卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎課件

卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎PneumocystisCarniiPneumonia(PCP)PneumocystiscariniiPneumonia－PCP卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎是由卡氏肺孢子蟲(chóng)感染引起的急性肺炎多發(fā)生于:早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒免疫受抑制的兒童和成人近年來(lái)本病的發(fā)病率有增高之勢(shì)！

腎上腺糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用惡性腫瘤以及腫瘤的化學(xué)或放射治療Pneumocystiscarinii-分類(lèi)

Classification曾被認(rèn)為是原蟲(chóng)!形態(tài)特征與原蟲(chóng)相似,其膜結(jié)構(gòu)與瘧原蟲(chóng)類(lèi)同,微管的超微結(jié)構(gòu)也符合孢子蟲(chóng)的特征常用的真菌培養(yǎng)基,不能用于肺孢子蟲(chóng)的體外培養(yǎng)蟲(chóng)體的胞膜上富含的是膽固醇,而不是真菌胞膜上的麥角固醇對(duì)抗原蟲(chóng)的藥物敏感Pneumocystiscarinii-分類(lèi)

Classification目前認(rèn)為是非典型真菌！DNA序列分析提示與已知真菌相同肌動(dòng)蛋白基因在真核細(xì)胞生物進(jìn)化上所具有的氨基酸序列及生化特性的高度保守性,使該基因在種系發(fā)生分析上具有一定價(jià)值，將PC肌動(dòng)蛋白基因與其他30種生物肌動(dòng)蛋白基因序列進(jìn)行比較,也認(rèn)為PC肌動(dòng)蛋白與多數(shù)真菌相近！基因表達(dá)產(chǎn)物的分析認(rèn)為延長(zhǎng)因子（EF3）目前僅存在于真菌中,是種系發(fā)生的最有力依據(jù)之一,實(shí)驗(yàn)證實(shí)了大鼠源PC的EF3基因蛋白產(chǎn)物與釀酒酵母菌具有57%的序列同源性PneumocystiscariniiPneumonia“PCP”美國(guó)AIDS病人最常見(jiàn)的威脅生命的感染1980s是AIDS指示性疾?。?0%病人）未經(jīng)預(yù)防者>80%AIDS病人1次或以上PCPPneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防AIDS病人易患PCP的高危因素艾滋?。ˋIDS）病人早期約30%發(fā)生PCP!不予預(yù)防的＞80%的艾滋病病人在其病程中發(fā)生PCP!!

CD4輔助細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μl

無(wú)名熱體溫>37.7°C,持續(xù)2周口咽部念珠菌感染的病史既往曾患有PCP

患有其他AIDS的標(biāo)志性疾病非AIDS病人PCP的患病率腫瘤化療患者中PCP的患病率為10％～30％在器官移植者中PCP發(fā)病率不一骨髓移植約20%～50%

心肺移植有報(bào)道高達(dá)88%

腎移植者為2%～11%，發(fā)生于術(shù)后3～4個(gè)月PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)

病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防PCP－顯微鏡下圖像

PCP切面在低倍鏡下呈類(lèi)似鮭魚(yú)的紅色外觀肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)粉紅色顆粒狀的滲出物PCP表現(xiàn)為間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎高倍鏡下圖像

粉紅色顆粒狀的滲出物包含水腫液、蛋白質(zhì)、Pc以及死的巨噬細(xì)胞－氣體交換嚴(yán)重受限的原因病原體－Pc廣泛寄生于人和哺乳動(dòng)物肺組織中，整個(gè)生活史可在同一宿主內(nèi)完成蟲(chóng)體與肺泡上皮叢集在一起，粘附于I型肺泡上皮細(xì)胞表面，不寄生在細(xì)胞內(nèi)蟲(chóng)體被肺泡里層液體覆蓋，蟲(chóng)體從肺泡液或襯里細(xì)胞中攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)Pneumocystiscarinii-Transmission肺臟包囊含有8個(gè)滋養(yǎng)體成熟滋養(yǎng)體離開(kāi)新月體包囊和滋養(yǎng)體通過(guò)空氣播散、感染他人

