橈骨遠端骨折術(shù)中切線位透視檢測螺釘穿出的研究

橈骨遠端骨折術(shù)中切線位透視檢測螺釘穿出的研究[中圖分類號]R274.11;;;;;[文獻標識碼]A;;;;;[文章編號]1674-4721〔2019〕2〔a〕-0133-04[Abstract]ObjectiveToexplorethesensitivityandspecificityoftangentialfluoroscopyindetectingscrewperforationindistalradiusfractures.MethodsFromJanuary2016toSeptember2017，patientswithdistalradiusfracturetreatedbyopenreductionandvolarplateinternalfixationinourhospitalwereselectedanddividedintotwogroupsaccordingtothefollowingtwocriteriaaccordingtointraoperativefluoroscopy.①Atotalof131patientswithsuspiciousperforationofdistalradiusscrewthroughthearticularsurfacewereselectedastheanterolateralincisiongroupbystandardanterolateralfluoroscopy，andthentheanterolateralincisionfluoroscopyofdistalradiuswasperformed.②Atotalof115patientswithsuspiciousscrewpenetrationthroughthedorsalcortexwereselectedasthedorsalincisiongroupbystandardlateralfluoroscopy，andthenthedistalradiusdorsalincisionfluoroscopywasperformed.Three-dimensionalCTscansofwristjointswereperformedinbothgroupsabout3daysafteroperation.Thesensitivityandspecificityoftheanterolateralanddorsalcutswereanalyzed.Atthesametime，accordingtotheresultsofthree-dimensionalCTscans，thenumberofscrewpenetratingthedorsalcortexwascalculated，andwhichquadrantthescrewpenetratingthedorsalcortexwaslocated.Results①Thesensitivityandspecificityofthetangentialpositionfordetectingthenon-perforatedandperforatedarticularsurfacesofthescrewwere98.26%and81.25%respectivelyinthepositiveandlateralincisiongroup，accordingtoGartland-WerleyWristFunctionScore，theexcellentandgoodratewas79.05%.②Thesensitivityandspecificityoftangentialscrewdetectioninthedorsalsectiongroupwere99.01%and85.71%respectively，whichdidnotpenetratethedorsalcortexandpenetratedthedorsalcortex.Atotalof441distalradiusscrewswereinsertedintothedistalrow〔i.e.nearthearticularsurface〕.ThescrewpositionswerescannedbyCT：thefirstroom〔48，10.88%〕，thesecondroom〔144，32.65%〕，38，thethirdroom〔163，36.96%〕，0，thefourthroom〔86，19.50%〕and9.ConclusionThetangentpositionishighlyreliableforjudgingthescrewpenetratingthearticularsurfaceandthedorsalcortexofthedistalradiusfractur.Thescrewpenetratingthedorsalcortexismainlylocatedinthesecondandfourthcompartments，whichhascertainguidingsignificanceforjudgingthelengthofthescrewduringtheoperation.