多臟器衰竭課件

多臟器功能衰竭的護理

——趙李俠

ICU內(nèi)容提要

概念1

病因及發(fā)病機制2

臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3

治療及護理4一、概述概念：指在嚴重感染、創(chuàng)傷、休克和大手術(shù)后兩個或兩個以上系統(tǒng)器官或臟器功能同時或序貫發(fā)生功能衰竭的臨床綜合征.?受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等臟器衰竭發(fā)生率及次序MOF概念上強調(diào)：

致病因素與發(fā)發(fā)生MOF必須間隔一定時間＞24h，常呈序貫性器官受累；1機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。

①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MOF

MOF死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100二、病因

①嚴重感染

②休克

③心肺復(fù)蘇后

④嚴重創(chuàng)傷

⑤大手術(shù)

二、病因

⑥嚴重?zé)C、凍）傷⑥嚴重?zé)C、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等誘發(fā)MOF主要高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食高危因素二、發(fā)病機制

二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MOFMOF機制學(xué)說三、臨床表現(xiàn)

MOF

分期

臨床表現(xiàn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)三、MOF臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↓呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙三、診斷標(biāo)準(zhǔn)MOF早期診斷依據(jù)

誘發(fā)因素（嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等）；

誘發(fā)因素（嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等）

SIRS器官功能障礙

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)

T

＞38℃

或

＜36℃

1Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg24WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10HR

＞90次/分3123器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS＜7分器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

四、急診處理MOF治療

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療四、護理措施一般護理1病情觀察2藥物護理3器官功能衰竭的護理4護理體會6心理護理5一般護理

1、環(huán)境2、皮膚護理一般護理

3、營養(yǎng)支持護理

①胃腸內(nèi)營養(yǎng)②胃腸外營養(yǎng)③關(guān)注營養(yǎng)狀況的各項指標(biāo)病情觀察

重癥監(jiān)護，動態(tài)觀察和記錄病情變化評估MOF的病因，掌握病程發(fā)展規(guī)律，進行預(yù)見性護理密切觀察意識、瞳孔、生命體征、皮膚顏色、溫度指甲色澤等了解各臟器功能衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化準(zhǔn)確記錄24小時出入量，必要時遵醫(yī)囑記錄每小時出入量

遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時使用抗生素，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥物

密切觀察藥物的效果和副作用藥物護理器官功能衰竭的護理

循環(huán)心臟是循環(huán)系統(tǒng)動力器官，保證著全身組織和器官的正常血液供應(yīng)以及機體的正常新陳代謝的進行，維持血壓于正常水平，尤其是舒張壓是保證冠狀動脈灌注的有效措施。（1）當(dāng)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護示心律紊亂，心率增快，心電圖提示ST段、T波變化時，立即報告醫(yī)師，取半臥位或坐位，立即給予吸氧。（2）隨時監(jiān)測中心靜脈壓，控制液體量。（3）心衰時根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管擴張藥等，以增加心肌收縮力和減輕心臟前后負荷;注意觀察藥物的毒副作用;血管擴張劑用微量注射泵緩慢泵入，根據(jù)血壓隨時調(diào)整。（4）穩(wěn)定情緒，保持大便通暢，減輕心臟負擔(dān)。腎臟（1）動態(tài)監(jiān)測每小時尿量、顏色、尿比重、電解質(zhì)、腎功能、24h出入量，做好記錄，并定期做尿培養(yǎng)。（2）保證有效循環(huán)血容量，以保證腎功能。（3）避免使用對腎損害的藥物，病情需要用甘露醇時應(yīng)注意尿的改變，也可與甘油果糖交替使用，減少甘露醇的用量，是預(yù)防腎功能衰竭的積極方法，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，立即停用，必要時行CBP。肝臟（1）觀察皮膚色澤、尿色，監(jiān)測肝功能，并觀察其動態(tài)變化。（2）加強營養(yǎng)支持，必要時補充白蛋白和足夠的熱量，予高濃度支鏈氨基酸或新鮮血液，使肝功能受到保護.（3）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加肝臟灌注，避免使用肝損害藥物，如氯霉素，紅霉素等，減少肝細胞破壞。呼吸功能

