氯化鉀緩釋片0.5gtid4.爐甘石洗劑外用4.4%碳酸氫鈉溶液漱口5.法莫替丁片20mgbid14二、診療經(jīng)過(guò)

第三次住院所在市第一人民醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)入院查體：T：38.6℃，P166bpm，R20bpm，BP130/90mmHg。貧血貌，全身皮膚大量紅色皮疹，有抓痕，有脫屑，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，雙下肺明顯。入院診斷：1.梗阻性腎病2.慢性腎功能不全3.雙腎多發(fā)結(jié)石4.慢性支氣管炎5.右肺肺大泡6.肺部感染7.藥疹

8.心律失常9.低蛋白血癥10.橋小腦梗塞11.腦萎縮12.腦動(dòng)脈硬化13.肝功能異常慢性酒精性肝炎？14.高脂血癥15二、診療經(jīng)過(guò)

第三次住院所在市第一人民醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)入院后先后輔助檢查：痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌；第二次痰培養(yǎng)：曲霉菌；復(fù)查血常規(guī)示：WBC61.6×109/L↑;PCT2.54ng/ml↑；腎功能示：Cr414μmol/L↑，BUN25.70mmol/L↑，UA373μmol/L。入院后予以哌拉西林舒巴坦、氟康唑、阿奇霉素抗感染。患者仍反復(fù)發(fā)熱，請(qǐng)藥劑科會(huì)診考慮肺部曲霉菌感染，建議使用伏立康唑，發(fā)熱需排除藥源性發(fā)熱可能。16二、診療經(jīng)過(guò)

第三次住院所在市第一人民醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)入院后先后輔助檢查：痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌；第二次痰培養(yǎng)：曲霉菌；復(fù)查血常規(guī)示：WBC61.6×109/L↑;PCT2.54ng/ml↑；腎功能示：Cr414μmol/L↑，BUN25.70mmol/L↑，UA373μmol/L。入院后予以哌拉西林舒巴坦、氟康唑、阿奇霉素抗感染?；颊呷苑磸?fù)發(fā)熱，請(qǐng)藥劑科會(huì)診考慮肺部曲霉菌感染，建議使用伏立康唑，發(fā)熱需排除藥源性發(fā)熱可能?；颊卟∏榉磸?fù)，建議于上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。17二、診療經(jīng)過(guò)

第三次住院所在市第一人民醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)出院時(shí)情況：患者仍訴反復(fù)發(fā)熱，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，精神欠佳，納差。體查：T37.8℃，P82bpm，R20bpm，BP120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮膚滿(mǎn)布暗紅色斑片狀、點(diǎn)狀皮疹較前消退。臀部皮膚有1*1cm皮損。雙肺呼吸音低，可聞及散在濕羅音。出院診斷：1.梗阻性腎??；2.慢性腎功能不全CKD4期；3.右腎結(jié)石；4.慢性支氣管炎；5.肺氣腫右下肺囊腫？右下肺支氣管擴(kuò)張；6.肺部感染（曲霉菌）；7.藥疹；8.心律失常；9.低蛋白血癥；10.橋小腦梗塞；11.腦萎縮；12.腦動(dòng)脈硬化；13.肝功能異常慢性酒精性肝炎？；14.高脂血癥；15.高鉀血癥；16.譫妄狀態(tài)18二、診療經(jīng)過(guò)

第四次住院省級(jí)三甲醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)入院查體：T：36.5℃，P153bpm，R15bpm，BP120/83mmHg。急性面容，精神較差，貧血貌，全身皮膚大量紅色皮疹，有抓痕、脫屑，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。入院診斷：1.重癥肺炎（真菌混合細(xì)菌感染可能性大）2.嚴(yán)重膿毒血癥多器官功能障礙綜合征3.慢性阻塞性肺疾病肺大泡4.梗阻性腎病慢性腎功能不全4.酒精性肝病6.藥物性皮疹

7.白細(xì)胞升高查因：白血病？類(lèi)白血病反應(yīng)？8.胰腺囊腫9.梅毒？19二、診療經(jīng)過(guò)

第四次住院省級(jí)三甲醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)入院后先后輔助檢查：血常規(guī)示：WBC73.65×109/L↑，N%96.0%↑;PCT3.58ng/ml↑；腎功能示：Cr277.2μmol/L↑，BUN30.57mmol/L↑；DD6.73μg/ml；痰涂片：革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性球菌。入院后予以哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h、伏立康唑0.2gq12h、利奈唑胺0.6gq12h抗感染，8月19日改哌拉西林他唑巴坦為莫西沙星0.4gqd+美羅培南1.0gq8h、補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白、護(hù)肝、護(hù)腎，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，8月19日患者出現(xiàn)尿少，開(kāi)始行床旁血液透析，8月20日出現(xiàn)呼吸衰竭行插管機(jī)械通氣治療。纖支鏡：灌洗液G+（+），培養(yǎng)為毛霉菌。20二、診療經(jīng)過(guò)

第四次住院省級(jí)三甲醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)8月22輔助檢查：血常規(guī)示：WBC25.73×109/L↑，N%96.14%↑，HGB65g/L↓;PCT＞50ng/ml↑?；颊哐獕盒枰ゼ啄I上腺素維持，持續(xù)床旁血透維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無(wú)法脫離呼吸機(jī)，告病危，家屬經(jīng)過(guò)協(xié)商簽字出院。出院診斷：1.重癥肺炎2.嚴(yán)重膿毒血癥膿毒癥休克多器官功能障礙綜合征（肺、腎、凝血功能、循環(huán)系統(tǒng)）3.急性呼吸窘迫綜合征4.慢性阻塞性肺疾病肺大泡5.代謝性合并呼吸性酸中毒（失代償期）6.梗阻性腎病慢性腎功能不全7.

藥物性皮疹

8.低蛋白血癥9.酒精性肝病10.白細(xì)胞升高查因：白血?。款?lèi)白血病反應(yīng)？11.胰腺囊腫21小結(jié)

患者頭暈、四肢無(wú)力，震顫2年，上腹部疼痛2天，入院。診斷：威尼克腦病別嘌醇→導(dǎo)致遲發(fā)性剝脫性皮炎→大劑量激素→導(dǎo)致免疫功能急劇下降→加重肺部感染→肺部細(xì)菌、真菌重度感染→導(dǎo)致多器官功能衰竭第一次住院：肺部感染癥狀不重，以威尼克腦病治療，沒(méi)有明顯錯(cuò)誤。