產(chǎn)后出血的治療

產(chǎn)后出血的治療1.定義2.PPH的原因和高危因素3.診斷4.PPH的處理流程5.轉(zhuǎn)運(yùn)6.預(yù)防內(nèi)容2020/11/32

Tai-mahalShahjahan,empireofindia,buildthisgreatesttombtomemorizedhiswifewhodiedofpphwhengivebirthtotheir14thchildren2020/11/331.產(chǎn)后出血的定義是指陰道分娩產(chǎn)婦胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml，而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的出血量≥1000mL.2020/11/342.PPH的病因Cause

病因：THINKOF4Ts:張力低TONUS-組織殘留TISSUE-創(chuàng)傷TRAUMA-凝血異常THROMBIN.宮縮乏力（70~90%）；產(chǎn)道損傷（20%）胎盤(pán)因素（10%）；凝血功能障礙（1%）因妊娠血容量的改變，癥狀出現(xiàn)晚。2020/11/35子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等子宮過(guò)度膨脹羊水過(guò)多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等2020/11/36產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會(huì)陰撕裂

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻

產(chǎn)次多、子宮底部胎盤(pán)2020/11/37胎盤(pán)因素原因病因高危因素胎盤(pán)因素胎盤(pán)異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝胎盤(pán)胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤(pán)粘連史2020/11/38凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤(pán)早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期2020/11/393、PPH的診斷PPH的診斷：陰道產(chǎn)后24h出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)后出血量≥1000ml診斷不難作出，突然的大量出血易得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫均易忽視。診斷PPH的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救良機(jī)。2020/11/310正確估計(jì)失血量

妊娠末期總血容量(L)的簡(jiǎn)易計(jì)算方法:為非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)，或非孕期體重(kg)×10％。2020/11/3112020/11/312常用的估計(jì)失血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)，見(jiàn)下表1；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，見(jiàn)表2；(4)血紅蛋白含量測(cè)定，血紅蛋白每下降l0g／L，失血400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。2020/11/313正確估計(jì)失血量

用稱重法和容積法來(lái)測(cè)量出血量稱重法：

(總重量-原紗布量)/1.05(血液比重)容積法:

雙層紗:16cmx17cm/10ml

單層紗:17cmx18cm/10ml

四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

2020/11/314正確估計(jì)失血量–表12020/11/315正確估計(jì)失血量–表2

用休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%2020/11/316重癥產(chǎn)后出血值得注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥的情況包括：失血速度>150ml／min；3h內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50％；24h內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量。2020/11/3174、PPH的處理流程記住，團(tuán)隊(duì)協(xié)作非常重要！迅速啟動(dòng)應(yīng)急機(jī)制2020/11/318PPH處理流程一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級(jí)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗(yàn)）。2020/11/319PPH的處理流程2020/11/320緊急手術(shù)（DCS），控制出血，就地?fù)尵取?020/11/321高級(jí)生命支持子宮切除團(tuán)隊(duì)?。?？2020/11/322積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10Uim或10~20U加入1000mL液體中，以100~200mL/h靜滴；早期及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤(pán)；胎盤(pán)娩出后按摩子宮；產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生PPH的高危時(shí)段，應(yīng)及時(shí)排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。2020/11/323張力TONUS

若子宮不收縮，血管就不會(huì)關(guān)閉。Iftheuterusnotcontracted,thebloodvesselsarenotcompressed2020/11/324常用的子宮收縮劑2020/11/325

①縮宮素（催產(chǎn)素）（oxytocin）：為預(yù)防和治療PPH的一線藥物，與縮宮素受體結(jié)合，引發(fā)及加強(qiáng)宮縮，主要對(duì)宮體起作用。用法為：10U肌肉、子宮肌層或?qū)m頸注射,以后10~20U加入500~1000mL晶體液靜滴，常規(guī)速度250mL/h，約80mIU/min。靜滴立即起效，但半衰期短（1~6分鐘），故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素沒(méi)有明顯的禁忌癥，不良反應(yīng)少見(jiàn)。大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水滯留和心血管副作用；快速靜注未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和/或心律失常。因縮宮素有受體飽和，無(wú)限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)。

2020/11/326

②卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：PGF2α，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。適應(yīng)癥：常規(guī)處理方法（靜滴縮宮素和子宮按摩）無(wú)效的子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。用法：250μg（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，3分鐘起作用，半小時(shí)達(dá)高峰，作用可維持2小時(shí)；如需要可15~90min重復(fù)，總量不超過(guò)2mg（8支）。