有效地進行呼吸管理，是預(yù)防急性呼吸衰竭的主要措施。早發(fā)現(xiàn)，早處理，是搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵所在。（1）保持呼吸道通暢:根據(jù)病情需要可放置口咽通氣管、持續(xù)氧氣吸入、氣管插管、氣管切開，若檢查血氣分析為呼吸衰竭，可給呼吸機輔助呼吸。（2）嚴密觀察呼吸的變化，定時做血氣分析，連續(xù)血氧飽和度（SaO2）監(jiān)測，呼吸衰竭主要靠血氣分析結(jié)果來診斷。（3）加強人工氣道的管理;保持空氣溫濕度，吸氧時保持氧氣有效濕化，使氧氣經(jīng)過裝有蒸餾水的裝置，或給予霧化吸入及氣管插管、氣管切開內(nèi)滴入濕化液（0.9%生理鹽水20ml，糜蛋白酶5mg），每次吸痰時間不超過15s，嚴格無菌操作。胃腸道監(jiān)測

在顱腦損傷中的下丘腦下部和腦干損傷或者由于應(yīng)用大量激素導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，以至胃腸道出血。（1）重度顱腦損傷病人應(yīng)在2天內(nèi)插胃管，予營養(yǎng)充分、易消化、保護胃粘膜的食物。（2）每日常規(guī)監(jiān)測胃液pH值，當(dāng)pH值<3時，應(yīng)高度懷疑應(yīng)激性潰瘍的可能。（3）避免使用某些對胃粘膜有損傷的藥物，如水楊酸類?？紤]由于激素引起的消化道出血，應(yīng)立即停用。（4）盡量少用H2受體拮抗劑，對于MOF患者常有的胃酸低下不利，反而促進腸道細菌繁殖、屏障破壞、毒素吸收、細菌移植、加劇MOF發(fā)展;而中藥大黃具有活血止血、保護胃粘膜屏障，促進腸蠕動、排除腸道毒素作用，對消化道出血和防治肝腎衰竭療效較好。（5）消化道出血時禁食，持續(xù)胃腸減壓，積極止血。方法:胃管內(nèi)注入冰鹽水去甲腎上腺素（每100ml冰鹽水加去甲腎上腺素6～8mg），每4～6h一次;洛賽克40mg靜推，立止血1KU靜推，必要時輸血，定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積等。腦的保護

大腦是生命的中樞，腦血流量降低是腦損害的根本原因。因此，要進行有效的腦功能復(fù)蘇，可采用降低顱壓和腦代謝率，促進病人盡快蘇醒，恢復(fù)腦功能，是防治MOF的重要措施。（1）降溫:一般給頭部枕冰袋或冰帽物理降溫，冰袋外要加清潔包布，防止過冷刺激引起凍傷;也可給電子降溫儀有效控制高熱，使體溫降至35～36℃;對于年老、體弱者尤需密切觀察，記好護理記錄;必要時可采用冬眠療法、復(fù)溫時，分次撤掉冰袋，使其自然復(fù)溫，注意防止體位性休克。（2）脫水:通過脫水治療減少腦組織中的水分、縮小腦體積，達到降低顱內(nèi)壓力，改善腦缺氧，防止腦水腫的作用。根據(jù)病情選擇20%甘露醇、速尿、甘油果糖。（3）激素:糖皮質(zhì)激素通過穩(wěn)定血腦屏障，預(yù)防并緩解腦水腫，使顱內(nèi)壓降低同時改變患者的癥狀。（4）腦細胞營養(yǎng)藥:應(yīng)用腦活素、維生素C、ATP、輔酶A等保護和營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物。（5）加強吸氧措施，改善腦缺氧。

免疫功能

加強營養(yǎng)，行免疫治療保護性隔離，減少人員流動和探視嚴格無菌操作凝血功能監(jiān)測

對MOF患者，應(yīng)隨時注意有無出血的臨床表現(xiàn)，如嘔血、便血等，若發(fā)生立即報告醫(yī)生，檢驗血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間。

緊張、焦慮、恐懼

或抑郁

緊張、焦慮、恐懼或抑郁。心理護理

多臟器功能衰竭病情危重，復(fù)雜、變化快，死亡率高。此類病人搶救的成功與否取決于護理人員的密切配合。因此，護理人員，除具有多?？漆t(yī)療護理基礎(chǔ)知識外，還應(yīng)熟練掌握各科監(jiān)護儀器的使用，臨床監(jiān)護多數(shù)的分析及臨床意義，詳細觀察病情變化，及時給予護理與治療，特別要注意維持良好的呼吸，循環(huán)胃腸、腎功能，把器官受損的嚴重性和數(shù)目控制到最低限度。

護理體會三分治療七分護理，護理工作任重而道遠！謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法