臨床血液學(xué)檢驗技術(shù)課件血栓與止血篩選試驗的應(yīng)用（閱讀）

血栓與止血檢驗的臨床應(yīng)用廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院馮瑩抗凝血功能↑凝血亢進

血小板功能↓纖溶活性↓

血管受損血小板功能↑

出血血栓形成動態(tài)平衡第一節(jié)血栓與止血篩選試驗的應(yīng)用

血管壁損傷

血管

收縮

膠原

釋放組織因子

內(nèi)源性凝血途徑

X

外源性凝血途徑

血小板

粘附、聚集

Xa

凝血酶原(II)

凝血

酶(IIa)

初期止血血栓二期止血血栓（白色血栓）（紅色血栓）一期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用出血時間延長合并血小板計數(shù)血小板減少血小板正常血小板增多原發(fā)性/繼發(fā)性血小板減少癥遺傳性/獲得性血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏原發(fā)性/繼發(fā)性血小板增多遺傳性/獲得性血管性血友病遺傳性/獲得性低/無纖維蛋白原血癥血小板計數(shù)正常束臂試驗vWF:Ag血管性紫癜vWD遺擴血小板功能血小板無力癥巨大血小板綜合癥減少骨髓PAIg等血小板生存時間ITP、TTPDIC、SLE、脾亢巨核減少巨核增生再障骨髓衰竭

反映凝血因子含量和功能常規(guī)試驗意義 活化的部分凝血時間(APTT)內(nèi)源性凝血途徑凝血酶原時間(PT)外源性凝血途徑凝血酶時間(TT)纖維蛋白原含量和功能纖維蛋白原纖維蛋白原含量和功能其它凝血因子抗原和活性相應(yīng)凝血因子含量和功能常用凝血試驗XI、IXIXaXXaII(凝血酶原)IIa(凝血酶)I(纖維蛋白原)纖維蛋白血栓VIIaXTFPI組織因子內(nèi)源性途徑外源性途徑TFPITFPIvWF+VIIITFPI,組織因子途徑抑制物;vWF,vonWillebrand

因子PTFIBTTVIIIAPTT,PT結(jié)果的分析

APTT(N)PT(A)APTT(A)PT(A)APTT(A)PT(N)APTT(N)PT(N)因子XIII缺乏因子XIII定性陽性

共同途徑

X,V,II,I缺陷

抗凝物質(zhì)內(nèi)源途徑缺陷無出血因子XII,PK缺乏有出血因子VIII、IX、XI缺乏外源途徑缺陷因子VII缺乏PT、APTTPT(+)APTT(-)PT(-)APTT(+)PT(+)APTT(+)VII:CFVII缺乏癥、華發(fā)林過量、肝病VIII:CIX:CXI:C

血友病遺傳性獲得性TT、Fg纖維蛋白原減少或異?？鼓镔|(zhì)存在SLEDIC二期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用1、篩選試驗血小板計數(shù)出血時間（BT）凝血酶原時間（PT）-外源凝血途徑激活的部分凝血活酶時間（APTT）-內(nèi)源凝血途徑凝血酶時間（TT）

纖維蛋白原（Fg）基本原則拿到結(jié)果，首先考慮結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性不要憑借一次結(jié)果確認異常，尤其時當(dāng)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時動態(tài)觀察尤為重要迅速、準(zhǔn)確、覆蓋大部分出血原因

病例1女性，30歲。2月前因婦科病查血發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)僅2×109/L，多次復(fù)查血小板計數(shù)為0-10×109/L，但無任何出血表現(xiàn)。用大劑量激素沖擊治療與丙種球蛋白治療無效。骨髓檢查正常。PAIg正常，MAIPA示抗GPⅡb

弱陽性，抗GPⅠb與Ⅲa陰性?；颊哐“逵嫈?shù)在EDTA抗凝液中為0，在枸椽酸中為124×109/L。診斷：EDTA抗凝劑導(dǎo)致的“假性血小板減少癥”病例2患者，女，風(fēng)心病擬行換瓣手術(shù)前凝血檢查異常請血液科會診既往：無出血史，家族史陰性查體：風(fēng)心病面容，口唇紫紺，無貧血，無出血，二尖瓣聽診區(qū)可聞DM/III實驗室檢查：血小板、PT、TT、Fg均正常

APTT120s,FVIII/FIX均正常.RBC↑,Hg20g/L,血細胞比容(HCT)0.61。糾正試驗1:11:21:31:4枸櫞酸鈉抗凝

APTT120s80s60s40s診斷：抗凝劑比例不符引起的“凝血異?！碧幚恚簾o特殊，手術(shù)順利無出血．

第7屆全國血栓與止血會議

BT對評價血管及BPC功能有一定價值，但對預(yù)測手術(shù)過程出血無幫助，建議不再作為術(shù)前常規(guī)對如下疾病有診斷價值：

VWD

血小板功能異常低(無)纖維蛋白原血癥遺傳性毛細血管擴張癥抗血小板藥物(關(guān)于出血時間和凝血時間的建議)

