風(fēng)濕性心臟病課件

Rheumaticheartdisease

風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全本病為我國(guó)常見(jiàn)的心臟病之一，多見(jiàn)于20－40歲成人。風(fēng)濕性心瓣膜病以二類(lèi)瓣最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣，后者常與二尖瓣病損同時(shí)存在稱(chēng)聯(lián)合瓣膜病。風(fēng)濕性心臟病

病因病理由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反應(yīng)，屬于自身免疫性疾病病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過(guò)程有三期：炎癥滲出期增殖期瘢痕形成期病理病因

二增殖期由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)蒂組織增生，這種結(jié)蒂組織會(huì)成為瓣膜上的累贅，因而它不具備正常心肌細(xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性

病理病因

三瘢痕形成期由于膠原纖維等增生，損傷處機(jī)化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化風(fēng)濕性心臟病

臨床癥狀臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有：1二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全

2主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全3三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全4聯(lián)合瓣膜病變（多個(gè)瓣膜受損）二尖瓣狹窄

臨床癥狀（二）咳嗽多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過(guò)大壓迫支氣管。二尖瓣狹窄

臨床癥狀（三）咯血①大咯血常為支氣管粘膜下曲張的靜脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動(dòng)后，見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，②血栓性靜脈炎，房顫或血栓脫落所致肺梗塞。③肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。二尖瓣狹窄

臨床癥狀（四）右心衰竭表現(xiàn)

為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難常可減輕。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

臨床癥狀

可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，若無(wú)感染性心內(nèi)膜炎，甚至終生無(wú)影響，若有明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及周?chē)荏w征的患者，可有頭頸部搏動(dòng)感，心悸等。出現(xiàn)左心功能不全后，病情進(jìn)行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現(xiàn)右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。主動(dòng)脈瓣狹窄

臨床癥狀輕者可多年無(wú)癥狀。嚴(yán)重狹窄者可有暈厥，心絞痛或心衰，少部分病例可發(fā)生猝死，系因心肌缺血引起的室顫及心搏驟停三尖瓣狹窄

臨床癥狀三尖瓣的臨床表現(xiàn)可因同時(shí)存在的二尖瓣狹窄而不顯著或與二尖瓣狹窄的癥狀混淆?；颊咻^易疲乏，右上腹不適或脹痛及周身水腫。食欲不振，惡心，嘔吐，少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性紫紺或胸骨后不適。患者可有呼吸困難，急性肺水腫或咯血風(fēng)濕性心臟病臨床診斷

（一）病史癥狀典型表現(xiàn)為：心臟炎，多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等。問(wèn)診要提問(wèn)患者有無(wú)上感，發(fā)熱，乏力，皮疹等，有無(wú)心悸，胸悶，胸痛，有無(wú)大關(guān)節(jié)疼，是否呈游走性等風(fēng)濕性心臟病臨床診斷

（二）體檢1.心臟普遍增大，心動(dòng)過(guò)速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬率。心尖部2級(jí)以上高調(diào)，收縮全期雜音，并可有柔和，短促的低調(diào)舒張中期雜音2.雙肺底可出現(xiàn)細(xì)濕羅音等心衰體征3.部分有心包摩擦音，可同時(shí)伴有胸膜摩擦音4.關(guān)節(jié)紅，腫脹，活動(dòng)受限5.少數(shù)患者在軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚可見(jiàn)淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白風(fēng)濕性心臟病臨床診斷

二尖瓣狹窄體征（一）視診

二尖瓣面容，即兩顴部及口唇輕度紫紺，該部位小血管較多，缺氧時(shí)小血管擴(kuò)張所致。心前區(qū)隆起見(jiàn)于久病兒童患者（二）觸診

心尖區(qū)可有舒張期細(xì)震顫。（三）叩診

心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間（心腰部）向左擴(kuò)大。（四）聽(tīng)診①心尖部拍擊性第一心音亢進(jìn)。②舒張?jiān)缙诙獍觊_(kāi)放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ－Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室及檢查一、X線(xiàn)輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者，可見(jiàn)：①左心房增大，肺動(dòng)脈干突出。②右心室增大，與左心房增大呈雙重影。③左前斜位可見(jiàn)食道后移有左心房壓跡。④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時(shí)，血管影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室及檢查二、心電圖

