與抗感染治療有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題

談?wù)劊?/p>

與抗感染治療有關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題急診科陳新國(guó)2023/4/41現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二抗感染治療的臨床思維感染？感染標(biāo)志物：PCT/CRP/WBC？感染部位/組織器官？臨床征象？臨床專家！影像學(xué)檢查？影像學(xué)專家！病原菌？流行病學(xué)資料經(jīng)驗(yàn)性治療。細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？?jī)?nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？2023/4/42現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二抗感染治療的臨床思維抗感染治療策略？選什么抗菌藥物？流行病學(xué)資料？細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)？特殊病原菌？特殊部位？嚴(yán)重度？聯(lián)合？重拳猛擊/廣覆蓋？先發(fā)治療？方案：PD/PK理論？劑量？Q12h/q8h/q6h？靜推？靜滴？2h方案？療程？療效？經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療？2023/4/43現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二主要內(nèi)容細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？?jī)?nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？2023/4/44現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?zāi)芙o我們什么幫助？2023/4/45現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二半定量細(xì)菌培養(yǎng)法——四區(qū)劃種++++++++++細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對(duì)定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二1）藥敏試驗(yàn)基本概念2）藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值3）報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)2023/4/48現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二基本概念藥敏試驗(yàn)CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細(xì)菌的耐藥性2023/4/49現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二藥敏試驗(yàn)概念:測(cè)定抗感染藥物在體外對(duì)病原微生物有無(wú)抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)。目的：檢測(cè)可能引起感染的細(xì)菌對(duì)一種或多種抗菌藥的敏感性。預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果。并為臨床醫(yī)生針對(duì)某一特定的臨床感染問(wèn)題選用藥物提供依據(jù)----實(shí)施目標(biāo)性治療。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):目前我國(guó)藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)文件。2023/4/410現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二CLSI（臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所）簡(jiǎn)介CLSI根據(jù)細(xì)菌學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床資料設(shè)定并定期修訂抗生素對(duì)不同細(xì)菌敏感折點(diǎn)，通過(guò)折點(diǎn)將細(xì)菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。敏感：最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無(wú)效。CLSI版本M100-S192023/4/411現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細(xì)菌生長(zhǎng)的范圍。

MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗(yàn)中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細(xì)菌生長(zhǎng)的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標(biāo)，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。2023/4/412現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標(biāo)準(zhǔn)13現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關(guān)抗生素的試驗(yàn)結(jié)果預(yù)測(cè)同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結(jié)果預(yù)測(cè)其他一代頭孢。此特性允許檢測(cè)少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對(duì)其他抗生素的廣泛選擇。抗菌譜：指細(xì)菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達(dá)到有效濃度時(shí)抑制細(xì)菌的類、屬、種范圍，這些細(xì)菌稱為對(duì)該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細(xì)菌則為天然耐藥菌。2023/4/414現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二細(xì)菌的耐藥性細(xì)菌耐藥性：是細(xì)菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學(xué)的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細(xì)菌固有的特點(diǎn)稱細(xì)菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預(yù)測(cè)某一細(xì)菌或可能存在的細(xì)菌對(duì)某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細(xì)菌基因突變或獲得耐藥基因，使原來(lái)敏感的細(xì)菌變?yōu)槟退幏Q細(xì)菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問(wèn)題。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應(yīng)用相關(guān)），不能預(yù)測(cè)，需要做藥敏試驗(yàn)。2023/4/415現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/416現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二藥敏試驗(yàn)的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學(xué)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導(dǎo)細(xì)菌感染治療時(shí)的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無(wú)法指導(dǎo)對(duì)多數(shù)細(xì)菌治療時(shí)的抗菌藥物選擇。因此，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預(yù)防措施提供依據(jù)。2023/4/417現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二藥敏報(bào)告解讀藥敏試驗(yàn)藥物選擇