幼稚包囊含有>1滋養(yǎng)體果莫里環(huán)六亞甲基四胺銀染色法的圖像

卡氏肺孢子蟲(chóng)孢囊壁被染色后，卡氏肺孢子蟲(chóng)將呈現(xiàn)諸如下列外觀，壓碎的乒乓球，或新月?tīng)?，或折疊了的球體等...Pneumocystis:EM大滋養(yǎng)體和正在分裂的滋養(yǎng)體長(zhǎng)橢圓型包囊內(nèi)可見(jiàn)4個(gè)囊內(nèi)小體PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防臨床表現(xiàn)流行型：又稱(chēng)為嬰幼兒型，或叫經(jīng)典型

發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良、先天性免疫功能缺陷嬰幼兒散發(fā)型：又稱(chēng)為現(xiàn)代型，或叫成人型

近年來(lái)AIDS及免疫缺陷病人并發(fā)PCP屬于此型AIDS與非AIDS并發(fā)PCP比較臨床表現(xiàn)非AIDSAIDS呼吸困難、咳嗽常見(jiàn)常見(jiàn)進(jìn)展速度快（7－21天）慢（2－5周）低氧血癥嚴(yán)重缺乏粒細(xì)胞升高缺乏缺乏胸片雙側(cè)彌慢性間質(zhì)性浸潤(rùn)不對(duì)稱(chēng)或雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)對(duì)治療反應(yīng)3－5天5－9天復(fù)發(fā)少見(jiàn)經(jīng)常對(duì)再次治療反應(yīng)好肺損傷治療副作用通常較輕常見(jiàn)、某些嚴(yán)重Extra-PulmonaryPc=EPPCPCP－輔助檢查血常規(guī)

白細(xì)胞正?；蛏?多數(shù)在15～20×109/Ｌ分類(lèi)正常或左移嗜酸粒細(xì)胞輕度增加動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

PH可正?；蛏哐躏柡投冉档脱醴謮?lt;60mmHg二氧化碳分壓正常或降低根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果評(píng)價(jià)PCP的嚴(yán)重程度輕度：[A-a]DO2<35mmHg,PaO2>70mmHg

中度：[A-a]DO2為35mmHg－45mmHg,PaO2>70mmHg

重度：[A-a]DO2>45mmHg,PaO2>50mmHg[A-a]DO2：在患者吸入空氣時(shí)（FIO2＝21％）抽取動(dòng)脈血送檢計(jì)算公式：[A-a]DO2＝150－1.2（PaCO2）－PaO2PCP－肺功能改變PCP典型的肺功能改變?yōu)槌睔饬俊⒎慰偭亢蛷浬⒘肯陆涤脝慰诤粑y(cè)定一氧化碳彌散量(DLCO)下降系檢查PCP的一項(xiàng)十分敏感的指標(biāo)，幾乎100％PCP患者呈現(xiàn)DLCO下降，且早于胸片異常和動(dòng)脈血?dú)飧淖働CP－胸部平片胸部平片是診斷評(píng)估卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的基礎(chǔ)典型胸部X線攝片改變:為動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，最初表現(xiàn)肺門(mén)周?chē)?或下肺后、內(nèi)基底段片狀、網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)病變,爾后由肺門(mén)迅速向兩肺野發(fā)展，肺泡充填、肺葉實(shí)變，半數(shù)以上患者可出現(xiàn)支氣管充氣征，肺尖和肺底常不受累或較輕PCP－胸部平片不典型X線征象：在實(shí)變病灶間常雜有廣泛性或局灶性肺氣腫或小段肺不張,以肺的外圍更明顯,肺部浸潤(rùn)呈不對(duì)稱(chēng)分形成；間質(zhì)性肺氣腫；胸腔積液；縱隔氣腫或氣胸另外薄壁充氣的肺內(nèi)囊變有日益增加的趨勢(shì),它可以是多數(shù)目,也可以很大,還有可能進(jìn)展為氣胸10％～25％PCP患者胸部改變屬于正常或極輕微改變PCP－HRCT表現(xiàn)HRCT能夠更好觀察肺小葉、小葉間隔及支氣管的改變典型表現(xiàn)：兩肺彌漫或局限磨玻璃樣密度影像,有時(shí)磨玻璃密度也可表現(xiàn)為補(bǔ)丁狀非典型表現(xiàn)：肺部囊性病變、氣胸、含空洞的結(jié)節(jié)、胸腔積液和粟粒狀病變慢性或復(fù)發(fā)病例可引起間質(zhì)結(jié)構(gòu)和小葉間隔增厚江永林薛偉郭貴蘭徐永偉岳金鵬岳金鵬PCP－輔助診斷方法乳酸脫氫酶(LDH)測(cè)定

