維生素D缺乏與維生素D缺乏

“維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議”

擬定背景全國佝僂病防治科研協(xié)作組和中國優(yōu)生科學協(xié)會小兒營養(yǎng)專業(yè)委員會于2014年5月在哈爾濱擬定了維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議,以下簡稱《建議》。擬定基于：1.基礎(chǔ)與臨床研究表明：佝僂病既是營養(yǎng)缺乏導致的代謝性疾病，也是一種生物－社會性疾病。2.同時也發(fā)現(xiàn)在我國佝僂病防治仍存在諸多誤區(qū)。有必要對原來的指南重新認識。

第一頁，共43頁。擬定《建議》的主要依據(jù)1986年我國佝僂病診斷標準、2007年佝僂病防治建議為基礎(chǔ)參考2011年美國醫(yī)師協(xié)會（IOM）和美國內(nèi)分泌協(xié)會推薦指南中國營養(yǎng)學會編著中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）

2008年3月《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》中華兒科雜志

2008年10月《骨質(zhì)疏松性骨折診治指南》（中華醫(yī)學會骨科分會）2010年7月《兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議》（中華醫(yī)學會兒科學分會）第二頁，共43頁?！督ㄗh》特點

《建議》對VD缺乏及VD缺乏性佝僂病的病因、預防、診斷、治療及家庭指導等方面進行了系統(tǒng)的闡述。其特點：1、對維生素D功能進一步認識2、首次提出“VD缺乏及VD缺乏性佝僂病”的概念

3、維生素D的預防范圍、劑量、時間4、診斷特點及界值5、維生素D缺乏性佝僂病的治療6、維生素缺乏及維生素D缺乏的其它治療第三頁，共43頁。維生素D功能的進一步認識近年發(fā)現(xiàn)維生素D受體幾乎遍布體內(nèi)各種組織器官，同時有了25-（OH）D的檢測手段，使VD骨骼外其他更為廣泛的生物學效應被大家所認識。維生素D的功能：1、調(diào)節(jié)機體鈣、磷代謝，預防或治療佝僂??；2、調(diào)節(jié)免疫；3、抗腫瘤4、保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)5、防控代謝綜合征等研究證實：VD的水平與多種疾病如小兒呼吸道感染、哮喘、骨質(zhì)疏松、多種自身免疫性疾病、腎臟疾病、心血管系統(tǒng)疾病、子癇前期、過敏性哮喘、風濕性關(guān)節(jié)炎、I型及II型糖尿病、癡呆、感染性疾病以及十余種腫瘤等密切關(guān)聯(lián)。第四頁，共43頁。維生素D的非骨骼效應第五頁，共43頁。首次提出“VD缺乏及VD缺乏性佝僂病”的概念維生素D缺乏：僅有血25-(OH)D水平的下降，而無臨床表現(xiàn)，稱之為維生素D缺乏。（與以前提出的亞臨床型佝僂病概念相吻合）。維生素D缺乏性佝僂病：如果兒童血25-(OH)D水平下降且同時有骨骼變化，稱之為維生素D缺乏性佝僂病。第六頁，共43頁。維生素D的預防

預防放在首位，范圍—

從圍生期開始，以嬰幼兒為重點對象并持續(xù)到青春期。做到“因時、因地、因人而異”。應進行廣泛宣傳教育，使父母親及看護人學到有關(guān)的知識。VD開始補充的時間：新版《建議》提出了應該于出生后即開始補充VD，以期減少維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)生。第七頁，共43頁。

孕婦25-（ＯＨ）Ｄ水平與胎兒期的預防對孕婦及新生兒維生素Ｄ水平的調(diào)查研究示：新生兒維生素Ｄ水平與孕母維生素Ｄ水平有較強的正相關(guān)性，除美國白種人外（孕母及新生兒2５(OH)Ｄ均值為8.04及67.4nmol/L），幾乎所有研究的孕婦及新生兒25(OH)D平均水平都在50nmol/L以下。第八頁，共43頁。母孕期維生素D補充劑量2008版修訂的建議中提出：孕末期母親應補充維生素D400-1000IU/d.美國2001版“膳食維生素D推薦的參考攝入量(RDA)”