特殊耐藥機(jī)制的解讀陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性結(jié)果的解讀2023/4/418現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二藥敏試驗(yàn)藥物選擇目前，抗菌藥物多達(dá)200種，藥敏試驗(yàn)不可能也沒必要測(cè)定每1種藥物。2023/4/419現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二藥敏試驗(yàn)藥物選擇CLSI在對(duì)各種細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)中宜測(cè)試的藥物品種進(jìn)行了推薦，其入選藥物的原則是代表性和預(yù)測(cè)性。代表性：所選藥物應(yīng)具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種。----抗生素的等效性。2023/4/420現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二藥敏試驗(yàn)中常用的試驗(yàn)藥物及其代表的藥物試驗(yàn)藥物菌種可被推測(cè)的抗菌藥物結(jié)果苯唑西林/頭孢西丁耐藥葡萄球菌屬所有β-內(nèi)酰胺類，包括酶抑制劑復(fù)合藥和碳青霉烯類均耐藥四環(huán)素敏感所有菌屬對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素敏感紅霉素敏感和耐藥鏈球菌屬羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素敏感和耐藥氨芐西林敏感腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林及其與酶抑制劑的復(fù)合劑敏感氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌屬、淋病奈瑟菌所有青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢類、碳青霉烯類敏感青霉素敏感腸球菌氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感頭孢噻吩敏感和耐藥腸桿菌科頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢克羅、頭孢羥氨芐敏感和耐藥氨芐西林敏感和耐藥所有菌屬阿莫西林、巴氨西林、氨環(huán)己西林、海他西林敏感和耐藥磺胺異惡唑敏感和耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感和耐藥萘啶酸耐藥腸桿菌科所有喹諾酮類耐藥頭孢噻吩/頭孢唑林敏感腸桿菌科所有頭孢菌素敏感現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二預(yù)測(cè)性：選擇的藥物對(duì)抗菌藥物使用或耐藥機(jī)制有提示作用。金葡菌對(duì)苯唑西林耐藥提示對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥。革蘭陽(yáng)性球菌耐慶大霉素提示對(duì)氨基糖苷類耐藥。肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細(xì)菌是否產(chǎn)ESBLs。在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。2023/4/422現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二天然耐藥不做藥敏試驗(yàn)的藥物與細(xì)菌

細(xì)菌名稱天然耐藥的藥物母雞腸球菌萬(wàn)古霉素（中介）

酪黃腸球菌萬(wàn)古霉素（中介）

糞腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類

屎腸球菌林可酰胺類、頭孢菌素類克雷伯菌屬氨基青霉素、羧基青霉素類

沙雷菌屬氨基青霉素類、一代頭孢、阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛陰溝腸桿菌頭孢西丁

產(chǎn)氣腸桿菌頭孢西丁奇異變形桿菌呋喃妥因、四環(huán)素

普通變形桿菌氨基青霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛洋蔥伯克霍爾德菌

氨基糖苷類、亞胺培南銅綠假單胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、一代頭孢、二代頭孢、頭孢西丁、四環(huán)素類、一代喹諾酮、氯霉素、TMP/SMX

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二常見細(xì)菌的天然耐藥情況菌屬及菌種天然耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌氨芐西林，阿莫西林，第1代頭孢菌素銅綠假單胞菌氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶洋蔥伯克霍爾德菌氨芐西林、阿莫西林、第1代頭孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷類嗜麥芽窄食單胞菌除外替卡西林/克拉維酸的所有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類黃桿菌屬氨芐西林、阿莫西林、第1代頭孢菌素克雷伯菌屬、變異枸櫞酸菌氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、替卡西林腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢西丁摩根摩根菌氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因普羅維登斯菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢呋辛、慶大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因奇異變形桿菌多粘菌素E、呋喃妥因普通變形桿菌氨芐西林、阿莫西林、頭孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因沙雷菌屬氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第1代頭孢菌素、頭孢呋辛、多粘菌素E沙門菌屬頭孢呋新(在體外試驗(yàn)可能顯示活性,但體內(nèi)沒有活性)流感嗜血桿菌青霉素、紅霉素、克林霉素腸球菌除青霉素和氨芐西林外的青霉素類和頭孢菌素類、低濃度氨基糖苷類肺炎鏈球菌甲氧嘧啶、氨基糖苷類全部革蘭陽(yáng)性菌氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸25現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二26有些抗菌藥物／微生物組合在體外可出現(xiàn)活性，但臨床上則無(wú)活性（無(wú)效），在報(bào)告中不應(yīng)報(bào)告為敏感。2023/4/4現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二細(xì)菌的主要耐藥機(jī)制通道蛋白改變滲透性降低OrpD2LPS泵出機(jī)制主動(dòng)外排MexAB-MefXMexCD-MexYMexEF-TolANfxCNal