纖溶系統(tǒng)的組成與作用纖維蛋白原凝血酶(IIa)纖維蛋白單體纖維蛋白肽A、B纖維蛋白多聚體XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

D-二聚體a2-抗纖溶酶(-)tPA,uPA(+)PAI(-)血栓纖溶酶纖溶酶tPAtPAtPA纖溶酶原激活抑制物抑制物

血管內(nèi)皮交聯(lián)纖維蛋白釋放可溶性

FDP降解肝代謝PAI纖維蛋白溶解(示意圖)2-PI

反映纖維蛋白溶解常規(guī)試驗意義 優(yōu)球蛋白溶解時間纖溶總活性纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)間接反映纖溶酶的活性，敏感、簡單、快速、D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，間接反映纖溶酶和凝血酶的活性，特異、敏感、簡單、快速、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物α2-抗纖溶酶（α2-AP）纖溶酶原（PLG）纖維蛋白肽Bβ1-42（Bβ1-42）纖維蛋白肽Bβ15-42（Bβ15-42）（PAP）纖溶酶活化程度

FDP與D-Dimer結(jié)果分析

FDP（+）D-Dimer（-）Fg降解→原發(fā)性纖溶，多屬FDP假陽性肝臟病、術(shù)后大出血、重癥DIC、纖溶早期、劇烈運動

FDP（-）D-Dimer（+）Fn降解，多屬FDP假陰性：

繼發(fā)性纖溶（DIC）、A/V血栓、溶栓治療

FDP（+）D-Dimer（+）

Fg/Fn均降解，最常見于繼發(fā)性纖溶（DIC）、溶栓治療出血性疾病的常用確診試驗

血管異常：毛細血管鏡、vWF抗原含量血小板異常：血小板功能、血小板相關(guān)抗體(PAIg)

凝血異常：糾正試驗、因子活性檢測抗凝異常：AT－Ⅲ、PC、PS、ACA、LA、

Ⅷ:C抑制物纖溶異常：FDP、D二聚體抗凝功能測定

抗凝血酶AT－III活性和抗原蛋白C、蛋白S活性測定

組織因子途徑抑制物TFPI凝血酶原片段1＋2凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物TAT

凝血因子活化的標(biāo)志物

纖溶功能測定

組織型纖溶酶原激活劑（t－PA）測定

尿激酶型纖溶酶原激活劑（u－PA）測定纖溶酶原抑制劑（PAI）檢測

D－二聚體定量測定特殊實驗

蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)分析氨基酸測序基因分析第二節(jié)出血性疾病診斷中的應(yīng)用出血性疾病的定義止血功能缺陷自發(fā)性出血或出血不止出血性疾病的分類

血管壁功能異常遺傳性（毛細血管擴張癥、家族、單純性）

獲得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性）數(shù)量遺傳性獲得性Aa

、巨核、免疫性、

ITP、DIC

血小板異常數(shù)量（ET，CML）

功能異常（GT、BS、顆粒性）凝血功能障礙

遺傳性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）獲得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥物）病理性抗凝物質(zhì)凝血因子抑制物肝素樣抗凝物質(zhì)；狼瘡樣抗凝物纖溶亢進遺傳性t-PA/u-PA↑，PAI缺乏，抗纖溶酶獲得性（DIC，血栓癥）出血性疾病的診斷與分析病史+體征+實驗室檢測

病史出血史（出血年齡、部位、頻度）誘因（自發(fā)、創(chuàng)傷、手術(shù)）手術(shù)史（出血、傷口愈合）流產(chǎn)史（習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎）藥物史（阿司匹林、肝素、華發(fā)林、鼠藥）家族史（出血史、近親結(jié)婚）相關(guān)病史（肝、腎臟?。?/p>

臨床表現(xiàn)

出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟特點：出血點、紫斑、血腫相關(guān)并發(fā)癥：關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮出血性疾病的癥狀與體征血管壁異常血小板異常凝血因子異常纖溶異常循環(huán)抗凝物出血點多見常見罕見罕見罕見紫癜常見多見少見少見少見大片瘀斑罕見少見少見常見少見血腫罕見少見多見多見常見關(guān)節(jié)出血罕見罕見常見罕見少見內(nèi)臟出血少見少見多見多見少見月經(jīng)過多少見常見少見多見多見外傷、手術(shù)后出血少見多見常見常見常見根據(jù)臨床初步疾病分類，選擇初篩試驗；根據(jù)初篩試驗結(jié)果，選擇確診試驗；正確解讀凝血功能檢測的結(jié)果1.表型診斷（篩選、定性、定量）2.分型（HA/HB）3.嚴重程度（輕、中、重）4.家系分析（檢出攜帶者；高危胎兒產(chǎn)前診斷）5.基因診斷(直接、間接）

