泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)

SAP的臨床評分系統(tǒng)及評價

4AP的發(fā)展、定義

1分型

2病因3SAP治療現(xiàn)狀、并發(fā)癥及小結(jié)

51第一頁，共60頁。急性胰腺炎百余年發(fā)展1889年Fitz首先對AP的臨床及病理學特征作了全面的闡述，開始了胰腺炎治療的歷史大爭論…1963年國際會議1992年Walts等作胰腺切除治療胰腺炎獲得成功外科手術治療1963年馬賽會議1984年馬賽會議1988年羅馬會議關于外科手術指證、方法、時間的討論Atlanta會議《以臨床為基礎的關于急性胰腺炎的分類方法》開始了急性胰腺炎臨床規(guī)范化診治2第二頁，共60頁。AClinicallybasedclassification

systemforacutepancreatitis

（基于臨床分類系統(tǒng)急性胰腺炎）

SummaryoftheinternationalSymposiumonAcutepancreatitis，Atlanta，Ga,September11through13,1992

上面是一篇關于急性胰腺炎的一個比較具有權威性的文獻確立了急性胰腺炎的定義以及并發(fā)癥的國際標準便于對照病情嚴重程度、評估療效和確定隨機前瞻性研究的患者入選標準3第三頁，共60頁。胰腺炎（acutepancreatitisAP）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%-30%患者臨床經(jīng)過兇險。4第四頁，共60頁。急性胰腺炎的病因高甘油三酯藥物自身免疫醫(yī)源性感染遺傳代謝腫瘤解剖異常創(chuàng)傷血管性5第五頁，共60頁。中國急性胰腺炎病因分析（54.4%）（19.7%）（12.6）（8.0%）（5.3%）6第六頁，共60頁。

急性胰腺炎（AP）修訂后的亞特蘭大AP分類急性胰腺炎（不管存不存在慢性胰腺炎）臨床上至少有三個特征中的兩個：(a)提示胰腺炎的腹痛（常上腹痛放射到背部）(b)血淀粉酶和脂肪酶水平正常3倍或以上(c)CT、磁共振成像或者腹部彩超發(fā)現(xiàn)特征性的東西7第七頁，共60頁。輕癥急性胰腺炎(MAP)有AP的臨床表現(xiàn)及生化改變無器官功能障礙及局部并發(fā)癥，對液體治療反應好，Ranson<3,或APACHEⅡ<8,或CT分級為A、B、C級。8第八頁，共60頁。重癥急性胰腺炎（SAP)具有AP的臨床表現(xiàn)及生化改變且有下列之一者：1、局部并發(fā)癥（胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫）；2、器官衰竭；3.Ranson≥34.APACHEⅡ≥85、CT分級為D、E級。9第九頁，共60頁。爆發(fā)性胰腺炎（FAP)發(fā)病后72h內(nèi)有下列之一急性腎衰呼吸衰竭休克凝血功能障礙敗血癥全身炎癥反應綜合征（SIRS）10第十頁，共60頁。全身炎癥反應綜合征（SIRS）體溫>38℃，或<36℃P>90次/分R>20次/分，PCO2<32mmHgWBC>12.0×10^9/L以上≥2項即可診斷SIRS11第十一頁，共60頁。臨床評分系統(tǒng)

及評價12第十二頁，共60頁。臨床評分系統(tǒng)

Ranson評分標準ApacheⅡ評分標準Glasgow評分標準Balthazar-CTSI評分標準其他13第十三頁，共60頁。Ranson評分標準

Ranson評分標準1、作為第一個急性胰腺炎評分系統(tǒng)，始于1974年，基于11個客觀指標2、大于等于3分為SAP3、隨急性胰腺炎嚴重程度升高，評分升高4、操作復雜，缺乏評估的動態(tài)與連續(xù)性14第十四頁，共60頁。ApacheⅡ評分標準ApacheⅡ評分標準1、急性生理與慢性健康評分是目前公認的應用最多的急性胰腺炎預后評分系統(tǒng)。2、大于等于8分為SAP3、可動態(tài)評估病情，對全身并發(fā)癥有較強的預測力4、病死率評估準確率差，操作繁瑣，費時。15第十五頁，共60頁。Glasgow評分標準與Ranson評分標準相似需入院48小時評估大于等于3分為SAP多用于歐洲地區(qū)16第十六頁，共60頁。Balthazar-CTSI評分標準

