康復護理常見心肺疾病患者康復護理

康復護理常見心肺疾病患者康復護理第1頁/共63頁2第一節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)冠心病目錄第2頁/共63頁第一節(jié)慢性阻塞性肺疾病3第3頁/共63頁4●概述●主要功能障礙●康復護理評估●康復護理原則與目標●康復護理措施●康復護理指導●小結內容簡介第4頁/共63頁◆定義：

■慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD），簡稱慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。

■與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。

■慢性支氣管炎(chronicbronchitis)和阻塞性肺氣腫(obstructivepulmonaryemphysema)是COPD最常見的疾病。5概述第5頁/共63頁◆病因及流行病學:■

是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高?！鲆詺饬髯枞褪芟蕖⒎喂δ苓M行性減退為特征?！雠R床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰和進行性加重的呼吸困難?！鯟OPD的確切病因尚不清。吸煙是目前公認的COPD已知危險因素中最重要的一種。吸入職業(yè)粉塵和化學物質可促進COPD的發(fā)病。社會經濟地位與COPD發(fā)病之間具有負相關關系。呼吸道感染是導致COPD急性發(fā)作的一個重要因素。研究結果顯示，COPD易患性與基因有關，而且涉及多個基因。

6概述第6頁/共63頁◆診斷要點病史：

■患者多有長期、較大量吸煙。■長期在有害環(huán)境工作史。臨床表現(xiàn)

■慢性咳嗽、咳痰，勞力性氣急、呼吸困難。■

視診桶狀胸、呼吸淺快。觸診語音震顫減弱。叩診過清音、心濁音界縮小、肺肝界下降。聽診呼吸音減低、呼氣延長、兩肺散在干啰音、肺底可有濕啰音、心音遙遠。7概述第7頁/共63頁輔助檢查

■外周血早期無異常，伴細菌性感染時白細胞及中性粒細胞增多?！霾l(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞?！鎏蹬囵B(yǎng)可檢出病原菌?！鲂夭縓線：檢查早期可無明顯變化，以后肺紋理增多，肺透明度增強，外周肺紋理稀少，膈肌下降，心臟垂直位。

■肺能檢查吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1<80%預計值，且FEV1/FVC<70%。

8概述第8頁/共63頁主要功能障礙有效呼吸降低

■肺氣腫使肺組織彈性回縮力減低?！鲩L期慢性炎癥。

■患者年齡偏大，肋軟骨有不同程度的鈣化，胸廓的活動受限。病理式呼吸模式

■肺組織彈性逐漸減退?！鲭跫〉纳舷乱苿訙p弱。

■肺通氣功能減少。9第9頁/共63頁主要功能障礙呼吸肌無力

呼吸困難及病理性呼吸模式的產生，影響了膈肌、胸大肌、肋間肌等呼吸肌的活動，失代償后產生呼吸肌無力。能耗增加和活動能力減退病理式呼吸模式中，許多不該參與呼吸運動的肌群參與了呼吸運動，機體體能消耗增加。患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動，甚至長期臥床，喪失了日?；顒幽芰凸ぷ髂芰?。

10第10頁/共63頁主要功能障礙心理障礙

■乏力、氣短、精神緊張。

■影響休息和睡眠?！鲂睦韷毫途褙摀?，產生焦慮、緊張、暴躁和壓抑等心理癥狀。11第11頁/共63頁康復護理評估◆影像學檢查

■肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變?！霾l(fā)肺氣腫時，可見肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長。12第12頁/共63頁康復護理評估◆運動能力評估運動負荷試驗