A水解酶（β-內(nèi)酰胺酶，鈍化酶）頭孢菌素酶碳青霉烯酶AMEAAC(6’)-Ib-cr……

靶點(diǎn)突變青霉素結(jié)合蛋白2a氨基糖苷類FQ……其它：產(chǎn)生生物被膜，休眠狀態(tài)等。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二特殊耐藥機(jī)制常見細(xì)菌耐藥機(jī)制β-內(nèi)酰胺酶（BL）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）不常見的細(xì)菌耐藥機(jī)制碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的葡萄球菌（VRSA）2023/4/428現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/429現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二多重耐藥（MDR）：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥（XDR）：指細(xì)菌只對(duì)1或2種結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物敏感，其它都耐藥；全耐藥（PDR）：細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥；超級(jí)細(xì)菌：并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分XDR、MDR，沒有確切定義，以下細(xì)菌屬于此列：MRSA/VRSA；VRE；MDR-PA,PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌；產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（產(chǎn)KPC酶、包括產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）2023/4/430現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果的解讀病原菌：會(huì)于宿主體內(nèi)繁殖并侵入或破壞組織，引起感染的微生物。由這類菌引起的感染，用細(xì)菌藥敏報(bào)告提示的抗生素治療，療效明顯。定植菌：（定植：細(xì)菌或真菌在人體的某個(gè)部位定居下來(lái)形成相對(duì)穩(wěn)定的寄生狀態(tài),不會(huì)隨外界機(jī)械沖擊而完全離開原來(lái)寄居部位。）會(huì)于體內(nèi)繁殖但不會(huì)入侵或破壞組織的微生物。以下現(xiàn)象提示報(bào)告的細(xì)菌為定植菌：①用細(xì)菌藥敏報(bào)告提示的抗生素治療，該菌消失，感染癥狀依然存在。②或是由于該菌泛耐藥，臨床憑經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用藥，感染癥狀好轉(zhuǎn)，但該菌依然存在。污染菌：留取標(biāo)本過(guò)程中，污染了非感染部位的細(xì)菌。按其治療無(wú)效，多次送檢可排除。2023/4/431現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對(duì)定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復(fù)培養(yǎng)：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/4藥敏報(bào)告顯示敏感的藥物，而臨床治療無(wú)效，其原因有：(1)可能不是真正的致病菌(污染或定植菌)；(2)細(xì)菌本身因素(如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜)；(3)感染部位與藥動(dòng)學(xué)因素；(4)給藥劑量和用藥方式不當(dāng)?shù)?。一般?lái)說(shuō)，藥敏結(jié)果報(bào)告顯示對(duì)細(xì)菌耐藥的抗菌藥物治療一定無(wú)效；而報(bào)告顯示敏感的抗菌藥物，治療不一定有效。33解決方法：1.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床密切配合確定真正的致病菌。2.根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD）制訂給藥方案。時(shí)間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二34

MIC越低的藥物越好，這是不一定的。

因?yàn)椴煌幬飳?duì)同種細(xì)菌，同一藥物對(duì)不同細(xì)菌的折點(diǎn)均可不同，并且若細(xì)菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機(jī)制時(shí)，即使體外敏感也應(yīng)報(bào)耐藥，另外尚需考慮藥動(dòng)學(xué)和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認(rèn)為MIC越低的藥物就一定越好。MIC只表示一種藥物對(duì)某一株細(xì)菌抗菌作用的強(qiáng)弱，MIC越低（離中介值越遠(yuǎn)）說(shuō)明該藥物對(duì)相應(yīng)的病原菌的作用越強(qiáng)。只能比較同一種藥對(duì)同一株菌，若MIC值升高，可認(rèn)為其耐藥性提高。

