髓內(nèi)釘應(yīng)用的基本原則1

髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展歷史應(yīng)用髓內(nèi)釘治療四肢骨折已有相當(dāng)長的歷史。早在100多年前，就有人用不同的材料的棒狀物進行過動物實驗和臨床觀察。1918年，最早報告利用金屬髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折。1953年德國人設(shè)計并使用了第一枚交鎖髓內(nèi)釘?，F(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期日髓內(nèi)釘?shù)墓潭C制髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方式為對稱的中央型內(nèi)夾板式固定。髓內(nèi)釘對骨折的固定為應(yīng)力分散式固定，而非應(yīng)力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優(yōu)于皮質(zhì)外固定，其可減小力臂，降低內(nèi)、外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。髓內(nèi)釘固定為閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位提供了基礎(chǔ)。現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期日交鎖與非交鎖普通髓內(nèi)釘軸向穩(wěn)定性差，抗扭轉(zhuǎn)強度相對較低，但髓內(nèi)釘有一定的彈性，變形后能夠恢復(fù)，僅造成少量骨內(nèi)的滑動。交鎖髓內(nèi)釘則具有較好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物學(xué)固定原則，在四肢長骨中得到廣泛應(yīng)用。特別是對多段、粉碎性骨折，相對普通髓內(nèi)釘具有更好的穩(wěn)定性。現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期日擴髓與非擴髓

擴髓可以插入直徑更粗、強度更大的髓內(nèi)釘，有利于早期功能鍛煉，降低斷釘率。擴髓可產(chǎn)生大量具有骨誘導(dǎo)作用的骨碎屑，利于骨折愈合。擴髓會損害滋養(yǎng)血管與骨內(nèi)膜血運，但血管可沿髓內(nèi)釘?shù)那幌对偕?。擴髓也可以使周圍軟組織肌肉血循環(huán)增加，從而促進骨折愈合。擴髓相對增加了感染和栓塞的機會，對開放骨折、多發(fā)傷、復(fù)合傷等要慎用?，F(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期日擴髓的優(yōu)點:擴髓后置入的髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，提高了固定的穩(wěn)定性。擴髓后可應(yīng)用直徑較大的髓內(nèi)釘，增加了髓內(nèi)釘?shù)膹姸?，降低了斷釘率。擴髓后骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，利于骨折愈合。非擴髓髓內(nèi)釘與擴髓髓內(nèi)釘相比有以下優(yōu)點:手術(shù)時間短、出血少。對有嚴重軟組織損傷的病例能夠更少地干擾骨內(nèi)膜的血運?，F(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期日切開復(fù)位與閉合復(fù)位四肢骨折可以手術(shù)切開直視下復(fù)位，也可以在X線監(jiān)視下閉合完成。切開復(fù)位的骨折愈合時間相對較長，術(shù)中出血較多，而且切開復(fù)位進一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復(fù)位?？衫脿恳龔?fù)位器，或于骨折平面做小切口撬撥復(fù)位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。對于閉合復(fù)位失敗、骨塊翻轉(zhuǎn)或刺入周圍組織以及移位較大的骨折塊可采用手術(shù)切開復(fù)位?，F(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期日靜力固定動力化靜力固定動力化的概念。靜力鎖定髓內(nèi)釘產(chǎn)生非常小的應(yīng)力遮擋，當(dāng)前多提倡不常規(guī)行動力化。對于骨折術(shù)后6～8個月未愈合者，通常采用原位植骨或更換擴髓髓內(nèi)釘并動力化。動力化可以作為促進骨折愈合的手段。因其可能導(dǎo)致肢體短縮和旋轉(zhuǎn)畸形，不推薦常規(guī)進行?，F(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期日髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期日肱骨交鎖髓內(nèi)釘

現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期日肱骨釘適應(yīng)癥肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的適應(yīng)證為:骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷、不穩(wěn)定型骨折、病理性骨折、近端肱骨骨折。能夠固定的范圍自肱骨頭下2cm到鷹嘴窩上3cm，可以選擇順行髓內(nèi)釘從肩部固定，又可逆行從肘部固定?，F(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期日肱骨釘?shù)奶攸c肱骨干骨折的手術(shù)固定方式基本為鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定。鋼板內(nèi)固定抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲性能強，固定牢固，但手術(shù)創(chuàng)傷大、感染機率多，易損傷橈神經(jīng)。現(xiàn)代肱骨交鎖、自鎖釘克服了普通髓內(nèi)釘軸向不穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)控制差，需要附加固定等缺點，使骨折固定牢固，失血量小，軟組織剝離少，擴髓后相當(dāng)于局部骨移植，負荷分配均勻，骨痂出現(xiàn)早，術(shù)后即可開始功能鍛煉?，F(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期日股骨交鎖髓內(nèi)釘