實驗室檢查診斷步驟

1、

是否屬于出血性疾??？

2、

分型——血管、血小板異常，還是凝血障礙或其他疾?。?/p>

3、

分類——哪一環(huán)節(jié)異常？

4、

病因——先天性？獲得性？部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）APTT延長PT延長APTT，PT延長FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)XI測定

FVIIIFIX正常

HAHBFXI缺乏

FVII測定TT正常異常FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X

纖維蛋白原測定正常異常異常纖維蛋白原血癥低纖維蛋白原血癥

先天性凝血異常的實驗診斷出凝血篩查試驗初步分析（分類）BPCAPTTPTTTFig

血小板功能異常/血管異常/FXIII缺陷BPC/APTTPTTTFig

血小板數(shù)量/血小板功能異常內(nèi)源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝、內(nèi)凝血途徑的因子抑制物等）BPCAPTT

PTTTFig外源性凝血途徑異常(肝臟疾病早期、維生素K缺乏、口服抗凝劑、FVII缺陷等)BPCAPTTPTTTFig共同途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、存在抗凝物質(zhì)等）BPCAPTTPTTT/Fig復(fù)合因素：DIC、嚴重肝臟病等BPCAPTTPTTTFig有出血表現(xiàn)纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等BPCAPTT/

PT/

TT

Fig一.過敏性紫癜機體對某些過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起全身性毛細血管壁的通透性和/或脆性增加，導(dǎo)致以皮膚和粘膜出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因：感染，食物，藥物，其他分型：單純型，腹型，關(guān)節(jié)型，混合型過敏性紫癜實驗室檢驗缺乏敏感性和特異性血常規(guī)大致正常尿常規(guī)：腎型伴發(fā)血尿和蛋白尿30%~50%束臂試驗陽性皮膚或腎臟活檢具有診斷價值病例3男性，28歲。進食海鮮后出現(xiàn)雙下肢紫癜3天。開始時為散在針尖狀出血點，逐漸擴大及融合成紫癜，并向臀部蔓延，伴搔癢，局部皮膚水腫及焦痂，雙側(cè)對稱，有膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，無發(fā)熱、腹痛。過敏性紫癜病例3實驗室檢查血常規(guī)正常。尿常規(guī)：蛋白(++)，RBC20個/HP，管型(-)ESR35mm/h，ASO（+），ANA（-）束臂試驗（+），BT、APTT、PT正常診斷：過敏性紫癜（混合型）治療：抗過敏，強的松，維生素C二.原發(fā)性免疫性血小板減少癥

(primaryimmunethrombocytopenia）

ITP

是一種獲得性自身免疫性出血性疾病占出血性疾病總數(shù)的1/3成人發(fā)病率約為5～10/10萬育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床以皮膚粘膜出血為主，嚴重者可有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險隨年齡而增加。部分患者僅有血小板減少，沒有出血癥狀?；颊呖捎忻黠@乏力癥狀。Incidence:~

3newcasesx100,000person-yearsPrevalence:~20casesx100,000person-years121086420<1818–2425–3435–4445–5455–5959–6465–7475–8485–100TotalAge(years)Meanannualincidence

(per100,000person-years)FemalesMalesSchoonenWM,etal.BrJHaematol2009;92:1165–1171.AverageannualITPincidencebyagegroupandgender(n

=

1145)Eventsperpatient-yearFatal0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00<40Age(years)40–60>60Non-fatal2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00<40Age(years)40–60>6072%CohenYC,etal.ArchInternMed2000;160:1630–1638.Estimatedannualrateofbleeding

accordingtoagegroup慢性ITP患者生活質(zhì)量低于癌癥患者AmericanJournalofHematologyDOI10.1002/ajh2008與ITP患者比較：高血壓(P<0.0001)關(guān)節(jié)炎(P=0.0014)癌癥(P=0.0003)糖尿病(P=0.52)健康人普通人癌癥高血壓關(guān)節(jié)炎慢性ITP糖尿病慢性心衰截肢或癱瘓病人發(fā)病機制進展體液免疫異常巨核細胞表面亦表達GP自身抗體與巨核細胞結(jié)合，影響增殖和成熟細胞免疫異常ITP患者抗原特異性T細胞免疫失耐受ITP患者抗原特異性T細胞凋亡抵抗細胞毒T細胞直接溶解作用ITP國內(nèi)專家共識（修訂）

ITP發(fā)病機制體液和細胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞體液和細胞免疫介導(dǎo)的巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常、血小板生成不足阻止血小板過度破壞和促血小板生成已成為ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)會血栓與止血學(xué)組

