卒中后癲癇的長程管理

卒中后癲癇的長程管理1第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三國際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險相當(dāng)（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿足以下任一一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-822第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三概念卒中后癲癇發(fā)作（post-strokeseizure)卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)

3第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

流行病學(xué)01020304050607080901000–45–1415–2425–4445–6465+其他所占比例(%)退行性變腦血管疾病

腫瘤外傷感染腦發(fā)育異常4第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三流行病學(xué)所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因5第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三危險因素腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）心血管栓子脫落所致腦梗死HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.6第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者7第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三分類早發(fā)性癲癇發(fā)作(early-onsetseizure，ES)：兩周內(nèi)，出血性卒中為多遲發(fā)性癲癇發(fā)作(late-onsetseizures，LS)：兩周后，缺血性卒中為多2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南中卒中后癲癇發(fā)生率為：早發(fā)性2%-33%晚發(fā)性3%-67%8第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三病理和發(fā)病機(jī)制早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經(jīng)元壞死、液化；周圍膠質(zhì)細(xì)胞增生；瘢痕形成9第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)作類型全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉復(fù)雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉10第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)作類型國內(nèi)數(shù)據(jù)：單純部分性發(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：單純部分性發(fā)作占42%-89%復(fù)雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%11第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三診斷臨床表現(xiàn)腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險分別為20%、10%和5%神經(jīng)影像學(xué)：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常12第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三腦卒中后癲癇發(fā)作的EEG改變Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDSandgraphicseizures:2.4%NormalEEG17.1%13第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三腦血流降低的EEG變化14第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三急性腦梗死EEG改變15第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三左側(cè)腦葉出血16第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三左側(cè)腦葉出血17第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣QuantitativeEEGalpha/deltaratio(ADR)wasbestpredictorClaassenJ,etal.JournalofClinicalNeurophysiology.22:92,200518第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三EEG改變與神經(jīng)元損傷EPC,epilepsiapartialiscontinua;NCS,nonconvulsiveseizures;NCSE,nonconvulsivestatusepilepticus;GCSE,generalizedconvulsivestatusepilepticus:S-B,suppression-burst;TW,triphasicwaves;GPEDs,generalizedperiodicepileptiformdischarges;PLEDs,periodiclateralizedepileptiformdischarges;SIRPIDs,stimulus-inducedrhythmic,periodic,orictaldischarges.ChongDJ.JournalofClinicalNeurophysiology.22:79,200519第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三癲癇長程管理的理念將“管理”理念引入癲癇全程治療過程中以患者為中心，關(guān)注患者整個治療過程控制癲癇發(fā)作最好的治療效果，身心健康減少不良反應(yīng)20第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三癲癇長程管理的目標(biāo)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應(yīng)，包括近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會21第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三癲癇長程管理流程圖22第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2014中國急性期缺血性腦卒中診治指南不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。

卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。

卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)）。23第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2011AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南對于有幕上腦實質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，以預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（Ⅰ，B）。對于無幕上腦實質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過一次的CVT患者，推薦盡早啟動抗癲癇治療并持續(xù)一段時間，可能預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（Ⅱa，C）。對于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（Ⅲ，C）。24第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2011AHA/ASA腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；(Revisedfromthepreviousguideline)精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(Newrecommendation)卒中后2~3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。25第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三2009AHA/ASA動脈瘤性SAH的治療指南20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24h內(nèi)。

可在SAH后的超急性期,對患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù))。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥(Ⅲ類，B級證據(jù))。但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù))。26第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三卒中后癲癇的藥物治療治療時機(jī)：是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療?藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案?何時停藥：2年？27第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三癲癇藥物的發(fā)展歷史

1937年1857年1857溴化物1912巴比妥類1974年1987年1938苯妥英鈉1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平

……1974丙戊酸廣譜AED開創(chuàng)了新紀(jì)元第一種以作用機(jī)制為基礎(chǔ)的AED不良反應(yīng)較之前AED輕新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦……lacosamide,retigabineeslicarbazepineacetate2009年28第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三劑量原則單用還是聯(lián)合用藥如何觀察藥物副作用停藥原則首次用藥的時間傳統(tǒng)的基本原則如何選藥

抗癲癇藥物治療的基本原則29第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三選用AEDs需綜合考慮的因素個體化治療藥物的選擇應(yīng)權(quán)衡來自患者病情、藥物療效與安全性多方面的因素費用發(fā)作類型性別既往用藥合并癥合并用藥AED療效耐受性30第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

癲癇治療領(lǐng)域主要指南2013年ILAE指南更新2012年NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所31第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三成人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB級VPAVPAC級GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD級——CZP,PRM32第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三癲癇類型一線用藥全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平強(qiáng)直或陣攣發(fā)作丙戊酸鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癲癇發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE2012不同癲癇類型的治療推薦33第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-315

0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年內(nèi)癲癇無發(fā)作的比例傳統(tǒng)AED(n=289)新型AED(n=134)單藥治療的癲癇患者1

P=NS67%69%傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物34第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇

的療效與耐受性包含6346例患者共43項研究評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復(fù)雜部分起源癲癇的療效和耐受性BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-6735第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-6736第36頁，共40頁，2023年