咯血的診斷及治療進展

咯血的診斷及治療進展第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

第二部分：咯血及大咯血的治療

第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四咯血：第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四一、咯血的定義

●

大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致●咯血量與病變的嚴重程度并不完全一致(部分人出血后將血吞咽入胃，或無力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應實際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。)●病情輕重需結合基礎疾病和臨床其他表現(xiàn)第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四咯血量的多少：第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四咯血量：第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

二、鑒別診斷

1.與喉以上呼吸道出血鑒別

2.與嘔血的鑒別第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四具有鑒別診斷價值的病史信息膿性痰

感染（支氣管擴張、細菌性肺炎、肺膿腫）咯血無膿性痰結核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體、流行性出血熱、免疫性疾病伴胸痛創(chuàng)傷、肺栓塞、肺炎累及胸膜第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

咯血和嘔血的鑒別要點

咯血嘔血病史呼吸道、肺或心臟病史胃病、肝疾病史癥狀咯血前有喉癢感、異物感，嘔血前常感上腹不適伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰伴嘔吐、嘔吐后無血痰出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì)呈鮮紅色，常帶泡沫，呈暗紅色?；煊惺澄镉刑狄夯旌希蕢A性呈酸性糞便顏色一般正常，當咯血咽下時嘔血數(shù)天內(nèi)常見黑便可出現(xiàn)黑便第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四三、咯血的常見病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?/p>

1.

氣管、支氣管疾病

氣管、支氣管腫瘤支氣管異物

（良性或惡性）

支氣管擴張支氣管結石

支氣管內(nèi)膜結核支氣管腺瘤

急、慢性支氣管炎支氣管囊腫

第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四2.肺部疾?。?/p>

肺結核肺隔離癥肺膿腫肺曲菌病原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌肺挫傷肺炎特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥塵肺肺吸蟲病肺血吸蟲病第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四常見病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?/p>

肺栓塞左房粘液瘤原發(fā)性肺動脈高壓纖維性縱膈炎伴肺靜肺動靜脈瘺脈阻塞急性左心功能衰竭結節(jié)性動脈周圍炎二尖瓣狹窄高血壓第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四常見病因（三）其他疾病：

血小板減少Wegener肉芽腫

白血病遺傳性毛細血管擴張癥

再生障礙性貧血白塞病

血友病子宮內(nèi)膜異位癥

彌漫性血管內(nèi)凝血抗凝劑使用過量

流行性出血熱

肺出血性鉤端螺旋體病

肺出血-腎炎綜合癥第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

年齡：

●青年人：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、風心病。

●老年人：多考慮支氣管肺癌。第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四三、咯血的輔助檢查3.1一般檢查：血常規(guī)、生化3.2出凝血機制檢查（特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者）：凝血、D-二聚體檢查.3.3痰：痰性質(zhì)可疑時有針對性作痰細菌、結核菌、霉菌、脫落細胞檢查.3.3胸部影像學檢查：包括胸片、胸部CT3.5纖支鏡檢查①大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術，而了解出血部位.②胸片和CT無明確病灶。③準備局部止血.④外傷咯血，為了解有無支氣管斷裂.⑤肺術后咯血，了解有無殘端出血第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四3.6血管造影：如支氣管動脈造影或肺動脈造影

3.7纖維支氣管鏡第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四（3）纖維支氣管鏡：

明確出血的部位和出血的原因★

在咯血減少或少量咯血可隨時實行，大量咯血時一般不宜進行檢查?！镏寡?周內(nèi)進行，時間太長不利于確定出血部位。第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四纖維支氣管鏡檢查的作用：

＊可確定病灶及出血部位。＊對早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價值。＊對肺周邊、縱膈病變及周圍型肺癌經(jīng)胸片或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。＊對一些少見病有重要價值，如支氣管異物、支氣管內(nèi)血管瘤等。＊治療。第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

纖維支氣管鏡檢查：

高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查

男性年齡大于40歲胸片或CT上有異常有40年以上的吸煙史每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