Balthazar-CTSI評分標準1、可以直觀的從影像學上判斷胰腺局部炎癥的范圍、胰周液體積聚、胰腺壞死的發(fā)生、胰腺膿腫的形成。2、胰腺壞死在發(fā)病初期可以不出現(xiàn)，CTSI早期評估不佳。3、當患者出現(xiàn)腎功能衰竭或?qū)Ρ葎┻^敏時，影響CTSI的評分結(jié)果。17第十七頁，共60頁。評分指標RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）年齡(歲）>55-+Wbc(1*10^9)>16>15+血(mmol/l)>11.1>10AST(u/l)>250>200LDH(u/l)>350>60018第十八頁，共60頁。評分指標RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）尿素氮升高>1.8>16達到腎衰標準血鈣<2<2血清白蛋白<32PaO2（mmhg）<60<60<=6019第十九頁，共60頁。評分指標RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）堿剩余>4動脈ph估計失液量>6000血細胞比容下降>0.1血鈉+血鉀+20第二十頁，共60頁。評分指標RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）指標數(shù)目11814SAP診斷界限>=3>=3>=8注：+（0到4，正常到異常）；APacheⅡ評分滿分是71分）21第二十一頁，共60頁。評分指標RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）體溫+平均動脈壓<90(休克）心率+呼吸頻率+Glasgow休克評分+22第二十二頁，共60頁。Balthazar-CTSI評分標準

項目評分嚴重程度分級0A:正常胰腺1B:胰腺腫大2C:B級+胰腺周圍炎癥3D:C級+單區(qū)液體聚集4E:多區(qū)液體聚集523第二十三頁，共60頁。胰腺壞死程度（%胰腺壞死）0%0<30%230-50%4>50%6總分0-1024第二十四頁，共60頁。SAP的處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護補液：注意補充微量元素鎮(zhèn)痛血管活性藥物的應用：改善微循環(huán)抗生素的使用營養(yǎng)支持治療并發(fā)癥的處理手術治療25第二十五頁，共60頁。早期治療及監(jiān)護原則初期的治療原則1、補充液體2、維持水電解質(zhì)平衡3、能量支持4、預防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥26第二十六頁，共60頁。特殊治療AP--迄今尚無一種公認的特效治療藥物一、抑酶制劑加貝脂可以預防ERCP后的AP，減少安排全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術率，不降低死亡率二、抗胰液分泌的藥物生長抑素（奧曲肽、PPI）及其類似物對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致三、血小板活化因子拮抗劑‘小規(guī)模雙盲實驗有良好的效果，但不常規(guī)推薦使用。27第二十七頁，共60頁。持續(xù)血液凈化系統(tǒng)

28第二十八頁，共60頁。早期血濾（FAP）清除過多的細胞因子等炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)?？赡軠p輕全身性炎癥反應。改善心、肺、腎等器官的功能。29第二十九頁，共60頁。腹腔灌注要求應在確診48h進行，否則影響療效。灌洗要充分，沖洗凈腹腔內(nèi)的滲出液及壞死組織碎屑。灌洗時間一般不小于5天。終止灌洗的指征為癥狀體征消失，血生化指標正常；放出的灌洗液化驗正常。30第三十頁，共60頁。腹腔灌洗31第三十一頁，共60頁?？股氐氖褂?/p>

1、并發(fā)感染-AP重要的死因2、有胰腺壞死存在-預防感染

3、推薦有胰腺壞死者使用泰能500mg，3/日，共2周32第三十二頁，共60頁?？股厥褂玫暮线m的方案1、病程4-5天行增強CT2、有胰腺壞死--預防性應用泰能

3、若壞死已感染--CT引導下細針穿刺取樣驗證證實感染—外科手術或經(jīng)皮方法對壞死灶清創(chuàng)引流

33第三十三頁，共60頁。1990s常規(guī)應用抗生素2000s用or還是不用抗生素2008年不推薦常規(guī)應用抗生素到底用不用？關于抗生素的使用各國指南不同意見美國支持不用英國持中立日本支持用34第三十四頁，共60頁。營養(yǎng)支持AP—高分解代謝-—脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗—-體重下降營養(yǎng)支持-早期實行分為空腸營養(yǎng)和鼻空腸應用等非SAP-不需要空腸營養(yǎng)或者靜脈高營養(yǎng)一般四天內(nèi)即可進食35第三十五頁，共60頁。營養(yǎng)推薦SAP病人給予早期的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN病程第3.4天）（經(jīng)x線引導下植入鼻空腸營養(yǎng)管-半年要素飲食，能量密度：4.184j/ml,能耐受-能量-全能營養(yǎng)配方）假如病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則行TPN（全胃腸外營養(yǎng)）能量8000-10000KJ/D50-60%來自糖15-20%來自蛋白20-30%來自脂類注：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）胃腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)}