孕婦RDA:15ug/d（600IU/d）;

UL:100ug/d（4000IU/d）第九頁，共43頁。中國居民膳食維生素D推薦攝入量RNI和可耐受最高攝入量UL人群2000版2013版初稿正式版RNIULRNIULRNIUL成年非孕婦女5ug/d（200IU/d）20ug（800IU）15ug（600IU）50ug（2000IU）10ug（400IU）50ug（2000IU）孕婦孕早期5ug/d（200IU/d）孕中、晚期10ug/d（400IU/d）第十頁，共43頁。MF.Holick報道，美國孕婦補充VD600IU/d，VD缺乏率達76%、新生嬰兒VD缺乏率達81%

乳母每日補充VD800IU,乳汁幾乎不含VD

補充4000IU至6000IU,乳汁含能滿足嬰兒需要LeeJM,SmithJR,PhilippBL,etal.2007VitaminDdeficiencyinahealthygroupofmothersandnewborninfants[J].ClinPediatr(Phila),2007,46:42-44.MichaelF.Holick,TheVitaminDSolution2010,4（1）.21第十一頁，共43頁。孕婦與新生兒VitD缺乏孕婦VD缺乏新生兒VD缺乏孕婦VD不足新生兒VD不足吳光馳.我國人群維生素D缺乏狀況及對策.2014年全國兒童營養(yǎng)與發(fā)育促進健康研討會遼寧

河北

西安南京成都浙江

冬季全年春秋冬季春季全年100%100%88.6%91.2%54.1%44.1%88.7%91.2%第十二頁，共43頁?！督ㄗh》提出與2008版相比劑量有所增加妊娠后3個月補充維生素D量改為：800-1000U/d。

同時服用鈣劑。同時檢測25（OH）D水平如存在維生素Ｄ缺乏，應給予維生素Ｄ治療，使２５-（ＯＨ）Ｄ水平保持在正常范圍。第十三頁，共43頁。維生素D的預防

補充維生素D的預防劑量：400U或800U/d(可以根據(jù)北方或南方，冬季或夏季等不同情況選擇)VD的預防人群：0～18歲，高危兒生后即應補充VD800～1000U/d，連用3個月，3個月后改為400～800U/d。日光照射：母乳喂養(yǎng)的嬰兒每周戶外活動2h，避免10,00～16.00的太陽照射。第十四頁，共43頁。０～１８歲兒童的預防1、戶外活動：多曬太陽。戶外活動應考慮到不同季節(jié)，不同氣候，不同地區(qū)特點進行。接受陽光的皮膚面積逐漸增加，如面部（避免陽光直接曬到眼睛）、手臂、腿、臀部等。曬太陽的時間逐漸增多平均戶外活動應在１～２ｈ／ｄ。６個月以內(nèi)小嬰兒不要直接陽光照射以免皮膚損傷。第十五頁，共43頁。０～１８歲兒童的預防２．維生素Ｄ補充：

嬰兒出生應該盡早開始補充維生素Ｄ400-800U/d；不同地區(qū)，不同季節(jié)可適當調(diào)整劑量；一般可不加服鈣劑，但對有低鈣抽搐史或以淀粉為主食者補給適量的鈣劑是必要的。第十六頁，共43頁。維生素D補充初始時間—出生后盡早2013年董瑞君等對孕婦妊娠末期及新生兒冬季維生素D水平研究中報道：受檢對象中無一例25-（OH）D水平達50nmol/L；其中<25nmol/L的中、重度維生素D缺乏新生兒高達72.8%。董瑞君，辛雅麗，金春華，等.孕婦妊娠末期及新生兒冬季維生素D水平研究[J]。---中國婦幼健康研究，2013,24（4）：466-468。第十七頁，共43頁。維生素D補充初始時間----出生后盡早美國兒科學會已經(jīng)把兒童維生素D補充開始時間確定為生后，不分季節(jié)，隨即開始補充維生素D胎兒分娩時，其血清25羥維生素D就已十分低下，尤其是冬季分娩的新生兒。夏秋季出生的新生兒即使提前２周補充維生素D，兩周的累積維生素D劑量大約為5600-7000IU（400-500×14天），也是十分安全的劑量，不會對新生兒造成維生素D過量的危害。第十八頁，共43頁。www.hrbmush.維生素D補充的年齡階段—青春期城市高樓林立，兒童戶外場所缺乏。兒童戶外活動時間缺乏。兒童進行戶外活動時經(jīng)常穿防輻射服限制了皮膚通過光照來獲得維生素D的途徑所有年齡段的兒童有維生素Ｄ缺乏的風險隨著兒童年齡增長維生素Ｄ缺乏相應增加ZhuZhW,ZhanJY.HighprevalenceofvitaminDdeficiencyamongchildrenaged1monthto16yearsinHangZhou,china[J].BMCPublicHealth,2012,12:16-23.第十九頁，共43頁。沈陽