竇性心律時(shí)，由于左房增大，P波增寬有切跡。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室及檢查三、超聲心動(dòng)圖

①M(fèi)型、二尖瓣狹窄時(shí)，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線(xiàn)在舒張期雙峰消失，在舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，形成E峰，下隆速度減慢，二尖瓣呈持續(xù)開(kāi)放，EA間的F點(diǎn)消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng)，與前葉同向運(yùn)動(dòng)，以舒張期前后葉最大距離（EA－EP）可以估計(jì)二尖瓣的口徑。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室及檢查四、心導(dǎo)管檢查

右心導(dǎo)管檢查可計(jì)算二尖瓣口面積，肺血管阻力及肺毛細(xì)血管嵌一頓壓。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄診斷及鑒別診斷通過(guò)典型體征，X一線(xiàn)和心電圖，多可作出診斷，超聲心動(dòng)圖有助于判斷病變類(lèi)型和程度。也需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。一、功能性二尖瓣狹窄二、左心房粘液瘤三、先天性二尖瓣狹窄較少見(jiàn)，二尖瓣呈降落傘樣畸形，亦可位于腱索及乳頭肌平面多在幼兒期出現(xiàn)，常早期死亡。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室及檢查一、X－線(xiàn)

左心房及左心室增大，以后可有肺動(dòng)脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見(jiàn)食道因左心房增大向右向后移位。

二、心電圖左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。

三、超聲心動(dòng)圖

①M(fèi)型：仍呈雙峰，但EF下降較快，左心房前后徑增大。②二尖超聲：瓣膜及腱索增厚，回聲增強(qiáng)，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房左心室內(nèi)徑增大。③多普勒超聲：在二尖瓣上可測(cè)出收縮期湍流頻譜。風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣關(guān)閉不全診斷及鑒別診斷典型者診斷并不困難，需注意與其他非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別。一、急性二尖瓣關(guān)閉不全二、二尖瓣脫垂綜合征三、乳頭肌功能不全風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎，多易發(fā)生于中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全的病例，心房顫動(dòng)較常見(jiàn)，病人常合并有二尖瓣狹窄，發(fā)生體循環(huán)栓塞者較二尖瓣狹窄少見(jiàn)。風(fēng)濕性心臟病臨床診斷

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍增大并向左下移位。心濁音界向左下擴(kuò)大。在胸骨左緣Ⅱ－Ⅲ肋間及主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張?jiān)缙跐娝畼与s音，向主動(dòng)脈瓣區(qū)及心尖部傳導(dǎo)，坐位及呼氣時(shí)明顯。明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在心尖部出現(xiàn)Austin-Flint雜音。周?chē)荏w征包括①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大。②水沖脈。③頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。④口唇及指甲毛細(xì)血管搏動(dòng)。⑤動(dòng)脈有鎗擊音。⑥用胸件稍加壓，可出現(xiàn)雙期血管雜音，叫杜氏(Duroziez's）征。常并有瓣膜狹窄體征。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室及檢查一、X-線(xiàn)

左心室增大，心影呈靴形，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)。

二、心電圖

左心室肥大及勞損。電軸左偏。

三、超聲心動(dòng)圖：①M(fèi)型：主動(dòng)脈瓣開(kāi)放與關(guān)閉速度增快，關(guān)閉不能合攏。呈二線(xiàn)或三線(xiàn)。左心室及流出道增寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增大。②二維超聲：示主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，主動(dòng)脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉縮短。左心室增大。③多普勒超聲：示主動(dòng)脈瓣下測(cè)出舒張期湍流頻譜。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室及檢查四、心血管造影