2012年10月原發(fā)免疫性血小板減少（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）中國專家共識修訂版(草案)ITP病因分類原發(fā)性ITP：是一種自身免疫性疾病，以沒有原因的單純性血小板減少(血小板數(shù)小于100×109/L)為特征。原發(fā)ITP的診斷仍然是排除性診斷。繼發(fā)性ITP：是指除了原發(fā)性ITP以外的所有形式的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷繼發(fā)性ITP時，應(yīng)在括號內(nèi)說明原因，比如：繼發(fā)性ITP（藥物誘導(dǎo)的）、繼發(fā)性ITP（狼瘡相關(guān)性）、繼發(fā)性ITP（HIV相關(guān)性）至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等所致的繼發(fā)性血小板減少等。ITP國內(nèi)專家共識（修訂）——ITP的診斷診斷ITP的特殊實驗室檢查：① 血小板膜抗原特異性自身抗體檢測：MAIPA（Monoclonalantibodyimmobilizationofplateletantigenassay）法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實驗方法尚待標(biāo)準(zhǔn)化。②血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。③幽門螺桿菌檢測、HIV、HCVITP國內(nèi)專家共識（修訂）—ITP的診斷ITP分期新診斷的ITP：指診斷后3個月以內(nèi)的血小板減少的所有患者持續(xù)性ITP：指診斷后3-12個月血小板持續(xù)減少的所有患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持完全緩解的患者慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的所有患者ITP國內(nèi)專家共識（修訂）

ITP的分型重癥ITP：指血小板＜10×109/L，顯著的皮膚黏膜多部位出血和（或）內(nèi)臟出血。難治性ITP：指滿足以下所有三個條件的患者：①脾切除后無效或者復(fù)發(fā);②仍需要治療以降低出血的危險；③除外繼發(fā)性引起血小板減少癥的原因。病例4男性，8歲。因口腔粘膜出血、齦血及全身散在紫癜2天入院。起病前2周有“感冒”，曾服泰諾等退熱藥。上午門診查：WBC10.3×109/L，HB115g/L，PLT56×109/L。入院后發(fā)現(xiàn)有血尿，即復(fù)PLT22×109/L，晚再查PLT7×109/L，出血加重。病例4骨髓象：有核細胞增生活躍，巨核細胞46個，以幼稚巨核為主，有成熟障礙。ANA（-），PAIg（-），HP（-）診斷：ITP（新診斷，重癥）治療：約輸同型血小板，甲基強的松龍，大劑量丙種球蛋白病例5女性，28歲，因反復(fù)下肢皮下出血點及月經(jīng)增多2年就診。伴頭暈、活動后心悸氣促。三年前曾患有“甲亢”，已愈。體查：中度貧血貌，雙下肢可見散在針尖狀皮下出血點，非對稱性，部分融合成紫癜。淺表淋巴結(jié)、肝脾未捫及。血小板減少

皮膚出血點病例5實驗室檢查血小板計數(shù)34×109/L，紅細胞2.24×1012/L，血紅蛋白78g/L。骨髓象：有核細胞增生明顯活躍，粒、紅兩系正常，巨核細胞482個，以顆粒巨核為主，未見產(chǎn)板巨核。鐵染色內(nèi)鐵（＋），外鐵（－）ANA（++），PAIgG↑，鐵蛋白↓診斷：慢性ITP；缺鐵性貧血（中度）鑒別診斷再生障礙性貧血急性白血病系統(tǒng)性紅斑狼瘡Evan綜合癥（ITP+自身免疫性溶貧）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血尿毒綜合癥（HUS）過敏性紫癜繼發(fā)性血小板減少再生障礙性貧血：

臨床上表現(xiàn)為貧血、出血、感染，外周血中三系均低，Ret減低，骨髓中可見有核細胞增生減低，各系幼稚細胞數(shù)量明顯減少，造血島中以非造血細胞為主；急性白血?。号R床上表現(xiàn)為貧血、出血、感染，外周血中可見到幼稚細胞；骨髓中有大量幼稚細胞；過敏性紫癜：皮膚瘀點以臀部及雙下肢為主，成批出現(xiàn)，對稱分布，高出皮膚；血小板計數(shù)及骨髓正常；繼發(fā)性血小板減少癥血小板生成減少物理因素——電離輻射化學(xué)因素——苯、鉛、有機磷藥物因素——抗腫瘤、抗生素造血系統(tǒng)疾病——AA、PNH、AL、MM感染性疾病——病毒性肝炎血小板破壞增多藥物、輸血后、新生兒紫癜免疫性——SLE、Evens、淋巴瘤、甲狀腺炎血小板消耗過多DICTTPHUS體外循環(huán)血小板分布異常脾亢髓外造血骨髓纖維化繼發(fā)性血小板減少Evan綜合征：

免疫性血小板減少癥伴自身免疫性溶血性貧血。通過免疫機制同時破壞血小板和紅細胞。除ITP的表現(xiàn)和檢查結(jié)果外，尚有Coomb(+)和溶血表現(xiàn)。脾功能亢進：常見于肝硬化伴脾大和骨髓增殖性腫瘤伴脾大等。血象一系或多系減少，骨髓呈一系或多系細胞增生伴成熟障礙，血細胞壽命縮短。三.血小板功能異常癥獲得性臨床特點：存在誘發(fā)血小板功能減低的疾病，無出血性疾病的家族史和既往史造血系統(tǒng)腫瘤（白血病、MDS、MPN）免疫性血小板功能異常（淋巴增殖性疾病）尿毒癥、慢性肝病藥物（抗血小板藥、抗生素）心肺旁路手術(shù)、異常球蛋白血癥、DIC儲存的血小板

