中醫(yī)內(nèi)科學教學課件：中風

1中風2定義中風是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼喎斜，言語不利為主癥的病癥。輕者可無昏仆，而僅以半身不遂，口舌喎斜等癥狀。

3特點：

1.多見于老年人

2.四季均可發(fā)病，但冬春兩季是高發(fā)期。

3.發(fā)病率高、病死率高，致殘率高4歷史沿革

《內(nèi)經(jīng)》中沒有中風的病名，但有關(guān)中風的論述較詳；在病名方面，卒中昏迷期間成為仆擊、大厥、薄厥；半身不遂者則有偏枯、偏風、身偏不用，風痱等病名；《素問·調(diào)經(jīng)論》：“血之與氣，并走于上，則為大厥。厥則暴死。氣復反（返）則生，不反則死?！?《靈樞．刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，……邪氣獨留，發(fā)為偏枯。”

《素問．生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！?/p>

《素問．通評虛實論》：“……仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”6唐宋以前，以“外風”學說為主，多以“內(nèi)虛邪中”立論，東漢張仲景認為“絡(luò)脈空虛”，風邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺，病情輕重分為中經(jīng)中絡(luò)，中臟中腑。治療以疏風散邪，扶助正氣，小續(xù)命湯、大秦艽湯7唐宋以后特別是金元時期以“內(nèi)風”立論，張元素認為病因是熱；劉完素“心火暴甚”；李東垣“正氣自虛”，朱丹溪“痰濕生熱”。明代張景岳認為本病與“外風”無關(guān)，提出“非風”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點；8李中梓明確提出閉、脫二證；葉天士“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”，提出滋液熄風，補陰潛陽以及開閉、固脫。王清任提出，中風半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”，創(chuàng)“補陽還五湯”。9范圍西醫(yī)學中的急性腦血管疾病與本病相近。包括缺血性中風和出血性中風，相當于短暫性腦缺血發(fā)作，局限性腦梗塞，自發(fā)性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等10病因病機1.內(nèi)傷積損年老體虛，久病傷正，恣情聲色，勞累過度，損傷氣陰，陰虛陽亢，氣血上逆，腦脈瘀滯，上蒙神竅。112.情志過極七情內(nèi)傷，肝失條達，氣機郁滯，血瘀腦脈。暴怒傷肝，肝陽暴張或心火暴盛，風火相煽，血隨氣逆，上沖于腦。123.飲食不節(jié)嗜食肥甘厚味或飲酒過度，脾失健運，聚濕生痰，痰濕生熱，熱極生風。4.體肥痰盛5.氣虛邪中13

總的病機：陰陽失調(diào)，氣血逆亂病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。病機：虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰、熱痰)、氣(氣逆)、瘀(血瘀)六端。病理性質(zhì)為：本虛標實，上盛下虛14診斷1．以突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、言語蹇澀等特點的。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等為主癥。2．多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡153．發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀4．頭顱CT、MR、眼底檢查等有助于診斷。16病名相同點不同點中風突然昏仆、不省人事口眼歪斜，醒后半身不遂，口眼歪斜、言語不利厥證神昏后時間短、發(fā)作時常伴四肢逆冷，移時可自行蘇醒，醒后無后遺癥鑒別診斷17病證鑒別中風與痙證痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀18中風與癇證癇癥發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。19病證鑒別病名相同點不同點中風口眼歪斜言語不清有半身不遂或神志障礙口僻常伴有耳后疼痛，口角流涎，20辨證要點1．辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑中經(jīng)絡(luò)：半身不遂、口眼歪斜、語言不利、但意識清楚。中臟腑：昏不識人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用?？词疽鈭D212．辨病期：分三期急性期：二周；中臟腑為一個月?；謴推冢憾芎蠡蛞粋€月至半年內(nèi)。后遺癥期：半年以上223、辨病勢順逆

（1）起病即出現(xiàn)昏憒，為實邪閉竅——中臟，病位深，病情重。

（2）邪擾清竅或痰濁瘀血蒙塞清竅，神志時清時昧者，是正邪交爭的表現(xiàn)——中腑。

（3）發(fā)病后病人逐漸進入神昏，瞳神變化，發(fā)生頭痛、嘔吐、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日盛——病情加重。

23(4）先中臟腑（神昏），神志逐漸較清，半身不遂未見加重并有恢復者，病由中臟腑向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化——病勢為順，預(yù)后多好。