第二部分：咯血及大咯血的治療

第一部分：咯血及大咯血的定義、病因及鑒別診斷第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四六、咯血的治療:

一般治療藥物治療非藥物治療大咯血并發(fā)癥的治療第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四一般治療

1.臥床休息：避免搬動、顛簸、患側(cè)臥位

2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂安定、苯巴比妥3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加強護理：觀察出血量、生命體征、預防（大咯血的并發(fā)癥）

5.吸氧：低流量吸氧第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

藥物治療：

1.垂體后葉素

2.血管擴張劑3.促凝血(止血)及抗纖溶藥第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四垂體后葉素：

是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

作用機理:垂體后葉素

直接興奮1、血管平滑肌2、血小板凝集肺小動脈收縮形成血栓肺循環(huán)血量↓

血流減慢凝血止血（出血處）（破裂處血管區(qū)）第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四用法：

大咯血：25%葡萄糖液20～40ml

垂體后葉素6～12U緩慢靜注咯血持續(xù):5%葡萄糖液200～500m1反復咯血:垂體后葉素12～24U緩慢靜滴

★用藥的速度根據(jù)臨床情況適當?shù)恼{(diào)整第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四副作用:

頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺和血壓升高。第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四禁忌癥：

對高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對本藥有嚴重副反應的患者應慎用或忌用。第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四血管擴張劑：

普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四普魯卡因：

用于對垂體后葉素治療有禁忌者。機理：

擴張血管，降低肺循環(huán)壓力用前做皮試具體用法：5%葡萄糖液500m1

普魯卡因150～300mg持續(xù)緩慢靜滴

5%萄萄糖液40ml

普魯卡因50mg緩慢靜推Q.d.或B.i.d第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四酚妥拉明(Regitine)

：

１）最適用于心力衰竭的咯血,能達到止血、控制心衰的作用２）合并高血壓的咯血患者用法：5%葡萄糖液500m1靜滴酚妥拉明10-20mg/5-8mlmin用5-7天注意：用藥前后監(jiān)測血壓若血壓偏低應先補充血容量第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四

硝酸甘油：

用法:

1-2mg皮下注射，3～5分鐘咯血不止，可重復注射一次，最多可連續(xù)使用3次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。

注意：

阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶魚精蛋白酚磺乙胺維生素K1氨基己酸對羧基芐胺腎上腺色腙中藥(三七、云南白藥)等。第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四血凝酶:

一種極高純度的酶性止血劑，不含神經(jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。

用法:靜脈注射1kμ+0.9%N.S.10ml肌肉注射1kμ2～3次／天局部注射1kμ+0.9%N.S.2ml第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四維生素K1:第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四酚磺乙胺：

機理：減少毛細血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，增加血小板粘附性，縮短出血時間。特點:止血作用迅速,維持時間4-6小時用法:5%G.S.200ml-500ml

或

0.9%N.S.200ml-500ml靜滴酚磺乙胺1-2gB.i.d.第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四卡巴克絡(安絡血、腎上腺色腙)機理：增加毛細血管對損傷的抵抗力，減少其通透性，使出血時間縮短。特點：為腎上腺色素縮氨脲與水楊酸鈉的復合物，無腎上腺素作用。適應證:用于血管因素的出血,如:肺出血、腦出血用法：肌肉注射10mgT.i.d.

口服第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四氨基己酸：機理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑制纖維蛋白的溶解，達到止血目的。適應證:纖維蛋白溶解亢進，DIC

用法：

5%葡萄糖液200ml

氨基己酸4-6g持續(xù)靜滴維持劑量為每小時1g，維持時間視病情而定。第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四★鎮(zhèn)靜：適當使用鎮(zhèn)靜藥物

第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四非藥物治療：選擇性支氣管動脈栓塞術（BAE）應用纖維支氣管鏡行局部止血外科治療第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期四選擇性支氣管動脈栓塞術(BAE)

在臨床上為大咯血的病人提供了一個安全、可靠、療效迅速的治療方法?，F(xiàn)已成為一項成熟的技術應用于臨床，近期有療效率顯著。這