遺傳性血小板功能缺陷

診斷病因與機制粘附異常巨大血小板綜合征GP1b-FX

血管性血友?。╲WD）

vWF

量、質(zhì)異常血小板型vWD

GPIIb-FIX自發(fā)結(jié)合vWF

聚集異常

血小板無力癥

GPIIb-IIIa缺乏釋放異常（顆粒異常）灰色血小板綜合癥顆粒儲存異?；虺煞秩狈Υ娉夭?、（致密）顆粒缺乏受體與信號傳遞異常環(huán)氧化酶缺乏癥環(huán)氧化酶缺乏合成酶缺乏癥合成酶缺乏信號傳導(dǎo)缺陷癥花生四烯酸不能動員

血小板結(jié)構(gòu)與功能

病例6女性，4歲，自幼反復(fù)鼻出血、牙齦出血，黑便2天。父母近親結(jié)婚，家族中無類似病史。查體：重度貧血貌，皮膚可見陳舊淤班,余正常。實驗室檢查：BPC84X109，血小板形態(tài)正常。BT12’，PT12.3”，APTT35”，vWF:Ag105%ADP誘導(dǎo)不聚集,

Ristocetin誘導(dǎo)聚集正常，GPIIb（CD41）13%，平均熒光強度1.32診斷：血小板無力癥，缺鐵性貧血治療：輸注血小板病例7女性，22歲，自幼皮膚易出現(xiàn)瘀斑、鼻與牙齦出血。13歲月經(jīng)初潮后每次出血量大，持續(xù)達半月，可引起出血性貧血?；颊吒改阜墙H婚配。父親兩年前死于惡性淋巴瘤。母親與一兄弟無出血傾向。PLT100×109/L，血小板巨大，MPV17fl（正常范圍7-11fl）。最大血小板直徑8μm。BT>20min（正常范圍4-8min）。凝血檢查正常。血小板聚集率：2μMADP12.4%4.5M腎上腺素10%

12.5mg/ml瑞斯托霉素0診斷：巨大血小板綜合癥圖1BSS患者血小板的光學(xué)顯微鏡與電子顯微鏡圖象左為患者外周血光學(xué)顯微鏡照片，顯示血小板大小與紅細胞相當(dāng)；中為患者血小板電子顯微鏡照片（×10000倍），顯示血小板巨大，顆粒增多；右為正常對照血小板電子顯微鏡照片（×10000倍）。A為BSS患者，B為正常對照。括號內(nèi)為陽性細胞百分數(shù)圖2流式細胞儀檢測血小板膜糖蛋白ABGPⅠ-Ⅸ(99.4%)GPⅡb(99.5%）GPⅢa(94.9%）陰性對照（2.5%）陰性對照（2.5%）GPⅠb(14.2%)GPⅠ-Ⅸ(21.7%)GPⅠb(99.2%)GPⅡb(98.8%)GPⅢa(97.9%）1為正常對照；2為BSS患者。箭頭示核苷酸突變部位。圖3糖蛋白Ⅸ基因DNA測序12四.血友病和血管性血友病臨床常見的由于凝血因子遺傳性缺陷所引起的出血性疾病。血友病發(fā)病率A：B=138：20Sex-linkedrecessive

性連鎖隱性遺傳46%~50%的患者無遺傳性家族史，用基因技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)患者有基因缺陷，可能是母體在妊娠過程中胎兒自身基因發(fā)生突變所致。臨床特點：自發(fā)性或輕微外傷后出血難止；出血常發(fā)生于負重的大關(guān)節(jié)腔內(nèi)和負重的肌群內(nèi)，導(dǎo)致血友病假瘤、內(nèi)臟出血、關(guān)節(jié)畸形和殘疾。血友?。℉emophilia）Distribution

分類HemophiliaA(FVIIIdeficiency,ClassicHemophilia):85%甲型血友病（凝血因子VIII缺乏，典型血友病）：85%1:1000males

男性HemophiliaB:(FIXdeficiency,Christmasdisease):15%乙型血友?。蜃覫X缺乏，克里斯馬斯?。?5%1:3500males

男性FVIII(Xq28)FIX(Xq27)qp染色體X血友病A、B血友病的實驗診斷篩檢試驗?zāi)钚詸z測：分型：A/B、重、中、輕、亞臨床型凝血因子抗原含量測定CRM+：活性下降而抗原含量正?！崾灸蜃咏Y(jié)構(gòu)異常CRM-：活性和抗原含量同步降低——提示凝血因子活性降低排除試驗BT、vWF:Ag、vWFRco：排除vWDAPTT糾正試驗：排除獲得性血友病基因診斷產(chǎn)前診斷血友病攜帶者和產(chǎn)前診斷流程PCR擴增外周血DNA抽提（攜帶者）直接核酸測序間接聯(lián)鎖分析明確診斷長鏈PCR檢測內(nèi)含子1,22倒位血友病A①、②、③羊水DNA抽提（胎兒）①③②病例6男性，11歲，拔牙后出血不止1天。平素有反復(fù)關(guān)節(jié)腫脹、皮膚瘀斑。有一姊，無出血傾向，其表兄有類似出血病史。病例6實驗室檢查：血小板計數(shù)150×109/L，PT12s/，APTT92s/，纖維蛋白原2.2g/L。APTT糾正試驗——新鮮血漿可被糾正，吸附鋇漿可被糾正。因子VIII:C2％，因子IX:C72％，抗VIII:C抗體陰性。診斷？血友病A

