一從心率與預(yù)后的關(guān)系看β阻滯劑的心臟保護(hù)作用-李佩璋課件

從心率與預(yù)后的關(guān)系

看β阻滯劑的心臟保護(hù)作用心率與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)2人類心率增加使心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加CooneyMT,etal.AmHeartJ.2010;159(4):612-619.心血管死亡率（每1000人/年）女性男性n=10,519例心血管疾病死亡率（每1000人/年）心率n=11,334例心率n=10,519例3高血壓患者死亡率隨心率增快而升高OkinPM,etal.EurHeartJ.2010;31(18):2271-9.89%事件發(fā)生概率（%）108642012243648600心率≥84心率<

84存在風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量心率≥84心血管死亡率與HR的關(guān)系1873心率<

8411879607315792180839657919931776889076293673325心率≥84全因死亡率與HR的關(guān)系1873心率<

841187974731579217913974791394177598937628367322597%事件發(fā)生概率（%）15105012243648600心率≥84心率<

84存在風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量97%事件發(fā)生概率（%）15105012243648600心率≥84心率<

84存在風(fēng)險(xiǎn)數(shù)量月5冠心病患者心血管事件發(fā)生率隨心率增快而升高HoJE,etal,AmJCardiol.2010Apr1;105(7):905-11.心率≥70bpm主要心血管事件（%）年HazardRatio=1.38(95%CI1.19-1.59)p<0.0001n=9580例心率<

70bpm0.150.100.050.00123456心衰患者死亡率隨心率增快而增加Kjekshus&Gullestad.EurHeartJ,1999,h64-h69

心率的變化(bpm)死亡率的變化(%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUSCARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ**GESICAVHeFT(Prazosin)72007年中國《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》2006年ESC《穩(wěn)定性心絞痛診治指南》心率控制在冠心病治療中占有重要地位要求靜息心率降至55～60次／分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次／分心率需控制在50-60次/分才能較好控制心絞痛的發(fā)作9降低心率的治療藥物β阻滯劑非二氫吡啶類CCBIf通道抑制劑Ivabradine10有三類β受體阻滯劑●非選擇性b1和b2受體阻滯劑，如普奈洛爾。由于抑制 心肌同時(shí)伴有外周阻力增加．使心輸出量顯著減少，耐受性較差。

●選擇性b1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾。此類制劑因b2受體支持心肌和擴(kuò)張外周血管的作用仍被保留，因而耐受性較好。●非選擇性b、a1受體阻滯劑，如卡維地洛，布辛洛爾。卡維地洛b1/b2選擇性約7倍；b1/a1選擇性約2~3倍，具有中度血管擴(kuò)張作用。11交感活性亢進(jìn)是冠心病進(jìn)展的重要因素交感活性亢進(jìn)去甲腎上腺素β1受體心率心肌耗氧量快速心律失常血栓形成斑塊破裂冠心病進(jìn)展

1、CruickshankJM.CardiovascularDrugsandTherapy,2002;16:457-470.2、β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社13指南Ⅰ類推薦既能改善癥狀又能改善預(yù)后β阻滯劑在冠心病治療中的地位2007AHAScientificStatement2007ACC/AHASTEMIGuideline2007ACC/AHAStableAnginaGuideline主要通過減慢心率、降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量14β阻滯劑在心梗治療中的應(yīng)用ST段抬高心梗的急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者口服方法同穩(wěn)定型冠心病（心率50～60次/分）非ST段抬高的急性冠脈綜合征應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的心梗相仿

15需要注意的是，此類藥物不能用于治療冠脈痙攣為基礎(chǔ)的變異性心絞痛，因?yàn)棣率荏w阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑可能引起冠狀動(dòng)脈收縮。

最近公布的多種β受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑二級預(yù)防治療可降低相對死亡率24%。17β阻滯劑應(yīng)用的基本原則β阻滯劑的應(yīng)用劑量有很大個(gè)體差異，心率的改變是指導(dǎo)用藥的重要指標(biāo)（決定劑量）β阻滯劑的劑量不足，心率不達(dá)標(biāo)，就不能在滿足生理需要的同時(shí)最大限度的減低心肌耗氧量，不能更好的控制癥狀和改善預(yù)后18β阻滯劑顯著降低心梗后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)

GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.

05101520253035<7070~79≥80<100100~139≥140隨訪2年中的死亡危險(xiǎn)（%）用β阻滯劑未用β阻滯劑年齡（歲）收縮壓（mmHg）美國心血管協(xié)作計(jì)劃n=201,752例19從心率控制看β阻滯劑在心衰中的應(yīng)用21心衰是心血管事件鏈的最后環(huán)節(jié)心衰是心血管病的最后戰(zhàn)場，也是尚未攻克的最頑固堡壘之一心衰是我國較常見的心血管病患病率0.9%，現(xiàn)癥患者逾400萬死亡率高2007年中國心衰診療指南指出，有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿

2007年《中國慢性心衰治療指南》22交感活性亢進(jìn)是心衰發(fā)生的重要機(jī)制初始的心肌損傷交感活性亢進(jìn)和RAAS激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活長期慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化惡性循環(huán)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償功能心功能失代償，導(dǎo)致心衰發(fā)生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-8223β受體阻滯劑慢性心衰的治療基石受體阻滯劑慢性心衰的治療基石改善生存降低住院率

改善NYHA心功能分級和生活質(zhì)量預(yù)防猝死25受體阻滯劑治療慢性收縮性心力衰竭

應(yīng)用機(jī)制慢性收縮性心衰時(shí)腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害，人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制。這就是應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心衰的根本基礎(chǔ)。26交感神經(jīng)激活在高血壓、冠心病等心血管疾病的進(jìn)展和演變中扮演重要的角色，而且比RAAS激活發(fā)生得更早。因此，在降壓同時(shí)減慢心率、降低交感神經(jīng)興奮性的β受體阻滯劑能為心血管疾病患者帶來更多獲益。并且，由于兒茶酚胺的心臟毒性作用主要是通過β1受體通道介導(dǎo)，因此，臨床用藥中，應(yīng)該選擇無內(nèi)在擬交感活性且β1受體選擇性高的β受體阻滯劑，同時(shí)應(yīng)考慮到降壓藥物的長效性及穩(wěn)定性，以最大限度發(fā)揮其心臟保護(hù)作用。29心衰治療中β阻滯劑制劑和劑量名稱起始劑量目標(biāo)劑量美托洛爾6.25mg,tid50mg,tid美托洛爾緩釋片12.5-25mg/d200mg/d比索洛爾1.25mg/d10mg/d卡維地洛3.125mg,bid25mg,bid慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9530心衰各階段治療策略C

β阻滯劑ACEI

利尿劑/地高辛D

姑息治療機(jī)械性輔助循環(huán)心臟移植A

治療風(fēng)險(xiǎn)因素避免毒性在被選擇的患者中應(yīng)用β阻滯劑和ACEIB

β阻滯劑和ACEI2007中國慢性心衰診治指南31心衰治療中β阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)慢性收縮性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAⅠ級的患者(LVEF<40%)，除非有禁忌證或不能耐受外均需無限期終身使用β阻滯劑。NYHAⅣ級心衰患者，需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。起始治療前患者應(yīng)無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑維持在最適劑量。慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9532心衰治療中β阻滯劑注意事項(xiàng)清晨靜息心率55～60次/分，即為β阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量。β阻滯劑應(yīng)用需監(jiān)測低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動(dòng)過緩、房室阻滯及無力等不良反應(yīng)，酌情采取相應(yīng)措施。推薦應(yīng)用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和卡維地洛。從極小劑量開始，每2～4周劑量加倍。癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9533β阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測低血壓：含受體阻滯作用的β阻滯劑易發(fā)生，一般于首劑或加量的24-48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，常無癥狀，重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失。液體潴留和心衰惡化：起始治療前，應(yīng)確認(rèn)患者已達(dá)到干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β阻滯劑宜暫時(shí)減量或停用。避免突然撤藥，減量過程應(yīng)緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼用β阻滯劑。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9534β阻滯劑不良反應(yīng)監(jiān)測心動(dòng)過緩和房室阻滯：與β阻滯劑劑量大小相關(guān)，在增量過程中危險(xiǎn)性逐漸增加。若心率<55次/分，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ度AVB應(yīng)減量。注意藥物相互作用的可能性，停用其他可引起心動(dòng)過緩藥物。無力：多在數(shù)周內(nèi)緩解，某些可很嚴(yán)重需減量。如無力伴外周低灌注，則需停用，稍后再重新應(yīng)用或換用其它型β阻滯劑。慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9535β阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滯(除非已安裝起搏器)。心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9536心衰加重時(shí)的處理慢性心衰發(fā)生急性加重時(shí)，應(yīng)注意鑒別是否與β阻滯劑的應(yīng)用相關(guān)。心衰加重如與β阻滯劑應(yīng)用有關(guān)，常發(fā)生在啟用或劑量調(diào)整時(shí)。如在用藥期間心衰有輕至中度加重，首先應(yīng)加大利尿劑和ACEI用量，以穩(wěn)定臨床狀況，仍可繼續(xù)使用β阻滯劑。如心衰惡化較重，可酌情暫時(shí)減量或停用β阻滯劑，待臨床狀況穩(wěn)定后，再加量或繼用β阻滯劑，否則將增加死亡率。應(yīng)盡量避免突然撤藥，以免引起反跳和病情顯著惡化。必要時(shí)可短期靜脈應(yīng)用正性肌力藥。磷酸二酯酶抑制劑較β受體激動(dòng)劑更合適，因后者的作用可被β阻滯劑所拮抗。慢性心衰診斷治療指南.中華心血管病雜志.2007;35(12）:1076-9537小結(jié)（1）交感活性亢進(jìn)貫穿心血管事件鏈的始末心率是心血管疾病預(yù)后的重要預(yù)測因子單純控制心率只能取得部分療效，只有全面控制交感活性亢進(jìn)才能控制疾病的發(fā)生和發(fā)展38小結(jié)（2）對無禁忌證的所有冠心病患者均需使用β阻