大同北京河北蘭州成都廣西南京杭州舟山廣東VD缺乏VD不足吳光馳.我國人群維生素D缺乏狀況及對策.2014年全國兒童營養(yǎng)與發(fā)育促進健康研討會1

各省市兒童不同年齡段維生素D缺乏狀況冬季夏季春季全年全年全年冬季全年全年全年全年第二十頁，共43頁。張會豐等研究中顯示各年齡段兒童血清25羥維生素D水平。年齡（歲）25OHD(nmol/L)張會豐韓笑。血清25(OH)D水平對評估兒童維生素D營養(yǎng)狀況的意義和界值。中華兒科雜志。201553（3）.第二十一頁，共43頁。仰曙芬，李秋實等。2014年哈爾濱903名7-12歲學齡兒童VitD缺乏情況。2014年全國佝僂病大會論文匯編。

第二十二頁，共43頁?！督ㄗh》提出維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的預防應從圍生期開始；以嬰幼兒為重點對象并持續(xù)到青春期；做到“因時、因地、因人而異”；應進行廣泛宣傳教育，使父母及看護人學到有關(guān)的知識。第二十三頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整1992年：我國佝僂病防治科研協(xié)作組提出的VitD預防佝僂病劑量：

嬰兒期從生后2周開始：每日服VD:400-800IU；每月一次服VD:5-10萬IU；每季一次服VD:15-30萬IU。第二十四頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整2000年中國營養(yǎng)學會推薦新生兒需補充維生素D400IU/d，一直持續(xù)至兒童青少年階段；任何母乳喂養(yǎng)的嬰兒，無論其是否輔助添加配方奶粉，均需補充維生素D400IU/d；第二十五頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整2007年：中華兒科學會兒保學組、全國佝僂病防治科研協(xié)作組提出的預防劑量：從生后2周開始，為每日400IU.早產(chǎn)兒800-1000IU，生后3月改為400IU。第二十六頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整2008年：美國兒科學會(AAP)推薦每日維生素D劑量由200IU提高到至少400IU補充時間提前至生后不久即開始補充目標是防治嬰兒、兒童、青少年維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病第二十七頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整2010年美國和加拿大政府委托美國國家科學院所屬醫(yī)學研究所（IOM）修訂了1997年出版的維生素D膳食參考公布了新的維生素D膳食參考攝入量嬰兒至少400IU/d1歲以上兒童至少600IU/d依據(jù)骨健康狀況指標，而不是機體健康指標其目標是評估美國及加拿大大多數(shù)健康人群維生素D營養(yǎng)情況。oucherBJ.The2010recommendationsoftheAmericanInstituteofMedicinefordailyintakesofvitaminD.PublicHealthNutr.2011;14(4):740.第二十八頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整2011年美國內(nèi)分泌學會推薦劑量：新生兒需補充維生素D400IU/d，一直持續(xù)至兒童青少年階段；任何母乳喂養(yǎng)的嬰兒，無論其是否輔助添加配方奶粉，均需補充維生素D400IU/d；第二十九頁，共43頁。維生素D預防劑量調(diào)整2011年美國內(nèi)分泌學會推薦劑量嬰兒400-1000IU/d1-18歲600-1000IU/d強調(diào)維生素D營養(yǎng)狀況對機體健康的重要性目的在于使大多數(shù)健康人群維生素D營養(yǎng)狀況達到最佳使機體因維生素D營養(yǎng)狀況良好而降低某些疾病的危險性第三十頁，共43頁。中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）2013版