■在運動儀（活動平板、功率自行車）上進行運動。■常用的指標有：最大吸氧量、最大心率、最大代謝當量值、運動時間等。計時步行距離測定

■6分鐘或12分鐘的計時步行距離。13第13頁/共63頁康復護理評估耐力運動試驗

■如在固定自行車上或步行器上，用最大負荷（由開始的漸進練習試驗測得）測定耐力，選用的固定負荷為最大負荷的75％～85％，并記錄其速度和時間。呼吸肌力測定

■包括最大吸氣壓（MIP或PIMAX）、最大呼氣壓（MEP或PEMAX）以及跨膈壓的測定?！龇从澄鼩夂秃魵馄陂g可產生的最大能力?！龃砣课鼩夂秃魵饧∪獾淖畲蠊δ?。■是咳嗽和排痰能力的一個指標。14第14頁/共63頁康復護理評估◆COPD嚴重程度評估

根據呼吸短促程度

■

1級：無氣短氣急；

■2級：稍感氣短氣急；

■3級：輕度氣短氣急；

■4級：明顯氣短氣急；

■5級：氣短氣急嚴重，不能耐受。15第15頁/共63頁康復護理評估根據呼吸功能改善或惡化程度

可以用以下分值半定量化。

■

-5明顯改善；

■

-3中等改善；

■-1輕度改善；

■

0不變；

■

1加重；

■

3中等加重；■

5明顯加重。16第16頁/共63頁康復護理評估根據美國醫(yī)學會《永久損傷評定指南》（GEPI）呼吸困難分級分級特點輕度在平地行走或上緩坡時出現(xiàn)呼吸困難，在平地行走時，步行速度可與同年齡、同體格的健全人相同，但在上緩坡或上樓梯時則落后中度與同年齡、同體格的健康人一起在平地走時或爬一段樓梯時有呼吸困難重度在平地上按自己的速度行走超過4～5分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，患者稍用力即出現(xiàn)氣短，或在休息時也有氣短17第17頁/共63頁康復護理評估根據日常生活能力的分級

■

0級雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。

■1級一般勞動時出現(xiàn)氣短。

■

2級平地步行無氣短，較快行走、上坡或上下樓梯時氣短。

■3級慢走不及百步即有氣短。

■4級講話或穿衣等輕微動作時即有氣短。

■5級安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥。18第18頁/共63頁康復護理評估◆肺功能測試

■最實用的反映氣道阻力和呼氣流速的變化指標是第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預計值和第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）

■吸入支氣管擴張藥后，F(xiàn)EV1﹤正常預計值的80％，同時，F(xiàn)EV1/FVC﹤70%，可確定為不完全可逆性氣流受限，明確診斷為COPD。19第19頁/共63頁康復護理評估◆血氣分析

■確定COPD患者發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型?！羧粘Ｉ钅芰υu估

■評定主要包括日常活動、自我照顧、家務勞動、購物、交通（活動性）以及人際關系等。

20第20頁/共63頁康復護理評估◆營養(yǎng)狀況評估

■最簡便的方法是查看皮下脂肪的充實程度。通常前臂曲側或上臂伸側下1/3部位作為判斷皮下脂肪充實程度最適宜、最方便的部位?！鲶w質指數(bodymassindex，BMI)反映成人體重與身高關系、判斷人體胖瘦程度的一項重要指標。BMI<18.5為營養(yǎng)不良，BMI>25為肥胖。21第21頁/共63頁康復護理評估◆心理社會評估

■焦慮、抑郁、失落、否認、發(fā)怒和孤獨的心理狀態(tài)?！霰^、絕望、失去自信自尊、躲避生活和退出社會等心理?！稣J知、情緒等障礙?！羯钯|量評定

■常用的是圣·喬治呼吸問卷。

■國內，在衛(wèi)生部項目“慢性阻塞性肺病緩解期康復治療”的研

究成果中，提出了我國COPD患者生活質量評價量表。22第22頁/共63頁康復護理原則與目標◆康復護理原則

■個體化原則。

■整體化原則。

■嚴密觀察原則。

■循序漸進的原則。

■持之以恒的原則。

■及時調整的原則。23第23頁/共63頁康復護理原則與目標◆康復護理目標

■短期目標：①改善胸廓活動，獲得正常的呼吸方式。②提高機體能量儲備，改善或維持體力，提高患者對運動和活動的耐力。③改善心理狀況，建立“控制呼吸能力”的自信心。

■長期目標：①開展積極的呼吸和運動訓練，發(fā)掘呼吸功能潛力，通過物理醫(yī)學手段治療和預防并發(fā)癥，消除后遺癥。②提高機體免疫力，改善全身狀況，增加日常生活自理能力，減少對住院的需求。24第24頁/共63頁康復護理措施◆保持和改善呼吸道的通暢