升主動(dòng)脈造影可估計(jì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，了解主動(dòng)脈根部情況，對(duì)確定手術(shù)方案有幫助風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷及鑒別診斷典型雜音及周?chē)荏w征，X線(xiàn)與心電圖即可作出診斷。需注意與其他原因所致非風(fēng)濕性心底部舒張期雜音鑒別。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷及鑒別診斷一、升主動(dòng)脈擴(kuò)張的相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

多為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，不伴有其他瓣膜病，常見(jiàn)的原因有梅毒性、主動(dòng)脈粥樣硬化或中層退化、高血壓、主動(dòng)脈竇瘤破裂等，除各有其本身特點(diǎn)外，發(fā)病年齡大，多見(jiàn)于男性，升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷及鑒別診斷二、感染性心內(nèi)膜炎

本病急性起病，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，由于感染的瓣膜變形，破裂或穿孔以及贅生物重力牽拉所致。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全診斷及鑒別診斷三、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓，雜音于吸氣時(shí)明顯，不伴有周?chē)荏w征，超聲波亦可協(xié)助鑒別。

四、室上嵴上型室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂

本病除主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全外，還有室間隔缺損的臨床特征。風(fēng)濕性心臟病臨床診斷

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，晚期可發(fā)生心力衰竭。風(fēng)濕性心臟病臨床診斷

主動(dòng)脈瓣狹窄體征左心室肥厚明顯時(shí)，出現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位。主動(dòng)脈瓣區(qū)有4－5級(jí)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)；伴有收縮期細(xì)震顫，為本病的典型體征，主動(dòng)脈瓣第二音減低并有逆分裂，小部分患者可聽(tīng)到收縮期噴射音。狹窄嚴(yán)重時(shí)，心尖部可聽(tīng)到第四心音，左心功能不全后，心尖可聽(tīng)到第三心音，脈壓變小。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣狹窄實(shí)驗(yàn)室及檢查一、X線(xiàn)

早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心室增大，主動(dòng)脈弓受長(zhǎng)期血流噴射影響有狹窄后擴(kuò)張。

二、心電圖

左心室肥厚及勞損三、超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣增厚，開(kāi)放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚，多普勒超聲于主動(dòng)脈瓣測(cè)出收縮期湍流頻譜。

四、心導(dǎo)管左心導(dǎo)管示左心室－主動(dòng)脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動(dòng)脈瓣口狹窄程度。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣狹窄診斷及鑒別診斷依據(jù)典型體征，X－線(xiàn)，心電圖及心導(dǎo)管和造影可明確診斷，需要注意與其他原因所致的主動(dòng)脈瓣口狹窄鑒別。一、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄

瓣上狹窄常為主動(dòng)脈竇上的纖維組織嵴先天性異常，同時(shí)有大血管異常，常伴有智力遲鈍及發(fā)育障礙，面容異常，多早年死亡。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣狹窄診斷及鑒別診斷二、老年性變性性主動(dòng)脈瓣鈣化所致的主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)于老年人。鈣化多位于瓣口根部，故瓣葉活動(dòng)度尚好，無(wú)收縮期噴射音，X線(xiàn)可見(jiàn)有瓣膜鈣化。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣狹窄診斷及鑒別診斷三、原發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病

肥厚性梗阻型心肌病有以下特點(diǎn)可助區(qū)別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ－Ⅳ肋間最響，較少向頸部傳導(dǎo)，雜音于回心血量減少或心室收縮力加強(qiáng)時(shí)增強(qiáng)，反之則減弱。②主動(dòng)脈第二心音正常。③無(wú)收縮期噴射音。④超聲心動(dòng)圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比＞1.3:1，左心腔變小，左心室流出道狹窄（＜20mm），二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉。⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。風(fēng)濕性心臟病

