門診病歷書寫與糾紛防范課件

門診病歷與處方書寫規(guī)范一、門（急）診病歷書寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門急診病歷格式與說明封面內(nèi)容及格式醫(yī)療機(jī)構(gòu)名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址編號(hào)NO.******“就診須知”內(nèi)容說明*《就診須知》內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

*您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項(xiàng)目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T（急）診病歷相應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕醫(yī)師推薦的項(xiàng)目，請(qǐng)您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。*在我院就診過程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來我院就診。

（一）門急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥物過敏史：科別：門（急）診時(shí)間：年月日時(shí)分（急診）主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見：醫(yī)師簽名:

共××頁第1頁

*初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。5、觀察記錄醫(yī)師護(hù)士

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門（急）診病歷續(xù)頁科別：就診時(shí)間：年月日時(shí)分（急診）共××頁第×頁*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

*護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。6、告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

搶救患者病歷記錄說明*對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；

*檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治觯约靶碾妶D、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說明；*應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。死亡患者病歷記錄說明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。處方格式與說明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令（第53號(hào)）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫(yī)保處方箋費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他

急診處方/ID號(hào)：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)

診斷

門診號(hào)/住院號(hào)：

R

當(dāng)日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥

藥費(fèi):元角分費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他

麻、精一處方/ID號(hào)：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)

診斷

門診號(hào)/住院號(hào)：

患者身份證號(hào)代辦人姓名代辦人身份證號(hào)

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥

藥費(fèi):元角分

費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他

精二處方/ID號(hào)：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)

診斷

門診號(hào)/住院號(hào)：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

年月日

審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥

藥費(fèi):元角分

費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他

普通處方/ID號(hào)：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)

診斷

門診號(hào)/住院號(hào)：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥

藥費(fèi):元角分費(fèi)別自費(fèi)公費(fèi)保險(xiǎn)其他

兒科處方/ID號(hào)：：XXXXXX機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號(hào)

診斷

門診號(hào)/住院號(hào)：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對(duì)發(fā)藥

藥費(fèi):元角分醫(yī)療證編號(hào)