（5）目不能眴，或見瞳神大小不等，或見呃逆頻頻，或突然昏憒，四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼及至手足厥逆，或見戴陽及嘔血癥——病勢逆轉(zhuǎn)，預(yù)后不好。244．中臟腑辨閉證與脫證閉證：屬實，證見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證：屬虛，癥見神志昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱瘓，手撒肢冷汗多、二便自遺，鼻息低微。25

陽閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。26二、治療原則急性期：治標祛邪中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風,清熱滌痰,活血通絡(luò)、通腑瀉熱。

中臟腑：閉證──醒神開竅，滌痰、熄風、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽。27恢復期、后遺癥期：扶正祛邪。益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，育陰熄風。28三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò)1、風陽上擾主癥：半身不遂，偏身麻木，舌強語蹇，口舌喎斜。兼次癥：眩暈頭脹痛，耳鳴，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘，尿黃。舌象：舌質(zhì)紅或絳，苔黃或黃燥。脈象：弦或弦數(shù)。29治法：清肝瀉火，熄風潛陽方藥：天麻鉤藤飲。天麻、鉤藤——平肝熄風；生石決明——鎮(zhèn)肝潛陽；川牛膝——引血下行；黃芩、山梔子——清肝瀉火；杜仲、桑寄生——補益肝腎；茯神、夜交藤——養(yǎng)血安神；益母草——活血利水。方藥解析30臨床應(yīng)用：肝火偏盛——龍膽草、夏枯草以清瀉肝火；舌絳苔燥，口干，五心煩熱——女貞子、何首烏、生地黃、山萸肉以滋陰柔肝；心中煩熱——生石膏、龍齒以清熱安神；痰多，言語不利較重——膽南星、竹瀝、石菖蒲等以清熱化痰；舌苔黃燥，大便秘結(jié)不通，腹脹滿——大黃、芒硝、枳實等以通腑泄熱。中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)為中臟腑——牛黃清心丸或安宮牛黃丸。312.風痰入絡(luò)主癥：偏身麻木，肌膚不仁，半身不遂，肢體拘急，口舌喎斜，言語不利。兼次癥：頭暈?zāi)垦?。舌象：舌質(zhì)暗，苔薄白或白膩或滑數(shù)。脈象：弦滑。32治法：熄風化痰，活血通絡(luò)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯天麻—平肝熄風；半夏、茯苓、橘紅、甘草—燥濕化痰；白術(shù)、生姜、大棗健脾化濕方藥解析33臨床應(yīng)用：瘀血重--桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀；煩躁不安、苔黃膩，脈滑數(shù)--加黃芩、梔子以清熱瀉火；頭暈、頭痛--加全蝎、鉤藤、菊花、夏枯草以平肝熄風。語言不清--菖蒲、遠志以祛痰宣竅。34３、痰熱腑實主癥：半身不遂，言語不利，口舌喎斜。兼次癥：腹脹便秘，口黏痰多，午后面紅煩熱。舌象：舌紅，苔黃膩或黃燥。脈象：脈弦滑大。35治法：化痰通腑方藥：星蔞承氣湯

瓜蔞、膽南星——清熱化痰；生大黃、芒硝——蕩滌腸胃，通腑泄熱方藥解析36臨床應(yīng)用：熱象明顯——山梔、黃芩。腑氣通后——清熱化痰、活血通絡(luò)。痰盛——竹瀝、天竺黃、川貝母；頭暈頭痛，目眩耳鳴——天麻、鉤藤、菊花、珍珠母、石決明以平肝熄風潛陽；口干舌燥，苔燥或少苔，年老體弱便秘傷津——生地黃、玄參、麥冬以滋陰液。374．氣虛血瘀主癥：半身不遂，肢體癱軟，偏身麻木，言語不利，口舌喎斜。兼次癥：面色白，氣短乏力，心悸自汗，便溏，手足腫脹。舌脈：舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩。脈象：細緩或細澀。38治法：益氣活血，扶正祛邪方藥：補陽還五湯