（中型）病例7男，8歲，拔牙后牙齦出血12小時既往：無出血史，家族史陰性查體：無貧血，皮膚粘膜無出血點及瘀斑，關(guān)節(jié)無畸形。實驗室檢查：血小板、出血時間、PT、TT、Fg均正常，APTT42s，vWF:Ag100%，F(xiàn)VIII:C25%診斷：血友病A(輕型）治療：DDAVP+止血芳酸血管性血友病

vonWillebrand’sdisease

由于vWF基因缺陷而造成vWF數(shù)量或功能異常所致的出血性疾病。臨床表現(xiàn)以皮膚（紫癜或瘀斑）、粘膜（鼻衄、齦血）和月經(jīng)量增多為主，很少有關(guān)節(jié)腔和肌肉深部組織的出血。

APTT↑+BT↑；

Ristocetin

誘導(dǎo)的血小板聚集↓；FVIII:C：正?；?0%~40%下降；重型可下降3%~5%；vWF:Ag：1型中度降低，重型含量極低或缺乏，與血型有關(guān)。vWF

多聚體分析：SDS-凝膠電泳分析。vWFRco檢測；膠原結(jié)合試驗；FVIII結(jié)合試驗。

分型1——vWF部分缺乏，常染色體顯性遺傳

2A——大、中多聚體缺乏

2B——大的多聚體缺乏，但與GPⅠb結(jié)合↑

2M——多聚體正常

，血小板功能

2N——多聚體正常，與FVIII結(jié)合力

3 ——嚴重vWF缺乏，常染色體隱性遺傳

實驗診斷病例8男，34歲，齦血、鼻衄。出血時間14分，凝血時間9.5分。PT10秒，TT11秒，APTT57秒，纖維蛋白原3.3g/L。血小板聚集：ADP65.3%，瑞斯托霉素6.7%。因子VIII:C40%，vWF23%診斷：血管性血友?。╲WDⅠ型）治療：DDAVP，冷沉淀病例9女性，20歲，反復(fù)月經(jīng)量增多伴鼻衄、皮膚瘀斑5年就診。家族史：外婆、母親、兩個姊妹均有類似病史，從未就診。PE:輕度貧血貌，右下肢腫脹，壓痛明顯。血常規(guī)：Hb82g/L，WBC6.8X109/L，PLT96X109/LBT>20min，APTT44.7s，PT11.7s，TT15.2sADP（2um)53.4,53.2,59.8；Risto(1,25)12.7,10.1,15.3；

vWF:Ag21.7%,血漿中存在各種分子量的多聚物。診斷：血管性血友?。?M型），缺鐵性貧血五.其他凝血因子缺陷癥

1.遺傳性纖維蛋白原缺陷癥遺傳性低（無）纖維蛋白原血癥——常染色體隱性遺傳（Fg0~0.4g/L：無；Fg0.5~0.8g/L：低），純合子有自發(fā)出血和傷口愈合不良。異常纖維蛋白原血癥——纖維蛋白原分子結(jié)構(gòu)發(fā)生基因缺陷（纖維蛋白肽釋放障礙、纖維蛋白單體聚合障礙、纖維蛋白原對纖溶酶原結(jié)合能力降低）臨床表現(xiàn)：出血（20%），血栓形成（25%），傷口愈合不佳。半數(shù)可無癥狀。病例10先證者，24歲，男性，自幼反復(fù)肌肉血腫，血尿。父母系近親結(jié)婚。查體：無貧血，皮膚粘膜無出血點與淤斑實驗室檢查：血小板正常，PT↑

，APTT↑

，

TT↑

，F(xiàn)g0.25g/L

診斷：遺傳性纖維蛋白原缺乏癥治療：輸注冷沉淀物、纖維蛋白原病例10表1纖維蛋白原缺乏癥家系實驗檢測指標(biāo)指標(biāo)先證者父親母親哥哥妹妹侄子1侄子2Plt（×109L-1）25014818920318613553Fg（g.L-1）