總之：感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好。不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性。目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC。2023/4/4現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做?？赡苁翘烊荒退??？赡苁撬幬锏拿舾行员黄渌幬锼A(yù)報(bào)。有的菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物。報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少。2023/4/435現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二腸桿菌科細(xì)菌藥敏結(jié)果分析及抗生素選用主要根據(jù)頭孢菌素類，氨基糖苷類及頭霉素藥敏結(jié)果進(jìn)行判斷，可分為：一代頭孢菌素類(S)，氨基糖苷類（S）輕癥感染：可選擇慶大霉素，氨芐青霉素，哌拉西林，一代頭孢重癥感染：三代頭孢一代（二代）頭孢(R)，氨基糖苷類（R），三代頭孢（S）選用三代頭孢三代頭孢（R），頭孢西?。⊿）：提示可能為ESBLs，易產(chǎn)生ESBLs的菌株主要是：大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變性桿菌。對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南均耐藥，選用：碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南頭霉素類：如頭孢西丁?－內(nèi)酰氨酶抑制劑組成的復(fù)方制劑：如頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）2023/4/436現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二三代頭孢（R），頭孢西?。≧），亞胺培南（S）：提示可能為高產(chǎn)AmpC酶，對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南及頭霉素均耐藥。易產(chǎn)生誘導(dǎo)型AmpC酶的菌株主要有：腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬。選用碳青霉烯類：如亞胺培南，美洛培南可選用四代頭孢（頭孢吡肟）高產(chǎn)AmpC酶的產(chǎn)生與抗生素誘導(dǎo)有關(guān)，三代頭孢、克拉維酸、亞胺培南均為強(qiáng)誘導(dǎo)劑。2023/4/437現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/438現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/439現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/440現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/441現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/442現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二非發(fā)酵菌感染的特點(diǎn)假單胞菌感染以銅綠假單胞菌感染最多見，其次有不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克菌。是最常見也是最嚴(yán)重的醫(yī)院感染，該菌很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療很困難，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。2023/4/443現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/444現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二銅綠假單胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、產(chǎn)生頭孢菌素酶、金屬酶及主動(dòng)外排等耐藥機(jī)制，對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥。即使對(duì)其作用比較強(qiáng)的碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南、三代頭孢菌素的頭孢他啶、第四代頭孢菌素頭孢吡肟、復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙類的阿米卡星及喹諾酮類的環(huán)丙沙星，近年大醫(yī)院的耐藥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)其敏感率均在85%以下。在耐藥監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類抗生素與頭孢菌素僅存在部分交叉耐藥，因此碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的感染仍有許多可選頭孢他啶，同樣頭孢他啶耐藥銅綠假單胞菌感染仍有許多可選碳青霉烯類抗生素。該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。假單胞菌在治療過(guò)程中很容易產(chǎn)生耐藥性，所以治療3～4天后需重新分離細(xì)菌做藥敏。2023/4/445現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二由于該菌耐藥率高，一般選擇聯(lián)合用藥三代、四代頭孢＋氨基糖苷類（以頭孢他啶最好）亞胺培南＋氨基糖苷類脲基青霉素（羧芐、哌拉、替卡、美唑西林）＋氨基糖苷類酶抑制劑的復(fù)合制劑＋氨基糖苷病原宜選藥物可選藥物敗血癥頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類2023/4/446現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/447現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/448現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/449現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二不動(dòng)桿菌屬藥敏試驗(yàn)A組：頭孢他啶，美洛培能、亞胺培能。B組：阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、氧氟沙星，環(huán)丙沙星、四環(huán)素、米洛環(huán)素、多西環(huán)素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺。對(duì)常規(guī)藥物均耐藥時(shí)可試驗(yàn)多粘菌素/粘菌素敏感性。