黃芪——補氣；桃仁、紅花、川芎、歸尾、赤芍、地龍——養(yǎng)血活血化瘀方藥解析39臨床應(yīng)用：氣虛——黨參或人參；口角流涎，言語不利——石菖蒲、遠志以化痰利竅；心悸，喘息，失眠——炙甘草、桂枝、酸棗仁、龍眼肉以溫經(jīng)通陽、養(yǎng)心安神；小便頻數(shù)或失禁——桑螵蛸、金櫻子、益智仁以溫腎固攝；肢軟無力，麻木——桑寄生、杜仲、牛膝、雞血藤以補肝腎，強筋骨。40５、陰虛風動主癥：半身不遂，口舌喎斜，言語不利。手指潤動；兼次癥：手足心熱，肢體麻木，五心煩熱，失眠，眩暈耳鳴，腰酸。舌象：舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無苔。脈象：弦細或弦細數(shù)。41治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯生赭石、生龍骨、生牡蠣—鎮(zhèn)肝潛陽；龜板、白芍、玄參、天冬—滋養(yǎng)肝腎；川楝子、牛膝—引氣血下行；生麥芽、茵陳—清肝舒郁；甘草—調(diào)和諸藥。方藥解析42臨床應(yīng)用：痰熱——天竺黃、竹瀝、川貝母、瓜蔞、膽南星以清熱化痰；心煩失眠——黃芩、山梔子、夜交藤、珍珠母以清熱安神；頭痛、重——石決明、夏枯草以清肝熄風；潮熱盜汗，五心煩熱——黃柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝痠軟——女貞子、旱蓮草、枸杞子、杜仲、何首烏等以補益肝腎；43（二）中臟腑1、閉證（1）陽閉主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，大小便閉兼次癥：兩目斜視或直視，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧。舌象：舌紅或絳，苔黃膩；脈象：脈弦滑數(shù)。44治法：清熱化痰，開竅醒神方藥：羚羊鉤藤湯合安宮牛黃丸羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明——平肝熄風；膽南星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連——清熱化痰；菖蒲、郁金——化痰開竅。安宮牛黃丸——辛涼開竅醒腦。方藥解析45臨床應(yīng)用：肝火盛——龍膽草、黃連、夏枯草以清肝瀉火；抽搐——僵蠶、全蝎、蜈蚣以熄風止痙；挾痰熱——天竺黃、竹瀝、石菖蒲以清熱滌痰；熱盛迫血妄行，癥見鼻衄，嘔血——生地黃、丹皮、大黃、水牛角以清熱涼血止血；腹脹便秘——大承氣湯以通腑泄熱。46（2）陰閉主癥：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體松懈，口舌喎斜。兼次癥：痰涎涌盛，面白唇暗。四肢不溫，甚則逆冷。舌象：舌質(zhì)暗淡，苔白膩。脈象：沉滑或緩。47治法：溫陽化痰，開竅醒神方藥：滌痰湯合蘇合香丸半夏、陳皮、茯苓、竹茹—化痰燥濕；膽南星、菖蒲—豁痰開竅；枳實—降氣和中消痰；人參、茯苓、甘草—健脾益氣；蘇合香丸—辛香解郁開竅。方藥解析48臨床應(yīng)用：抽搐——天麻，鉤藤以平肝熄風。舌暗瘀斑，脈澀——桃仁、紅花、丹參以活血化瘀；四肢厥冷——制附子、桂枝、細辛以溫陽散寒。492、脫證（元氣衰敗）主癥：突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口張，肢體癱軟，手撒肢厥。兼次癥：氣息微弱，面色蒼白，瞳神散大，二便失禁。舌象：舌質(zhì)淡紫，或舌體卷縮，苔白膩。脈象：脈微欲絕。50治法：益氣回陽，扶正固脫。方藥：參附湯合生脈散加味。

人參——大補元氣；制附子——溫壯元陽；生脈散——益氣養(yǎng)陰。方藥解析51臨床應(yīng)用：汗出不止——黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、五味子以斂汗固脫；瘀滯——丹參、赤芍；面赤足冷，虛煩不安，脈極虛弱或突現(xiàn)脈大無根——陽氣稍復而真陰不足，此為陰虛陽脫之證，當以地黃飲子以填補真陰，溫壯腎陽。52三）后遺癥1、半身不遂主癥：半身不遂，患肢癱軟不用，或肢體麻木，口舌喎斜。兼次癥：少氣懶言，納差，自汗，面色萎黃，或患肢強痙而屈伸不利，或見患肢浮腫。舌象：舌質(zhì)淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白膩；脈象：弦澀或脈細無力。53治法：益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)。方藥：補陽還五湯54臨床應(yīng)用：口舌喎斜——白附子、全蝎、僵蠶以祛風通絡(luò)；肢體浮腫——茯苓、澤瀉、防己等淡滲利濕；上肢偏廢——桂枝、桑枝以通絡(luò)；若下肢癱