（1）良姿位

■患者采取坐位或半臥位。

（2）指導患者進行有效咳嗽

■配合用力呼氣技術進行有效咳嗽，避免持續(xù)性反射性咳嗽。■有效咳嗽，氣道內黏液必須有一定厚度?！鰬尰颊邔W會和掌握有效咳嗽方法和時機。

25第25頁/共63頁康復護理措施（3）胸部叩擊和振動■可使黏附在支氣管內的分泌物脫落并移至較大的支氣管較易排出。■持續(xù)一段時間或直到患者需要改變體位想要咳嗽。■治療師應保持肩、肘和腕部靈活和松弛的操作。■高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護物包蓋在叩擊部位以保護皮膚。■注意觀察患者的生命體征和表情?！隽己玫恼駝硬僮鱽碜灾委煄煆募绲绞值牡乳L收縮上肢的肌肉。26第26頁/共63頁康復護理措施（4）體位引流■定義：通過擺放適當的體位，使患者受累肺段支氣管盡可能垂直地面，利用重力作用，促使肺葉特別是肺段氣道內的分泌物引流排出?！鲞m應證：適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人?！鲈瓌t：應將病變部位置于高處，使引流支氣管的開口方向向下。

■方法：具體方法參照第四章第二節(jié)。27第27頁/共63頁康復護理措施常見的肺部引流體位引流部位患者體位雙上葉前段仰臥位雙上葉尖段前部軀干后傾坐位雙上葉尖段后部軀干前傾坐位左上葉后段右側臥位，左側向前轉45°，頭側抬高45°右上葉后段左側臥位，右側向前轉45°左舌葉右側臥位，左側向后轉45°，頭低位30°右中葉左側臥位，右側向后轉45°，頭低位30°雙下葉前基底段仰臥，頭低位45°雙下葉后基底段俯臥，頭低位45°雙下葉背段俯臥位左下葉外基底段和右下葉內基底段左側臥，頭低位45°右下葉外基底段右側臥，頭低位45°28第28頁/共63頁康復護理措施◆呼吸訓練放松練習■患者可采取臥位、坐位或站立體位，放松全身肌肉?！鲞x擇一個安靜的環(huán)境，進行靜氣功練習或借助肌電反饋技術進行前額和肩帶肌肉的放松。■對肌肉不易松弛的患者可以教給放松技術，讓患者先充分收縮待放松的肌肉，然后再松弛緊張的肌肉，達到放松的目的?！鲎黾【o張部位節(jié)律性擺動或轉動，以利于該部肌群的放松。緩慢地按摩或牽拉也有助于緊張肌肉的放松。29第29頁/共63頁康復護理措施腹式呼吸■宜做腹式呼吸原因：①患者改用胸式呼吸。

②患者動用輔助呼吸肌增通氣量。

③患者肺的有效呼吸減少?！鰴C制：通過增加膈肌活動度提高通氣功能，降低呼吸肌耗氧量?！龇椒ǎ嚎刹捎酶共考訅喊凳竞粑ā?0第30頁/共63頁康復護理措施腹部加壓暗示呼吸法■患者取仰臥位、半臥位或坐位?！鲆恢皇职磯涸谏细共浚硪恢皇址旁谛夭扛兄乩顒??！鱿乳]嘴，經鼻腔做深吸氣，上腹部對抗該手的壓力，隆起腹部，而放在胸上的手使胸廓運動保持最小?！龊魵鈺r，患者腹部下沉，此時該手再稍加壓用力，使腹內壓