該菌有多種耐藥機(jī)制存在，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇治療藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果，目前對(duì)不動(dòng)桿菌敏感性較高的是亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦和喹諾酮類。2023/4/450現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/451現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析及抗生素選擇主要根據(jù)青霉素、苯唑西林及萬(wàn)古霉素結(jié)果進(jìn)行判斷和選藥，可分為：青霉素（S）：表示對(duì)青霉素類、頭孢菌素類均敏感。青霉素為首選抗生素可選擇一代頭孢青霉素（R）苯唑西林（S）：表示對(duì)不耐酶的青霉素耐藥，但對(duì)耐酶青霉素頭孢類抗生素敏感。使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林使用酶抑制劑組成的復(fù)方制劑，如氨芐西林＋舒巴坦使用一代、二代頭孢青霉素（R）苯唑西林（R）萬(wàn)古霉素（S）：即MRS，約占40%~70%，對(duì)所有的青霉素類、頭孢類和其他?－內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，此外對(duì)喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素交叉耐藥，嚴(yán)重感染惟一有效抗生素是萬(wàn)古霉素。2023/4/452現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/453現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/454現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/455現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/456現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二腸球菌屬藥敏結(jié)果分析及抗生素選擇根據(jù)青霉素，萬(wàn)古霉素和高濃度氨基糖肽類抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷，可分為：青霉素（S）：輕癥感染：青霉素，氨芐青霉素重癥感染：高劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合，氨基糖苷類，亞胺培南青霉素（R），萬(wàn)古霉素（S）嚴(yán)重感染：萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類抗生素青霉素（R），萬(wàn)古霉素（R）：VRE壁霉素/新生霉素聯(lián)合慶大霉素、氟喹諾酮類治療利福平、四環(huán)素、紅霉素、氯霉素等也可作為聯(lián)合用藥可選擇奎奴普丁/達(dá)福普丁、泰利霉素等高濃度氨基糖苷類（S）表示可以用青霉素、氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥高濃度氨基糖苷類（R）表示青霉素、氨芐青霉素或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類聯(lián)合用藥無(wú)效2023/4/457現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/458現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二2023/4/459現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二陰性報(bào)告結(jié)果的解讀陰性報(bào)告提示以下可能:非感染性疾病。感染已治愈。感染未治愈，但各種原因?qū)е虏≡w未檢測(cè)出來(lái)。采樣運(yùn)送不當(dāng):標(biāo)本采集、送檢、保存不當(dāng)，導(dǎo)致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影響：經(jīng)抗菌治療，標(biāo)本中含大量抗生素，病原菌受到傷害，不能正常生長(zhǎng)；苛養(yǎng)菌：如嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、淋球菌等因培養(yǎng)基營(yíng)養(yǎng)成份不佳或培養(yǎng)條件限制，導(dǎo)致漏檢；特殊病原體：常規(guī)培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)的病原體如厭氧菌、結(jié)核桿菌、衣原體、支原體、病毒等。檢驗(yàn)技術(shù)受限:實(shí)驗(yàn)室條件和人員技術(shù)影響。2023/4/460現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)?zāi)芨嬖V我們什么？2023/4/461現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二侵襲性真菌感染的定義定義:指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜、肌肉和內(nèi)臟器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性較大。條件致病性真菌念珠菌屬曲霉屬其他機(jī)體免疫低下時(shí)現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二侵襲性真菌感染的特點(diǎn)1.不產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素致病機(jī)理不明4.早期癥狀無(wú)特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高2.致病力一般較弱，機(jī)體免疫低下時(shí)發(fā)生3.感染菌種變化，白色念珠菌感染下降，曲霉菌感染增長(zhǎng)趨勢(shì)上升明顯現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二方法特點(diǎn)傳統(tǒng)檢查直接培養(yǎng)真菌法耗時(shí)長(zhǎng),陽(yáng)性率低，結(jié)果是定性的，有些標(biāo)本采集困難。可以區(qū)分菌種。輔助方法：臨床表現(xiàn)，免疫學(xué)，病理學(xué)，影像學(xué)檢查等觀察期不確定，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，特征性不明顯并對(duì)醫(yī)師的專業(yè)水平要求高非傳統(tǒng)檢查1.G試驗(yàn)：通過(guò)檢測(cè)(1-3)-β-D-葡聚糖的含量，判斷是否有真菌感染耗時(shí)短，靈敏度高，特異性強(qiáng)，定量檢測(cè)可判斷感染嚴(yán)重程度2.GM試驗(yàn)：曲霉屬半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)。判斷是否曲霉屬真菌感染3.PCR技術(shù)：真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查和真菌核酸檢測(cè)侵襲性真菌感染的臨床檢測(cè)方法現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二b1,6葡聚糖