AIDS患者并發(fā)PCP時(shí)血清LDH含量明顯增加LDH>450U/L時(shí)應(yīng)高度懷疑LDH升高程度與PCP嚴(yán)重程度相平行DELTA7242烷基固醇和肺孢子蟲(chóng)固醇的測(cè)定嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)測(cè)定血漿B2D2葡聚糖測(cè)定PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療與預(yù)防PCP－診斷依據(jù)見(jiàn)于免疫缺陷或免疫受抑制患者發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀，體征少胸部Ｘ線檢查：早期以肺門(mén)為中心向外周播散云霧狀或磨玻璃影呼吸道標(biāo)本卡氏肺孢子蟲(chóng)的包囊或滋養(yǎng)體為確診依據(jù)卡氏肺孢子蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)有助診斷PneumocystiscariniiPneumonia

流行病學(xué)病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)

藥物治療與預(yù)防輕、中癥PCP的抗病原治療方案

SMZco：120mg/kgIV，后改為PO

戊脘脒：4mg/kg/day緩慢IV（腎功不全患者減量）

氨苯砜－TMP：氨苯砜100mg/kgPO，TMP20mg/kgPO

克林霉素－伯氨喹：克林霉素初始600mg/日IV，后改為300－450mgPO，伍用伯氨喹30mg/日PO

阿托喹酮(atovaquone)750mgBIDPO（G6PD缺乏首選）上述所有治療方案均應(yīng)連用21天中、重癥PCP的抗病原治療方案第一線藥物

初始治療SMZco120mg/kgIV，后改為T(mén)IDPO。第二線藥物戊脘脒4mg/kg/day緩慢IV第三線藥物

三甲曲沙45mg/m2加用亞葉酸45mg/m2拯救治療方案上述所有治療方案均應(yīng)連用21天SMZco作用機(jī)理：

TMP和SMZ分別作用于蟲(chóng)體的二氫葉酸還原酶和合成酶,雙重阻斷葉酸合成,干擾蛋白質(zhì)合成主要副作用：

胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、皮疹、血細(xì)胞減少、肝腎損害、滲出性多形紅斑、剝脫性皮炎、Steven-Johnson綜合癥等約20%AIDS合并PCP患者不能耐受而中止治療戊烷脒作用機(jī)理：抑制PC的DNA復(fù)制及RNA聚合酶,抑制多胺的生物合成IV副反應(yīng)常見(jiàn)且嚴(yán)重,主要有:肝腎毒性、胰腺炎、低血糖、低血壓、白細(xì)胞降低、心律失常、高鉀血癥等約40%的病人難以耐受而終止治療霧化吸入：使藥物更集中于肺部,降低全身的副反應(yīng),療效與靜脈給藥相似,但復(fù)發(fā)率高,且易引起PC肺外感染，長(zhǎng)期霧化吸入戊烷脒會(huì)引起支氣管痙攣性咳嗽和肺功能輕度損傷卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的激素治療推薦方案激素應(yīng)用指征：

PaO2<70mmHg或PaO2(Ａ-ａ)>35mmHgPaO2>70mmHg的中度低氧血癥激素治療亦可獲益激素宜早用，在抗PC治療后的1－3d內(nèi)給藥卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的激素治療推薦方案潑尼松龍(prednisolone)口服

第1－5d，每次40mg，每天2次第6－10d，每次40mg，每天1次第11－14d，每次20mg，每天1次

潑尼松龍60mg起量,以后漸減量至每天20mg

甲基潑尼松龍靜脈滴注,每6h40mg,7－10dHIV陽(yáng)性病人易患PCP的高危因素

CD4輔助細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μl

無(wú)名熱體溫>37.7°C(100°F)持續(xù)2周口咽部念珠菌感染的病史既往曾患有P