進一步增高，迫使膈肌上抬。也可在腹部放一個小重物以進行抗阻力呼吸訓練?！雒咳?～3次，每次10～15分鐘，持續(xù)6～8周。以后逐漸增加次數和時間，爭

取成為自然呼吸習慣。■橫膈活動范圍每增加2～3cm，可有效地增加通氣量達500ml以上。31第31頁/共63頁康復護理措施縮唇呼吸，也稱吹笛樣呼氣法■患者閉嘴經鼻吸氣后，將口唇收攏為吹口哨狀，讓氣體緩慢地通過縮窄的口形，徐徐吹出。■一般吸氣2秒，呼氣4～6秒鐘，呼吸頻率＜20次/分。■呼氣的時間不必過長，否則會導致過度換氣。呼氣流量以能使距口唇15～20cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為度，以后可逐漸延長距離至90cm，并逐漸延長時間。32第32頁/共63頁康復護理措施33第33頁/共63頁康復護理措施主動呼氣的習慣代替主動吸氣的習慣

■方法：

①患者在呼氣時輕輕收縮腹肌，使橫膈上升，胸廓下降。每次呼氣后不要急于吸氣，應稍停片刻，適當延長呼氣過程，減少肺泡內殘存的氣體。然后放松肌肉，輕輕吸氣。②初練者應避免過多的深呼吸而發(fā)生過度通氣綜合征，每練習3~5次后暫停數分鐘，然后再練，反復練習直到完全掌握。

■作用：不但增加了呼氣量，吸氣量自然而然增加，使呼吸更加完全。34第34頁/共63頁康復護理措施◆提高活動能力的訓練氧療■

可通過鼻導管、面罩或機械通氣給氧?！鯯aO2上升至＞90%或PaO2＞8.0kPa（60mmHg），而PaCO2上升不超過1.3kPa（10mmHg）?！雒刻斐掷m(xù)低流量(小于5L/min)，吸氧10~15小時。

35第35頁/共63頁康復護理措施有氧訓練■戶外步行（走平路）是一種簡單易行又有效的方法?！鲇斡尽⑻ぼ?、上下樓梯、爬山、做呼吸操、氣功等也是有效的鍛煉方法?！鐾ǔＯ茸髯詈唵蔚?2分鐘行走距離測定，了解患者的活動能力。然后采用亞極量行走和登梯練習，改善患者的耐力。開始進行5分鐘活動，休息適應后逐漸增加活動時間。當患者能耐受每次20分鐘運動后，即可增加運動量。每次運動后心率應至少增加20％～30％，并在停止運動后5～l0min恢復到安靜值。

36第36頁/共63頁康復護理措施上肢鍛煉

■上肢鍛煉可以加強輔助呼吸肌群的力量?！隹梢宰尰颊哂皿w操棒作高度超過肩部的各個方向的練習或高過頭的上肢套圈練習，還可讓患者手持重物

(0.5～3kg)做高過肩部的活動，每活動l～2分鐘，休息2～3分鐘，每日2次。下肢訓練

■增加COPD患者的活動耐力、減輕呼吸困難的癥狀、改善整體機能和精神狀態(tài)?！鲵T自行車和行走鍛煉的方式訓練耐力最常見。37第37頁/共63頁康復護理措施

◆作業(yè)治療

有針對性地選擇可以提高全身耐力和肌肉耐力的作業(yè)活動，改善心肺功能，恢復活動能力?！魻I養(yǎng)支持

改善代謝功能，增強機體抵抗力，促進疾病的康復。38第38頁/共63頁康復護理措施◆中國傳統(tǒng)康復療法

■太極拳、五禽戲、八段錦等對慢性阻塞性肺疾病有良好治療作用?！鲠樉摹⒀ㄎ话茨Φ纫灿幸欢ǖ淖饔??！鲋袊鴤鹘y(tǒng)方法強調身心調整訓練，基本鍛煉方法和要領有其共同之處。39第39頁/共63頁康復護理措施

