危重癥呼吸支持治療技術(shù)

危重癥呼吸支持治療技術(shù)第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三器官支持是危重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐重要內(nèi)容之一，機(jī)械通氣已經(jīng)涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合癥的重要治療手段。第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三 機(jī)械通氣分類(lèi)根據(jù)是否建立人工氣道分為1.無(wú)創(chuàng)（NPPV）2.有創(chuàng)第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV ）

1、NPPV：無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣常通過(guò)鼻/面罩等方法連接患者。

2、適應(yīng)癥：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV的禁忌證均可試用NPPV。

3、禁忌癥：意識(shí)障礙，呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全，未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷/手術(shù)/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。（NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV）第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三NPPV通氣模式1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）2.雙水平正壓通氣(BiPAP)第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三BiPAP1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）2.后備控制通氣模式（T模式=PCV+PEEP）第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三參數(shù)設(shè)置IPAP（吸氣壓）/潮氣量：10—25cmH2O/7—15ml/kg。EPAP（呼氣壓）：3—5cmH2O后備頻率（T模式）：10—20次/分吸氣時(shí)間：0.8—1.2秒（應(yīng)用NPPV1—2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣）第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

機(jī)械通氣（有創(chuàng)）第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

呼吸機(jī)適應(yīng)癥

1、各種原因各種類(lèi)型的呼吸衰竭（特別是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài)

4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無(wú)力、格林巴利

5、大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持

6、心肺復(fù)蘇病人第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三生理指征：

1、呼吸頻率>35次/分，<5次/分

2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg3、自主潮氣量小于正常的1/3者

4、生理無(wú)效腔/潮氣量＞60％者

5、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg6、最大吸氣壓力＜25cmH2O者

7、P(A—a)O2>50mmHg(FiO2=21%)8、P(A—a)O2>300mmHg(FiO2=100%)第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三禁忌癥：

1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心臟負(fù)擔(dān)，使心排出血量減少和血壓下降）

4、休克（低血容量性休克糾正后再用）

5、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)常用模式第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三AC模式=CV+AV是一種較先進(jìn)的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當(dāng)自主呼吸頻率過(guò)慢時(shí)，每分通氣量小于設(shè)定量時(shí)，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動(dòng)的控制通氣方式來(lái)補(bǔ)充，以防止通氣不足的發(fā)生。AV模式（輔助通氣）CV模式（控制通氣）第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三SIMV（同步間歇指令通氣）必須在自主呼吸中，呼吸規(guī)律的同步的送氣幾次，以補(bǔ)充自主呼吸的通氣不足,用此種方式監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率特點(diǎn)：（1）可保證病人有效通氣（2）適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機(jī)（3）在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaCO2過(guò)高或過(guò)低，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)（4）病人舒適，容易接受第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PEEP(呼吸末正壓)吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼吸終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓目的擴(kuò)張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復(fù)正常的功能殘氣量（FRC）用于嚴(yán)重低氧的病人，一般不低于3~5cmH2O，不超過(guò)10cmH2O，如在10cmH2O以下，對(duì)循環(huán)功能影響不大第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）

自主呼吸的基礎(chǔ)上，對(duì)整個(gè)呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個(gè)呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PSV（壓力支持通氣）：

在自主呼吸的基礎(chǔ)上，每一次吸氣都受呼吸機(jī)一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復(fù)疲勞的呼吸肌.第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三嘆氣深吸氣（SIGH）：在呼吸機(jī)通氣過(guò)程中，每隔一定的通氣次數(shù)，呼吸機(jī)加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來(lái)的1.5~2.5倍，每隔50—100次加深1次，可防止肺不張的發(fā)生第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三使用呼吸機(jī)的步驟：1.確定是否有機(jī)械通氣的指標(biāo)2.判斷是否有相對(duì)禁忌證，如有必要進(jìn)行處理3.確定控制呼吸或輔助呼吸4.確定通氣方式5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三6.確定呼吸頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間（IT）7.確定FiO2，一般從30%開(kāi)始，根據(jù)PaO2、SpO2增加，長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)50%8.確定PEEP，當(dāng)FiO2>60%而PaO2<60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至50%，PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小逐增。第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率：12~16次/分吸氣時(shí)間根據(jù)吸呼比1:1.5~2潮氣量：5~12.5mL/Kg主張低潮氣量通氣氧濃度（FiO2）一般40~50%

嚴(yán)重低氧的病人60~100%流速調(diào)節(jié)一般40~60L/分屏氣時(shí)間占呼吸周期的10~15%第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三PEEP5~10cmH2O確定通氣壓力PCV輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O濕化設(shè)置在34~360C

相對(duì)濕度90%

濕化液300~500mL

（第一次用呼吸機(jī)半小時(shí)后測(cè)血?dú)猓鶕?jù)情況調(diào)整）第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三撤機(jī)指征引起呼衰的原發(fā)病和誘因得到控制呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，血壓穩(wěn)定

PaO2/FiO2大于等于150—300

PaCO2正常，PaO2>60mmHgFiO2在40%以下者第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三脫機(jī)方法SIMV+PSV難脫機(jī)的病人，白天間歇使用，夜班用，白天停機(jī)脫機(jī)時(shí)做好心理護(hù)理脫機(jī)后及時(shí)吸氧，備用呼吸機(jī)

第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣的目的1.糾正難治性缺氧2.防治肺泡萎陷，對(duì)抗肺水腫，改善氣體交換3.減少自主呼吸做功，防止呼吸機(jī)疲勞第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三機(jī)械通氣方法1、NPPV2、經(jīng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣3、模式選擇：AC+PEEPPCV+IRV第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三原因：1.術(shù)前已存在呼吸功能不全2.通氣量減少3.術(shù)后肺不張4.肺水腫的發(fā)生5.ARDS6.肺部感染第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三通氣方式選擇1.術(shù)后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而引起呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以選SIMV，MMV或加PSV，并可以加用適當(dāng)?shù)暮粑d奮劑或麻醉藥拮抗劑2.對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起的呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，可以采用小TV，較快頻率，加用PEEP。第30