哮喘、心臟病和高血壓患者禁用。不良反應(yīng)輕微，為暫時(shí)性的，多與對(duì)其它系統(tǒng)平滑肌收縮有關(guān)（如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等）

2020/11/327子宮肌層內(nèi)注射欣母沛2020/11/328米索前列醇（misoprostol）

系PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮。當(dāng)縮宮素?zé)o效而又沒(méi)有欣母沛時(shí)，可應(yīng)用米索600μg頓服或舌下給藥。但米索副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。

④卡孕栓：系PGF2а的衍生物，引起全子宮有力收縮。2020/11/329不同液體的擴(kuò)容效率補(bǔ)充等量血容量所需的輸液量不同。如擴(kuò)容100ml，需葡萄糖溶液1200～1500ml，晶體液400～500ml，膠體液100ml。1g白蛋白可增容15～20ml，25g白蛋白(5％白蛋白溶液500m1)能使血漿容量增加375-500ml。一般來(lái)說(shuō)，以膠體液復(fù)蘇，擴(kuò)容能力相當(dāng)于晶體液的4倍，其擴(kuò)容有效時(shí)間是晶體液的2倍。血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。2020/11/330擴(kuò)容的基本原則原則為補(bǔ)液應(yīng)先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時(shí)輸血。液體選擇：補(bǔ)液總量為出血量的2-3倍，晶體：膠體=3:1，首選晶體為平衡液或乳酸林格氏液。目標(biāo)：補(bǔ)充血容量應(yīng)遵循達(dá)到2個(gè)“100”：即收縮壓>100mmHg，心率<100次／min；達(dá)到2個(gè)“30”：尿量>30ml／h，HCT>30%。2020/11/331擴(kuò)容的液體比例一般產(chǎn)后出血患者血制品的輸注比例為紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1，但兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者則主張為1：1：1。如已發(fā)生DIC，則在對(duì)癥處理休克、低體溫、酸中毒的同時(shí)需采取ICU高級(jí)生命支持予保護(hù)各臟器功能相應(yīng)的措施。2020/11/332宮縮乏力的手術(shù)處理

手術(shù)治療：在按摩和宮縮劑處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)病人情況，醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)2020/11/333子宮按摩2020/11/334宮腔紗條填塞

一古老的方法，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用得當(dāng)，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開(kāi)者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差2020/11/335宮腔紗條填塞2020/11/336剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔內(nèi)填塞紗條

2020/11/337陰道內(nèi)填塞紗布2020/11/3382、自制水囊宮腔填塞2020/11/339水囊填塞FoleycatheterballoonSengstaken-Blakemoretube2020/11/3401）B-Lynch縫合：適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無(wú)法奏效而有可能切除子宮的病例。

2020/11/3412020/11/3422）.局部結(jié)扎血管Cho,korea.Multiplesquaresutures,sufficienttoplacentaprevia2020/11/3432020/11/3443）盆腔血管結(jié)扎：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤(pán)因素的出血經(jīng)藥物和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，③子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎，④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎，⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。2020/11/345子宮血管結(jié)扎術(shù)2020/11/346

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

2020/11/3474）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)：①適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤(pán)因素等），患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進(jìn)行抗休克治療，補(bǔ)充血容量后再行TAE。②禁忌癥：生命體征極度不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其它臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。

2020/11/348Fig.5預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞可用于胎盤(pán)植入的保守治療。選擇性性子宮動(dòng)脈栓塞栓塞箭頭出血的子宮血管

主干標(biāo)示箭頭處。栓塞后子宮動(dòng)脈出血停止，剝離胎盤(pán)2020/11/349評(píng)價(jià)：英國(guó)（經(jīng)篩選后納入46個(gè)研究）水囊填塞84.0%B-Lynch及其他保守縫合法91.7%

髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%

動(dòng)脈栓塞90.7%

（P=0.06）目前尚無(wú)證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，而要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究是困難的此為創(chuàng)傷性最小且最快速的方法，建議作為治療嚴(yán)重產(chǎn)后出血保守性手術(shù)方法的第一步嘗試

2020/11/3505）圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)：①適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。②方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入宮頸時(shí)行全子宮切除。③操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍由活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織.2020/11/351

子宮切除子宮次全切子宮全切2020/11/352產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時(shí)候需要注意縫合時(shí)應(yīng)有良好的照明，注意有無(wú)多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。血腫應(yīng)切開(kāi)清除積血，縫扎止血或碘復(fù)紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