中國居民膳食VitD的推薦攝入量或適宜攝入量第三十一頁，共43頁?！督ㄗh》提出嬰兒出生后盡早開始補充維生素D400-800IU/d可以根據(jù)北方或南方，冬季或夏季等不同情況選擇400IU/d或800IU/d。高危人群補充早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒：生后即應補充維生素D800~1000U/d。連用三個月后改為400~800U/d。第三十二頁，共43頁。維生素D缺乏性佝僂病的診斷新版《建議》提出：VD缺乏的定義主要依據(jù)“高危因素、臨床癥狀與體征等進行診斷，確診需參考血清25-(OH)D水平”。目前將VD營養(yǎng)狀況—血清VD水平達到50～250nmol/L

（20～100ng/mL）范圍認定為適宜的維生素D營養(yǎng)狀況。因為血清25-(OH)D因其濃度高、穩(wěn)定、半衰期較長，是反映機體VD代謝的重要指標，也是佝僂病早期診斷的主要依據(jù)。

過去使用的其它指標僅作參考。第三十三頁，共43頁。維生素D缺乏性佝僂病的診斷以血清25(OH)D作為佝僂病診斷依據(jù)，在基層醫(yī)院因檢測儀器和檢測費用高而增加診斷佝僂病的難度，佝僂病的診斷應該從嚴、慎重，更要重預防早期，臨床表現(xiàn)無特異性，又因各種原因不能檢查25(OH)D時，要重視查找高危因素，預防措施要跟上，不診斷佝僂病并不是不進行相應的預防工作。第三十四頁，共43頁。

維生素D缺乏性佝僂病的分期維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)過程。依據(jù)綜合資料可分為活動期(初期、激期)、恢復期和后遺癥。1．初期：多見于嬰兒（特別是6個月內(nèi)）血25-(OH)D降低。2．激期：常見于3個月至2歲的小兒。

血25-(OH)D顯著降低。3．恢復期：

血25-(OH)D逐漸恢復正常。4．后遺癥：同上。其他癥狀同原標準。診斷要考慮有無高危因素，并結(jié)合臨床表現(xiàn)進行，確診需以年齡、生活史、病史、癥狀、體征、X線及血生化等多項綜合指標來判定。

第三十五頁，共43頁。維生素D缺乏性佝僂病的治療

治療目的在于提高血清維生素D的水平，控制病情，防止骨骼畸形。1.一般療法：加強護理，合理飲食，堅持經(jīng)常曬太陽（6個月以下避免直曬)。2.藥物療法：活動期口服VD2000～4000U/d，連服1個月后，改為400～800U/d.

如有條件，應監(jiān)測血清鈣，磷，堿性磷酸酶及25-(OH)D水平?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法。VD15～30萬U(3.75～7.5mg)/次，肌注，1個月后VD再以400～800U/d維持。用藥應隨訪，1個月后如癥狀、體征、實驗室檢查均無改善時應考慮其他疾病、注意鑒別診斷第三十六頁，共43頁。《建議》中的其他治療鈣劑補充：VD缺乏及VD缺乏性佝僂病在補充VD的同時，給予適量的鈣劑，對改善癥狀，促進骨骼發(fā)育是有益的。同時需要調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，增加膳食鈣的攝入。中國營養(yǎng)學會推薦兒童鈣攝入量為：

0～6月200mg(300)7月～1歲250mg(400)1～3歲600mg4～6歲800mg7～10歲1000mg11～13歲1200mg14～18歲1000mg；

第三十七頁，共43頁?！督ㄗh》中的其他治療同時中國營養(yǎng)學會推薦孕婦鈣攝入量為1000mg如母乳充足或者能攝入足夠的配方奶，可滿足嬰幼兒的鈣需求。2．微量營養(yǎng)素補充：VD缺乏性佝僂病多伴有鋅、鐵降低，及時適量補充，有利于骨骼健康成長，也是防治VD缺乏性佝僂病的重要措施。3．外科手術(shù)：嚴重的骨骼畸形可采取外科手術(shù)矯正畸形。

第三十八頁，共43頁。

維生素D中毒的防治VD中毒癥狀:長期大量服用或短期