36第三十六頁，共60頁。內(nèi)鏡介入技術在SAP治療中的地位與作用ABP-ERCP、ESTSIRS-CRRT、腹腔置管灌洗腸內(nèi)營養(yǎng)-內(nèi)鏡置管、PEG/PEJ壞死腔-EUS.US、CT、US引流囊腫-ERCP、EUS、CT、US引流膽道、胰管、十二指腸梗阻-支架引流注：(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口acutebiliarypancreatitis(ABP)急性膽源性胰腺炎37第三十七頁，共60頁。血液凈化BloodPurification腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherAPy血漿置換TPE：therAPeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem38第三十八頁，共60頁。急性膽源性胰腺炎

acutebiliarypancreatitis(ABP)消化系常見的急腹癥之一20%膽石癥患者發(fā)生AP占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15-50%（中國60-80%)以老年肥胖女性多見死亡率高達20-35%39第三十九頁，共60頁。輕型膽囊切除術急性膽源性胰腺炎ERCP+EST不適合手術者重型或伴膽管炎早期ERCP+EST不適合手術者出院膽囊切除術急性膽源性胰腺炎的處理流程40第四十頁，共60頁。ABP的內(nèi)鏡治療80年代初，Cotton和Beales證實急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥1988年Neoptolemos等應用EST治療急性膽源性胰腺炎。

41第四十一頁，共60頁。急診ERCP治療SAP對比研究并發(fā)癥死亡率作者ERCP/EST保守治療ERCP/EST保守治療Neoptolemos16.933.91.78.1fan17.528.65.29.2Nowak16.936.32.312.8Folsch46.050.911.16.3ERCP/ES組并發(fā)癥和死亡率均低于保守治療組42第四十二頁，共60頁。循證醫(yī)學的最新研究表明僅重癥膽源性胰腺炎患者能從ERCP/EST中受益??！注：（endoscopicretrogradecholangiopancreaticogrAPhyandendoscopicsphincterotomy,ERCP/ES）逆行胰膽管造影和Oddi括約肌切開術43第四十三頁，共60頁。后期并發(fā)癥一、瘺

假性囊腫胰性腹水胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）二、假性囊腫

40%AP--急性液體積聚其中50%--自行吸收50%--假性囊腫三、假性膿腫

CT診斷價值大四、血管并發(fā)癥

腸系膜上靜脈或脾靜脈壓迫—門靜脈高壓癥44第四十四頁，共60頁。胰腺假性囊腫基本概念胰液、胰周滲出積聚在胰腺的周圍或者是內(nèi)部，并由纖維組織或者和肉芽組織包裹通常由重癥胰腺炎、胰腺損傷或者慢性胰腺炎所致45第四十五頁，共60頁。胰腺假性囊腫病因與轉(zhuǎn)歸急性胰腺炎的常見并發(fā)癥，發(fā)生率達到50%慢性胰腺炎發(fā)生率約為20-40%與胰管想交通達到30%部分可自行緩解，自行吸收率達到8-20%并發(fā)癥（出血、感染、破裂）發(fā)生率30-40%46第四十六頁，共60頁。胰腺假性囊腫分類按是否與胰管相通分為交通性假性囊腫和非交通性假性囊腫47第四十七頁，共60頁。自行吸收急性液體積聚假性囊腫假性囊腫并發(fā)感染內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、開腹手術）胰腺假性囊腫的治療原則48第四十八頁，共60頁。假性囊腫的內(nèi)鏡治療一、交通性假性囊腫的內(nèi)鏡治療經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架4周后囊腫消失后取出支架治療成功率約為70%二、非交通性假性囊腫的內(nèi)鏡治療EUS引導下經(jīng)胃壁置入支架引流是首選治療49第四十九頁，共60頁。胰腺假性囊腫EUS引導下經(jīng)胃壁引流治療效果例數(shù)成功并發(fā)癥消失復發(fā)Cremer19893398%9%91%14%Kozarek199118100%27%89%11%Sahel199371/15%72%18%Huibregtse19943791%16%88%5%Binmoeller19955394%11%89%22%50第五十頁，共60頁。長海醫(yī)院EUSEUS引導下經(jīng)胃壁引流治療效果病例資料（24例）男16例，女8例年齡30-75歲，平均49.3歲病因：急性胰腺炎16例（66.7%）慢性胰腺炎7例（29.2%）外傷1例（4.1%）單純性囊腫20例，感染性囊腫4例51第五十一頁，共60頁。長海醫(yī)院EUS引導下經(jīng)胃壁引流治療效果隨訪（22例）平均隨訪21.2月，2例失