現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期日股骨交鎖釘適應(yīng)癥股骨粗隆下2cm距膝關(guān)節(jié)9cm以上的各種類型骨折。股骨干中段陳舊性骨折。鋼板內(nèi)固定失敗者?，F(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期日股骨交鎖釘?shù)奶攸c力學(xué)優(yōu)勢股骨交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的力臂比鋼板長，作用力均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使骨干從上到下形成一體，其遠端的鎖釘可減少髓內(nèi)釘在骨干內(nèi)的扭力臂，能防止縮短和旋轉(zhuǎn)，對骨折的固定達到最大的穩(wěn)定和堅固性?，F(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期日Gamma交鎖髓內(nèi)釘現(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期日Gamma釘適應(yīng)癥適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折，特別是轉(zhuǎn)子下骨折。加長Gamma釘（重建釘)適應(yīng)癥:高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，股骨轉(zhuǎn)子合并股骨干骨折?，F(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期日Gamma釘?shù)膬?yōu)點由滑動髖螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，主釘在髓腔中較動力髖鋼板更靠近內(nèi)側(cè)，所以伽瑪釘對病人體重的傳導(dǎo)比動力髖鋼板更靠近股骨距，增加了植入物的力學(xué)強度，對于涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的股骨轉(zhuǎn)子下骨折，伽瑪釘避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折?，F(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期日股骨逆行髓內(nèi)釘現(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期日股骨逆行釘?shù)倪m應(yīng)癥主要用于股骨髁上骨折，包括髁上粉碎性骨折和累及關(guān)節(jié)面的髁間“T”和“Y”形粉碎性骨折。也可用于股骨峽部以下的股骨骨折。距膝關(guān)節(jié)20CM以內(nèi)的股骨干、股骨髁上、髁間骨折。鋼板固定失敗者?，F(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期日股骨逆行釘?shù)奶攸c股骨髁上骨折是一種嚴重的骨折，一是復(fù)位困難、二是難以達到堅強內(nèi)固定的要求。骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高。逆行交鎖髓內(nèi)釘是近年來常用的一種治療股骨遠端骨折的方法，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于早期關(guān)節(jié)活動。髁上合并股骨干骨折采用加長髁上髓內(nèi)釘固定，解決了股骨交鎖髓內(nèi)釘難以解決的問題。該器械操作簡單，定位準(zhǔn)確，固定可靠，術(shù)后病人可以早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉?，F(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期日脛骨交鎖髓內(nèi)釘現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期日脛骨釘?shù)倪m應(yīng)癥脛骨中1／3穩(wěn)定型骨折：橫形骨折、短斜形骨折、假關(guān)節(jié)。脛骨中部60％長度內(nèi)的不穩(wěn)定性骨折：干骺端附近的骨折、長螺旋形骨折、節(jié)段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺損。現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期日脛骨釘?shù)奶攸c脛骨交鎖髓內(nèi)釘多用于脛骨中段骨折。盡管也可用于脛骨近端和遠端骨折，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，多發(fā)生畸形愈合，1/2的病例骨折端有≧1cm的移動，1/4固定失效。文獻報道常規(guī)對腓骨進行固定后，脛骨遠端骨折比脛骨近端骨折有更好的療效?，F(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期日髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥現(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期日骨折延遲愈合與骨不連影響髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有:骨折端軟組織嵌夾;橫斷骨折斷端分離;患者年齡較大;開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染;髓內(nèi)釘固定不牢固;合并糖尿病或其他消耗疾病。

現(xiàn)在是25頁\一共有27頁\編輯于星期日感染早期認為開放骨折是髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。開放骨折術(shù)后感染的發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內(nèi)釘會增加感染的機會；非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。采用擴髓和有限擴髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩(wěn)定性，同時能避免死腔的產(chǎn)生?，F(xiàn)在是26頁\一共有27頁\編輯于星期日脂肪栓塞綜合征