0.171.051.231.13.51.152.5PT（sec）

120.113.312.115.011.714.611.9APTT（sec）300.131.335.232.731.133.232.3

β鏈基因突變導(dǎo)致先天性無纖維蛋白原血癥家系DNA測序

Fg

chain8exon7972堿基處缺失G，移碼突變，形成截短的鏈Xiucai

Xu,Jingsheng

Wu(Correspondence),etal.AnovelfibrinogenBβchain

frameshiftmutationinapatientwithseverecongenitalhypofibrinogenemia.Thromb

Haemost2006;95(6):931-935.(IF3.05).2.遺傳性凝血因子Ⅶ缺乏癥

3.遺傳性凝血因子Ⅻ缺乏癥

4.凝血因子ⅩⅢ缺乏癥病例10男，23歲，血尿一個月入泌尿外科,請血液科會診.追問病史，患者自幼出牙、拔牙時多次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。家族史：無類似癥狀患者。其父母為近親結(jié)婚。查體：中度貧血貌，皮膚粘膜無出血點及紫癜。實驗室:Hb90g/L，BPC100X109，尿WBC少許，RBC++++，腎功能正常。APTT37S,PT64s，F(xiàn)g2.2g/L,FVII:C0.1%。家系調(diào)查：其母親、二弟、二妹、表弟無出血，F(xiàn)VII:C分別為0.40%；0.15%；0.27%；0.35%診斷：遺傳性FVII缺乏癥家系。治療：PCC及血漿輸注，次日血尿消失。

病例11患者，女，25歲，妊39周，擬剖腹產(chǎn)術(shù)前查凝血異常既往：無出血史。家族史陰性。查體：無貧血，無出血。實驗室檢查：血小板、PT、TT、Fg均正常，APTT120s，F(xiàn)VIII:C、FIX:C、FXI:C均正常。FXII:C1%診斷：遺傳性FXII缺乏癥處理：無特殊，產(chǎn)后無出血FXIII缺乏：凝塊穩(wěn)定性血小板功能不全先天性藥物引起血管性疾?。菏墼囼?/p>

PT、APTT、TT、PLG均正常出血時間血塊回縮聚集試驗

凝血XIII因子缺乏癥FXIII是凝血過程中的關(guān)鍵因子，其作用是催化相互接近的纖維蛋白單體間形成共價鍵，使其形成結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體。FXIII缺乏，引起纖維蛋白凝塊不穩(wěn)定，臨床上出現(xiàn)反復(fù)自發(fā)性出血或出血不止癥狀。遺傳性——先天性FXIII合成減少

獲得性——合成減少，消耗增加，抗體形成凝血瀑布血管損傷組織因子因子VIIa因子

VIIa/TFCa2+FactorX因子Xa凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白因子XIIIa因子

XIIIFactorIXa因子

VIIIaCa2+PL因子VIII因子

VaCa2+PLFactorV因子

XIa因子

XICa2+FactorIXFactorX因子XII凝血酶凝血酶原Ca2+纖維蛋白因子

IX內(nèi)源性途徑

外源性途徑因子

VIIFactorIXa因子Xa遺傳性FXIII缺乏癥常染色體隱性遺傳終身有出血傾向出生后數(shù)小時臍帶殘端出血、傷口愈合不良及習(xí)慣性流產(chǎn)，早期確診。30%因顱內(nèi)出血而死亡病例12患者，男性，18歲，因左下肢腫痛三月，頭痛、惡心半個月入院。既往史：斷臍后即有出血難止，自幼反復(fù)皮下青紫、血腫，外傷后出血難止，曾兩次出現(xiàn)膀胱出血。家族史：其弟有類似出血癥狀，3歲時因“腦出血”死亡。父母系近親婚配，均無出血史。查體：神志模糊，兩瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸部輕度抵抗，克氏征（+），輕度貧血貌，皮膚、粘膜無出血點及瘀斑。實驗室：CT：顱內(nèi)出血

實驗室檢查初篩試驗:血常規(guī)、PT、APTT、TT、Fg、VWF及FVIII:C、Ⅸ:C均正常。FⅩⅢ定性試驗定性試驗：患者血凝塊（5mol/L尿素液中）1h內(nèi)完全溶解（正常對照凝塊至24h仍未溶解）.家系其他成員FⅩⅢ定性試驗為陰性。診斷：遺傳性FⅩⅢ缺乏癥獲得性凝血XIII因子缺乏癥合成減少或消耗過多導(dǎo)致繼發(fā)于肝病、DIC、急慢性白血病、骨髓增殖性疾病、過敏性紫癜、急性炎癥反應(yīng)、手術(shù)后期。出血癥狀不嚴重，在原發(fā)病控制后出血現(xiàn)象可自行緩解。尿素溶解試驗陽性，但可被新鮮血漿糾正。需與低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥鑒別：尿素試驗，糾正試驗，纖維蛋白原含量，凝血酶時間（TT）獲得性凝血XIII因子缺乏癥由凝血因子ⅩⅢ抑制物引起的FⅩⅢ缺乏是一種十分少見的出血性疾病，目前國際上有正式文獻報道的病例僅36例。發(fā)病年齡較大，無男女性別差異。FⅩⅢ抑制物通過中和FⅩⅢ的活性，導(dǎo)致纖維蛋白單體間交聯(lián)異常血凝塊不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)：嚴重的反復(fù)自發(fā)性出血，出血部位廣泛，常表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀斑、軟組織及肌肉血腫、內(nèi)臟出血、術(shù)后延遲性出血甚至顱內(nèi)出血不易診斷，出血癥狀重，療效差，死亡率接近50％。病因與發(fā)病機制FⅩⅢ抑制物產(chǎn)生原因不明，可能與體內(nèi)免疫機制紊亂有關(guān)自身免疫性疾病(如系統(tǒng)紅斑狼瘡)長期應(yīng)用某種藥物(如異煙肼、青霉素、普魯卡因胺、環(huán)丙沙星等)1％的遺傳性FⅩⅢ患者在接受FⅩⅢ濃縮物替代治療后可產(chǎn)生FⅩⅢ抑制物部分FⅩⅢ抑制物在正常人體內(nèi)自發(fā)產(chǎn)生