2020/11/353側(cè)切傷口延裂陰道黏膜裂傷宮頸裂傷會(huì)陰裂傷I0II0III0軟產(chǎn)道損傷-類型2020/11/354創(chuàng)傷TRAUMA

2020/11/355產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時(shí)情況而定，如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可用麻醉）。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)。子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。2020/11/356胎盤(pán)因素的處理

胎盤(pán)滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第三產(chǎn)程>10~20分鐘，可行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤(pán)胎膜殘留：胎盤(pán)娩出后應(yīng)及時(shí)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。2020/11/357組織殘留TISSUE2020/11/358胎盤(pán)因素的處理植入性胎盤(pán)：手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開(kāi)取胎盤(pán)或局部楔形切除。保守治療：

①適應(yīng)癥：僅適用于出血少或不出血者。

②方法：

③監(jiān)測(cè)指標(biāo)：β-HCG、B超胎盤(pán)大小及胎盤(pán)后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量監(jiān)測(cè)，如出血多需隨時(shí)手術(shù)。2020/11/3593.部分膀胱切除2020/11/360器官--高級(jí)生命支持技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)2020/11/361氧輸送DO2能量供應(yīng)內(nèi)環(huán)境血糖6~9mmol/L循環(huán)、血液、呼吸水、電解質(zhì)、酸堿Na、K、

2020/11/362氧輸送DO2

DO2=1.38×CO

×Hb

×SaO2

×10輸血指南:危重：<100g/LHCT<

30心輸出量血紅蛋白動(dòng)脈血氧飽和度每博輸出量心率<100心肌收縮力有效循環(huán)量CO≥6L/min

SpO2>95%，母胎氧供PaO2>60mmHg，腦灌注R<20bpm2020/11/363

維持良好的呼吸功能

SpO2>90%、PaO2>60mmHg

確保循環(huán)功能的穩(wěn)定

MBP>65mmHg、CVP8-12

cmH2OSBP≥90mmHg：適當(dāng)?shù)钠鞴俟嘧⒈苊釪BP≥130mmHg：終末器官損害

防治腎衰竭尿量>0.5ml/kg.min2020/11/3645、PPH的呼救和轉(zhuǎn)診

1.產(chǎn)前轉(zhuǎn)診：產(chǎn)后出血高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。具體按廣州市圍產(chǎn)保健分級(jí)管理和高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。2020/11/3652．產(chǎn)后出血發(fā)生后的轉(zhuǎn)診和尋求幫助：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，主張就地?fù)尵?。?）產(chǎn)后2小時(shí)出血量達(dá)到400ml，啟動(dòng)一級(jí)預(yù)警，呼救有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師幫助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好配血和輸血準(zhǔn)備。(2)產(chǎn)后出血量達(dá)到500ml-1500ml，啟動(dòng)二級(jí)預(yù)警，呼救內(nèi)科、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師和區(qū)域重癥孕產(chǎn)婦救治中心的上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師幫助，匯報(bào)本院醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好配血和大量輸血準(zhǔn)備。2020/11/366（3）產(chǎn)后出血量達(dá)到或超過(guò)1500ml，啟動(dòng)三級(jí)預(yù)警，呼救ICU科、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師和市級(jí)重癥孕產(chǎn)婦救治中心的上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師幫助，匯報(bào)本院醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好配血和大量輸血準(zhǔn)備。填寫(xiě)廣州市危急重癥孕產(chǎn)婦搶救登記表，電話通知區(qū)、市級(jí)衛(wèi)生局，必要時(shí)由區(qū)、市級(jí)衛(wèi)生局組織轄區(qū)內(nèi)危急重癥孕產(chǎn)婦救治專家組成員及時(shí)參與搶救。

2020/11/367

3、產(chǎn)后出血病情控制平穩(wěn)后，需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院高級(jí)生命支持者，由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)運(yùn)、選擇最快捷的交通工具，就近轉(zhuǎn)診對(duì)口轄區(qū)三級(jí)醫(yī)院為原則。