磷脂雙分子層幾丁質(zhì)麥角固醇b1,3葡聚糖合成酶mannoproteinsβ1,3真菌細(xì)胞膜、壁結(jié)構(gòu)羊毛固醇C－14去甲基化酶14位還原和7－8位異構(gòu)酶角鯊烯環(huán)氧化酶真菌細(xì)胞壁成分現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二1-3-β-D-葡聚糖本質(zhì)及特點(diǎn)真菌細(xì)胞壁成分，占50%以上1其他微生物、動(dòng)物及人的細(xì)胞不含該成分2用于侵襲性真菌感染的早期診斷3現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二(1-3)-β-D-葡聚糖特性1.2.3.對(duì)熱極為穩(wěn)定，高壓121℃并不能使其滅活。在念珠菌和曲霉菌細(xì)胞壁中含量較多，對(duì)G試驗(yàn)靈敏。當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，(1-3)-β-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來(lái)，從而使血液及其它體液中含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)可將其清除。在淺部真菌感染中，(1-3)-β-D-葡聚糖未被釋放出來(lái)，故其在體液中的量不增高?，F(xiàn)在是67頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)（簡(jiǎn)稱G試驗(yàn)）

1-3-β-D-葡聚糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細(xì)胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故稱G試驗(yàn)。（1-3）-D-GlucanLAL-RM(反應(yīng)物)G因子活化G因子凝固酶原

凝固酶凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠）試驗(yàn)反應(yīng)機(jī)理圖：現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二G試驗(yàn)檢測(cè)的特點(diǎn)

可診斷多種致病真菌感染：

念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌等。不能用于檢測(cè)隱球菌和接合菌感染。

G試驗(yàn)檢測(cè)一般先于臨床癥狀平均四天。

BG值升高平均早于發(fā)熱5d，早于呼吸道癥狀平均10.7d，早于HRCT檢查平均9.3d。高蕾，周新.(1，3)一β—D葡聚糖檢測(cè)在侵襲性真菌感染中的診斷意義[J].中國(guó)感染與化療雜志,2008,3

(2),123-125.

對(duì)于念珠菌血癥,G試驗(yàn)檢測(cè)是首選檢查。

J.Clin.Microbiol.2008.46:1009–1013.現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二參考值檢測(cè)值﹤10pg/ml，陰性。檢測(cè)值介于10～20pg/ml之間，臨床觀察期，建議動(dòng)態(tài)采血檢測(cè)。檢測(cè)值﹥20pg/ml，陽(yáng)性(深部真菌感染)，建議再次采血以確診?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二標(biāo)本采集及保存現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二脂肪乳現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二假陽(yáng)性①血液透析、腹膜透析（應(yīng)用纖維素膜）。②病人輸入白蛋白、球蛋白、脂肪乳、凝血因子。③某些抗腫瘤藥物如香菇多糖和磺胺類藥物。④某些細(xì)菌敗血癥（尤其是鏈球菌敗血癥）。⑤手術(shù)中使用棉紗、棉拭子。假陰性：隱球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者體內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致試驗(yàn)呈假陰性。建議：①與GM試驗(yàn)聯(lián)合可提高陽(yáng)性率。②2次或2次以上陽(yáng)性可降低假陽(yáng)性率。③高?；颊呓ㄗh每周檢測(cè)1-2次。④高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（簡(jiǎn)稱GM試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌細(xì)胞壁的組成成分，當(dāng)曲霉在組織生長(zhǎng)時(shí)可釋放進(jìn)入血循環(huán)。是一種對(duì)熱穩(wěn)定的水溶性的物質(zhì)，是廣泛存在于曲霉和青霉細(xì)胞壁中的一類多糖。GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。當(dāng)菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。原理：是一種微孔板雙抗體夾心法，采用小鼠單克隆抗體EBA-2，檢測(cè)人血清中的曲霉菌半乳甘露聚糖。診斷：侵襲性曲霉菌感染（IPA）。