主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)癥除暈厥、心絞痛、心力衰竭外，約3－5％無(wú)癥狀患者可發(fā)生猝死，有癥狀者猝死占15－20％，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。風(fēng)濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療二，二尖瓣關(guān)閉不全的治療三，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療四，主動(dòng)脈瓣狹窄的治療風(fēng)濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療一、內(nèi)科治療

（一）積極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭。（二）二尖瓣狹窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時(shí)亦可用藥物或電復(fù)律。（三）出現(xiàn)栓塞情況時(shí)，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法。（四）出現(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，并加用血管擴(kuò)張劑。若患者對(duì)毛地黃耐受量減低，并出現(xiàn)中毒癥狀，可能并存有潛在風(fēng)濕活動(dòng)風(fēng)濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療一、內(nèi)科治療（五）經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)，對(duì)于單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，可用帶球囊的右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺到達(dá)二尖瓣行瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)。由于不需開(kāi)胸，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，易為病人接受。風(fēng)濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療二、外科治療

手術(shù)的目地在于擴(kuò)張瓣口，改善瓣膜功能，但需注意掌握適應(yīng)證，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)瓣膜病變的性質(zhì)，嚴(yán)重程度，病人年齡，心功能狀態(tài)，有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)癥綜合考慮。癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的病例應(yīng)列入手術(shù)重點(diǎn)選擇對(duì)象，手術(shù)有分離術(shù)和置換術(shù)兩類(lèi)。風(fēng)濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療分離術(shù)適應(yīng)癥為：①二尖瓣病變?yōu)楦裟ば?，無(wú)明顯二尖瓣關(guān)閉不全。②無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)并存或風(fēng)濕活動(dòng)控制后6個(gè)月。③心功能Ⅱ－Ⅲ級(jí)。④年齡20－50歲。⑤有心房顫動(dòng)及動(dòng)脈栓塞但無(wú)新鮮血栓時(shí)均非禁忌。⑥合并妊娠后，若反復(fù)發(fā)生肺水腫，內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，可考慮在妊娠4－6月期間行緊急手術(shù)。風(fēng)濕性心臟病治療

一，二尖瓣狹窄的治療置換術(shù)適應(yīng)癥為：①心功能Ⅲ級(jí)。而Ⅳ級(jí)者手術(shù)死亡率較高。②隔膜型二尖瓣狹窄伴有明顯關(guān)閉不全；漏斗型二尖瓣狹窄；或者瓣膜及瓣膜下有嚴(yán)重粘連、鈣化或縮短者，但需注意若患者有出血性疾病或潰瘍病出血，不能進(jìn)行抗凝治療時(shí)，不宜置換機(jī)械瓣，生物瓣經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，不需長(zhǎng)期抗凝，但有瓣膜老化問(wèn)題存在。風(fēng)濕性心臟病治療

二，二尖瓣關(guān)閉不全的治療一、內(nèi)科治療對(duì)中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，主要注意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。有心房顫動(dòng)及心衰時(shí)，應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張劑。風(fēng)濕性心臟病治療

二，二尖瓣關(guān)閉不全的治療二、外科治療

（一）二尖瓣置換術(shù)二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄，以二尖瓣關(guān)閉不全為主或者雖以狹窄為主，但為漏斗型病變，心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)，或有急性二尖瓣關(guān)閉不全，癥狀進(jìn)行性惡化并出現(xiàn)急性左心衰時(shí)，均可考慮行瓣膜置換術(shù)。（二）二尖瓣環(huán)成形術(shù)若由于瓣環(huán)擴(kuò)張或者瓣膜病變輕，活動(dòng)度好，以關(guān)閉不全為主的病例，可考慮行二尖瓣環(huán)成形術(shù)。風(fēng)濕性心臟病治療

三，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療一、內(nèi)科治療

適當(dāng)限制體力活動(dòng)。在口腔治療