[Keywords]Distalradialfracture;Tangentialposition;Screw橈骨遠端骨折是上肢的一種多發(fā)骨折，對有移位、粉碎性并累及關(guān)節(jié)面或潛在不穩(wěn)定骨折，通常采用切開復位掌側(cè)鋼板螺釘內(nèi)固定[1]。由于橈骨遠端自身的骨性解剖特點，術(shù)中X線影像常顯示螺釘進入關(guān)節(jié)或者穿透背側(cè)骨皮質(zhì)，導致術(shù)者誤判，從而改變鋼板螺釘?shù)奈恢眉奥葆數(shù)拈L度，不能達到最佳地固定效果，假如背側(cè)螺釘過長會激惹拇長伸肌等背伸肌，導致術(shù)后腕痛及功能障礙。關(guān)于如何正確判斷術(shù)中鋼板最遠端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面、如何避免背側(cè)伸肌腱激惹，均會困擾術(shù)者。當前國內(nèi)外不少學者針對此類問題進行了不少相關(guān)研究。國外文獻報道采用解剖傾斜位或切線位X線投射成像，可使X線成像較準確的反映橈骨遠端螺釘與關(guān)節(jié)的關(guān)系[2-3];Ozer等[4]在對橈骨遠端骨折經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板固定后行腕關(guān)節(jié)背切位檢測螺釘穿透背側(cè)骨皮質(zhì)的研究中發(fā)現(xiàn)，背切位能檢測出螺釘是否穿出第3間室，但未常規(guī)行術(shù)后CT驗證。國內(nèi)相應(yīng)報道較少，陳家明等[5]術(shù)中采用腕關(guān)節(jié)側(cè)斜位片影像檢查，可確認橈骨遠端螺釘是否進入關(guān)節(jié)，完整顯示橈骨遠端關(guān)節(jié)面，但術(shù)后未進行CT驗證其準確度，缺乏可靠證據(jù)。殷渠東等[6]在術(shù)后采用解剖傾斜位X線片及CT掃描判斷螺釘是否穿破關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)解剖傾斜位X線平片判斷橈骨遠端螺釘穿破關(guān)節(jié)具有高度的可靠性、可重復性和較高的診斷價值，但未進行術(shù)中透視驗證，缺乏直接、速效的驗證。正是由于當前對于橈骨遠端骨折采用掌側(cè)鎖定鋼板在術(shù)中存在諸多困擾，故設(shè)計了本研究，嘗試解決該類問題，為工作提供參考，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料收集2016年1月～2017年9月在我院行橈骨遠端骨折切開復位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的患者，根據(jù)術(shù)中透視情況，按以下兩種標準入選并分為兩個組。①在術(shù)中選擇經(jīng)過標準正側(cè)位X線透視顯示橈骨遠端螺釘可疑穿破關(guān)節(jié)面患者〔圖1A〕131例為正側(cè)切位組，然后行橈骨遠端正側(cè)切位透視，將131例患者分為未穿破關(guān)節(jié)面116例〔圖1B〕、穿破關(guān)節(jié)面15例〔圖1C〕;②在術(shù)中選擇經(jīng)過標準側(cè)位X線透視顯示可疑螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)患者115例〔圖2A〕為背切位組，然后行橈骨遠端背切位透視，將115例患者分為未穿出背側(cè)皮質(zhì)102例〔圖2B〕，穿出背側(cè)皮質(zhì)13例〔圖2C〕。以上兩組患者均于術(shù)后3d左右行腕關(guān)節(jié)三維CT檢查。1.2檢查方法①正切位：腕關(guān)節(jié)在手術(shù)臺上被置于極度旋后位〔掌側(cè)朝上〕，將C臂機球管向近端傾斜12°左右，以抵消掌傾角;②側(cè)切位：腕關(guān)節(jié)在手術(shù)臺上置于中立位〔拇指垂直朝上〕，將C臂機球管向遠端傾斜22°左右，以抵消尺偏角，X線經(jīng)橈骨莖突射入;③背切位：腕關(guān)節(jié)極度屈腕、前臂豎起放于手術(shù)臺上，將C臂機球管的射線與橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)約呈45°射入，即射線與Lister結(jié)節(jié)垂直〔圖3〕。1.3評價方法①將螺釘在正、側(cè)切位透視均未超過關(guān)節(jié)面視為未穿破關(guān)節(jié)面，正、側(cè)切位透視中有一個位置超過關(guān)節(jié)面視為穿破關(guān)節(jié)面;②將螺釘在背切位透視中未穿出背側(cè)皮質(zhì)視為未穿出背側(cè)皮質(zhì)，反之視為穿出背側(cè)皮質(zhì)。