現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二假陽(yáng)性：①應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸。②與其他的細(xì)菌成分有交叉反應(yīng)：皮炎芽生菌、擬青霉、馬爾尼菲青霉菌、鏈格孢等。③谷類食物和脂質(zhì)甜點(diǎn)中的GM抗原。④腸道中定值的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)。建議：高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，結(jié)合影像學(xué)、培養(yǎng)結(jié)果綜合分析診斷?，F(xiàn)在是75頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二

G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)鑒定范圍對(duì)比種屬G試驗(yàn)GM試驗(yàn)?zāi)钪榫鷮伲牭毒鷮伲[球菌屬－＋曲霉菌屬＋＋青霉/擬青霉＋＋接合菌綱－－現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)毒素檢測(cè)又能提供什么信息？2023/4/477現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二外層菌體多糖（O抗原），與細(xì)菌侵襲力有關(guān)。中層同一種屬之間是相同的。內(nèi)層特殊的糖磷脂，起毒性作用，而無(wú)種屬特異性。特異性多糖核心多糖類脂A內(nèi)毒素細(xì)菌內(nèi)毒素（Endotoxin）是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的脂多糖（LPS），這些成分只在細(xì)菌死亡裂解后才釋放到菌體外或活菌以發(fā)泡形式將其釋出?，F(xiàn)在是78頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥外源性內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生原因腸道內(nèi)毒素的吸收1有效的抗菌治療后，細(xì)菌崩解23敗血癥時(shí)血中細(xì)菌的釋放輸入了含有細(xì)菌的藥物、血液或者體液等。革蘭氏陰性菌的釋放現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對(duì)內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休克、血壓下降、組織灌流不足、缺氧及酸中毒等。

內(nèi)毒素血癥的臨床癥狀最嚴(yán)重的后果：致死性感染性休克，多器官功能衰竭，DIC等。病死率極高?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二體液內(nèi)毒素水平增高是嚴(yán)重細(xì)菌性感染（尤其是革蘭染色陰性菌）的一個(gè)重要的特異性指標(biāo)，也是膿毒血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合癥的可靠指標(biāo)。內(nèi)毒素水平不僅可用于感染類別的鑒別診斷，也可用于感染控制和病情轉(zhuǎn)歸的參數(shù)。因此，建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可對(duì)內(nèi)毒素的水平作一系列連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。內(nèi)毒素檢測(cè)的臨床意義現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二檢測(cè)物質(zhì):脂多糖(內(nèi)毒素主要成分)。脂多糖可特異性激活鱟（Limulus）變形細(xì)胞裂解物中的C因子，再激活B因子，經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)，最終引起裂解物凝固的過(guò)程。實(shí)驗(yàn)原理

細(xì)菌內(nèi)毒素

因子C 活化因子C

因子B 活化因子B

凝固酶原 凝固酶

凝固蛋白原凝固蛋白（凝膠）現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有91頁(yè)\編輯于星期二參考值檢測(cè)值﹤10pg/ml，陰性。檢測(cè)值介于10～20pg/ml之間，臨床觀察期，建議動(dòng)態(tài)采血檢測(cè)。檢測(cè)值﹥20p