◆心理康復■護士應細致觀察患者的一言一行，對于不同的心理反應給予不同的心理康復。■護士要多與患者溝通，安慰患者，介紹該病相關知識，列舉一些成功的典型病例鼓勵患者，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以飽滿的心態(tài)投入到康復訓練中去?！雠囵B(yǎng)患者生活情趣，分散患者注意力，以消除焦慮，緩解壓力?！龇e極協(xié)助患者取得家庭和社會的支持，緩解其焦慮、急躁情緒?！鲎o士與患者交談過程中要體現(xiàn)出同情與體貼，避免使用對患者不利的語言。40第40頁/共63頁康復護理指導用藥指導■支氣管擴張劑■黏液溶解劑■祛痰藥■糖皮質激素■抗生素■抗過敏藥

41第41頁/共63頁康復護理指導疾病知識指導■向患者及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導致疾病加重的因素。

■囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染。

■告知患者戒煙是防治本病的重要措施。

■改善環(huán)境衛(wèi)生，加強勞動保護，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響。

■在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所。

42第42頁/共63頁康復護理指導康復訓練指導■根據患者心肺功能和體力情況，為患者制訂康復鍛煉計劃?！龉膭罨颊卟扇∽换虬肱P位，進行有效咳嗽、胸部叩擊、體位引流，保持和改善呼吸道的通暢。■指導患者進行放松練習、腹式呼吸、縮唇呼吸、以主動呼氣的習慣代替主動吸氣的習慣等呼吸訓練。■鼓勵患者進行耐寒鍛煉?！鼋虝颊呒凹覍倥袛嗪粑щy的程度，合理安排工作和生活。43第43頁/共63頁康復護理指導家庭氧療指導■讓患者及家屬了解吸氧的目的及必要性。

■長期持續(xù)低流量(小于5L/min)吸氧。

■氧療裝置要定期更換、清潔和消毒。44第44頁/共63頁康復護理指導戒煙指導

■提高COPD治療效果首先應戒煙。

■戒煙可使支氣管壁的炎癥減輕，黏液分泌減少，感染危險性降低，使支氣管擴張劑發(fā)揮更有效的作用。

■患者的承諾，醫(yī)務人員提供幫助，使用尼古丁替代劑,以其他活動（如運動、深呼吸、散步等）轉移自己對香煙的向往等，均會給戒煙提供有效的方法。

■針對性強的宣傳教育也十分重要。45第45頁/共63頁康復護理指導預防感冒的指導

■冷水洗臉

■食醋熏蒸

■積極參加戶外體育運動鍛煉

■增強呼吸道局部免疫力

■增強體質的方法46第46頁/共63頁小結◆了解慢性阻塞性肺病可出現(xiàn)的功能障礙◆掌握COPD根據日常生活能力的分級◆熟悉慢性阻塞性肺病呼吸訓練的方法◆熟悉慢性阻塞性肺病保持和改善呼吸道的通暢的方法47目錄第47頁/共63頁第二節(jié)冠心病48第48頁/共63頁49●概述●主要功能障礙●康復護理評估●康復護理原則與目標●康復護理措施●康復護理指導●小結內容簡介第49頁/共63頁50概述◆定義指冠狀動脈管腔阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病?！舨∫騽用}粥樣硬化◆癥狀胸痛胸悶常伴眩暈、氣促、出汗、寒戰(zhàn)、惡心及昏厥◆分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第50頁/共63頁51循環(huán)功能障礙

:因減少或缺乏體力活動而導致心血管系統(tǒng)適應性降低。呼吸功能障礙

:長期的心血管功能障礙可導致肺循環(huán)功能障礙，影響肺血管和肺泡氣體的交換，致使其吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。

主要功能