以上兩組患者均于術(shù)后3d左右行腕關(guān)節(jié)三維CT檢查，以CT掃描螺釘位置結(jié)果為標準：矢狀面和冠狀面圖像上螺釘有一個位置超過關(guān)節(jié)面即視為穿破關(guān)節(jié)面〔圖4A〕，反之視為未穿破關(guān)節(jié)面〔圖4B〕，橫斷面圖像上有螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)即視為穿出背側(cè)皮質(zhì)〔圖5A〕，反之視為未穿出背側(cè)皮質(zhì)〔圖5B〕。A.穿破關(guān)節(jié)面;B.未穿破關(guān)節(jié)面A.穿出背側(cè)皮質(zhì);B.未穿出背側(cè)皮質(zhì)1.4分析方法分別分析正、側(cè)切位和背切位的敏感性[敏感性=A/〔A+C〕×100%]和特異度[特異度=D/〔B+D×100%]，〔A指真陽性例數(shù)、B指假陽性例數(shù)、C指假陰性例數(shù)、D指真陰性例數(shù)〕，同時根據(jù)三維CT掃描結(jié)果計算一共有多少螺釘穿破關(guān)節(jié)面或者穿出背側(cè)皮質(zhì)，其中穿出背側(cè)皮質(zhì)的螺釘又分別位于哪個間室〔圖6〕。2結(jié)果2.1不同檢測方法的敏感性和特異度正、側(cè)切位組中CT掃描螺釘位置：未穿破關(guān)節(jié)面115例，穿破16例，其敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%;背切位組中CT掃描螺釘位置：未穿出背側(cè)皮質(zhì)101例，穿出背側(cè)皮質(zhì)14例，其敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%〔表1〕。2.2三維CT掃描結(jié)果背切位組患者中橈骨遠端一共打入遠排〔即靠近關(guān)節(jié)面〕螺釘441枚，經(jīng)過CT掃描螺釘位置：第1間室共48枚螺釘，穿出0枚，第2間室共144枚螺釘，穿出38枚，第3間室163枚，穿出0枚，第4間室86枚，穿出9枚。2.3腕關(guān)節(jié)功能評分隨訪至2017年9月，正、側(cè)切位組共隨訪了105例，平均隨訪12.3個月，根據(jù)Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分表，其中優(yōu)22例，良61例，可18例，差4例〔圖7〕。A.術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸;B.術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌屈;C.手術(shù)切口3討論本研究顯示，經(jīng)過術(shù)后三維CT的驗證，正、側(cè)切位組中判斷螺釘未穿破關(guān)節(jié)面、穿破關(guān)節(jié)面的敏感性和特異度分別是98.26%、81.25%，提示術(shù)中采用正、側(cè)切線位透視判斷橈骨遠端螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面的可靠性、可重復和診斷價值均較高，這與殷渠東等[6]的研究結(jié)果類似。但無法做到100%準確，可能與以下兩點有關(guān)。①橈骨遠端一般有多枚螺釘，切線位透視、特別是側(cè)切位上仍存在螺釘重疊;②橈骨遠端關(guān)節(jié)面呈凹陷型，凹陷的最大深度1～2mm，同時橈骨遠端關(guān)節(jié)面軟骨厚度1～2mm，因此橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌背側(cè)連線位置基本與凹陷部關(guān)節(jié)面軟骨一致，同時術(shù)中透視的時候判斷螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面具有一定干擾。陳剛等[7]的研究發(fā)現(xiàn)常用斜T型掌側(cè)鎖定鋼板的安置安全區(qū)為：螺釘孔中心距關(guān)節(jié)面邊緣均值男性為11.13mm，女性為10.97mm，有一定的指導意義。本研究還顯示，背切位組中判斷螺釘未穿出背側(cè)皮質(zhì)、穿出背側(cè)皮質(zhì)的敏感性和特異度分別是99.01%、85.71%，提示術(shù)中采用背切位透視判斷橈骨遠端螺釘是否穿出背側(cè)皮質(zhì)的可靠性、可重復和診斷價值均較高，這與Ozer等[4]在對橈骨遠端骨折經(jīng)掌側(cè)鎖定鋼板固定后行腕關(guān)節(jié)背切位檢測螺釘穿透背側(cè)骨皮質(zhì)的研究類似，但仍然存在誤判，這與術(shù)中透視體位有關(guān)，該體位透視橈骨遠端與部分掌骨存在重疊影。對于個別因掌骨影干擾導致判斷困難的，筆者根據(jù)螺釘位于不同間室采取不同的處置辦法。本研究還顯示，背切位組中橈骨遠端遠排螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)基本上位于第2間室〔80.85%〕和第4間室〔19.15%〕。這與橈骨遠端背側(cè)Lister結(jié)節(jié)的干擾有關(guān)，但該結(jié)果可以給工作者在術(shù)中透視時1個