保持ABC平穩(wěn)2020/11/3685.產(chǎn)后出血的預(yù)防1．加強(qiáng)產(chǎn)前保?。寒a(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩的轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。按廣州市圍產(chǎn)保健分級(jí)管理和高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。2020/11/3692．積極處理第三產(chǎn)程：包含4個(gè)主要的干預(yù)措施：(1)頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素(Ia級(jí)證據(jù))，使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5u稀釋后靜脈滴注，也可l0u加入500ml液體中，以100—150ml／h靜脈滴注；(2)胎兒娩出后(45-90s)及時(shí)鉗夾并剪斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出；(3)胎盤(pán)娩出后按摩子宮。并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。（4）高危產(chǎn)婦（羊水過(guò)多、巨大兒、雙胎、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、疤痕子宮等）剖宮產(chǎn)強(qiáng)宮縮素欣母沛和催產(chǎn)素聯(lián)合使用。2020/11/3703.孕婦為稀有血型者，孕期做好自體血儲(chǔ)血準(zhǔn)備，分娩期做好回收自體血準(zhǔn)備。也可做好親屬互助獻(xiàn)血工作。2020/11/371廣醫(yī)三院凝血功能異常----羊水栓塞定義(definition)：在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。2020/11/372廣醫(yī)三院流行病學(xué)特點(diǎn)epidemiology發(fā)病率：1：8,000～1：80,000,分娩過(guò)程中發(fā)生占70%，后30%。產(chǎn)婦死亡率：美國(guó)占孕產(chǎn)婦死亡的10%而英國(guó)占16%。2002我國(guó)占9.5％,占孕產(chǎn)婦死亡的第三位.預(yù)后：50%在出現(xiàn)癥狀后1H死亡。經(jīng)過(guò)心肺功能不全后存活者,50%還會(huì)發(fā)生DIC。15%遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。新生兒20%–25%，存活率為70%，但存活者50%神經(jīng)系統(tǒng)損害.2020/11/373廣醫(yī)三院病因(etiology)

羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤(pán)附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過(guò)高：宮縮過(guò)強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開(kāi)放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離.

宮腔操作:羊膜腔穿刺、大月份鉗刮2020/11/374廣醫(yī)三院好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、過(guò)強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)2020/11/375廣醫(yī)三院（三）、診斷(diagnosis)臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克；不明原因的出血。輔助檢查：

1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門(mén)分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：

5.尸檢：

2020/11/376廣醫(yī)三院美國(guó)AFE國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)：

absenceofasinglegoldstandard①產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停；②產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；③產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無(wú)法解釋的嚴(yán)重出血；④上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴(kuò)張子宮肌收縮、分娩、剖宮產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后30min內(nèi)；⑤對(duì)上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。2020/11/377廣醫(yī)三院懷疑AFE時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性?血常規(guī)?凝血功能，包括FDP,fibrinogen?動(dòng)脈血?dú)夥治?胸部x-ray?心電圖?超聲心動(dòng)圖檢查特異性宮頸組織學(xué)檢查血漿肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶tryptase血漿神經(jīng)氨酸一N一乙酰氨基半乳糖抗原sialylTnantigen血清糞卟啉鋅zinccoproporphyrin血液涂片檢查(ifPAcatheterinsitu)2020/11/378廣醫(yī)三院（四）、處理（management)臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診。為ICU疾病，需多學(xué)科協(xié)助搶救。主要原則：“ABCD”(Airway,Breathing,Circulation，anddelivery?；蚩谷汀脱酰ˋB）、低血壓、DIC（C）和“D’’—delivery2020/11/379廣醫(yī)三院AB--改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。羊水栓塞的病理生理改變是通氣和換氣受阻，從而引發(fā)缺氧。立即正壓高濃度供氧，保持血氧飽和度在90％以上，此時(shí)的鼻導(dǎo)管吸氧甚至面罩吸氧均難以奏效，必須及早氣管插管正壓供氧，維持血氧飽和度達(dá)95％為宜.CPR復(fù)蘇。2.解除肺動(dòng)脈高壓：當(dāng)血流受阻≥85％時(shí)可發(fā)生猝死。

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip

以0.3mg/min滴數(shù)為佳（5)前列腺素和一氧化氮

2020/11/380廣醫(yī)三院糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。

3.吸入一氧化氮、呼吸機(jī)輔助呼吸

4.CVVP5.球囊起搏裝置，ECMO6.心臟搭橋手術(shù)。2020/11/381廣醫(yī)三院糾正酸中毒：首次可給5％碳酸氫鈉100～200mL，或根據(jù)公式計(jì)算：碳酸氫鈉(g)=(55-測(cè)得的CO2CP)×0.026×體質(zhì)量(kg)，先注入計(jì)算量的l／2～2／3。最好做動(dòng)脈血血?dú)饧八釅A測(cè)定，按失衡情況給藥。2020/11/382廣醫(yī)三院C抗休克補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度：

1.多巴胺

10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/min

2.