病例13患者，男性，64歲，因反復(fù)便血行痔瘡手術(shù)，術(shù)后反復(fù)排暗紅色血便，伴全身多處出血（雙上臂皮下血腫、瘀斑、鼻出血、注射部位滲血），由外科轉(zhuǎn)入血液科。既往史：無特殊用藥史和出血性疾病史，曾因下肢燒傷接受植皮手術(shù)，無出血。家族史：無特殊。查體：全身多處皮膚瘀斑，雙上臂、右腋下和注射部位均見散在皮下血腫，肛門3點位持續(xù)有滲血，可見血塊。中度貧血貌。實驗室檢查初篩試驗:血常規(guī)、PT、APTT、TT、Fg、VWF及FVIII:C、Ⅸ:C均正常。FⅩⅢ定性試驗定性試驗：患者血凝塊（5mol/L尿素液中）1h內(nèi)完全溶解，加入新鮮血漿后的定性試驗，不被糾正。診斷：獲得性FⅩⅢ缺乏癥治療：皮質(zhì)激素、CTX、血漿置換+免疫吸附六.肝臟疾病的凝血障礙肝病出血病因復(fù)雜，涉及一期止血、二期止血、纖溶亢進凝血因子和抗凝蛋白的合成減少凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多異常抗凝物質(zhì)和FDP增多血小板減少及其功能障礙出血的嚴重程度與肝功能損害的嚴重性正相關(guān)肝臟疾病的凝血障礙檢驗復(fù)雜而重要對觀察病情和判斷預(yù)后有重要價值的指標(biāo)：FⅦ:C減低，先于肝功異常，早期診斷指標(biāo)之一；Fg和FⅤ:C減低，反映肝病嚴重，或進入肝硬化期；異常PT增高：原發(fā)性肝癌參考指標(biāo)之一；FⅧ:C和vWF水平愈高，反映肝病愈嚴重。七.維生素K依賴因子缺乏癥常見病因吸收不良，如完全性阻黃，膽汁丟失過多，腸瘺，慢性結(jié)腸炎腸道菌群失調(diào)，維生素K2合成減少新生兒出血癥，自身合成減少口服抗凝劑鼠藥中毒病例14女性，48歲，因反復(fù)齦血、皮膚瘀斑1周，伴肉眼血尿3天入院。既往無自發(fā)性出血和外傷后出血不止病史。否認特殊藥物接觸史。無類似家族病史。實驗室檢查：血常規(guī)正常，APTT88s,PT54s,TT17s,Fg2.1g/L，F(xiàn)VIII:C110%,FV:C95%，F(xiàn)Ⅱ:C5%,FVII:C1%,FIX:C2%,FX:C2%診斷：維生素K依賴因子缺乏癥治療：新鮮血漿，維生素K1八.病理性抗凝物質(zhì)增多定義直接抑制某一特異性凝血因子或其凝血反應(yīng)，或與凝血因子非活性部位結(jié)合使其清除率增加；或針對多種凝血因子及不同凝血階段和途徑的獲得性凝血因子抑制物。分類肝素樣抗凝物質(zhì)狼瘡樣抗凝物質(zhì)特異性凝血因子抑制物肝素樣抗凝物質(zhì)增多常見于SLE，也可見于肝病、流行性出血熱、急性白血病、漿細胞病、惡性腫瘤、DIC、器官移植、藥物、老年人臨床表現(xiàn)：瘀斑、粘膜出血、血尿、消化道出血、注射部位及傷口出血實驗室檢查：APTT、PT、TT均延長且不能被正常血漿所糾正，但TT可被甲苯胺藍、魚精蛋白所糾正。肝素含量增高。

肝素的抗凝作用機制抗凝血酶肝素賴氨酸結(jié)合點47,125,136活化的絲氨酸結(jié)合點活化的精氨酸結(jié)合點Arg393-Ser394戊聚糖區(qū)凝血酶肝素激活的抗凝血酶（AT）滅活的凝血因子

(肝素可增強滅活作用1000-4000倍)

抗凝血酶活性

抗FXIIa+

抗FⅪa+

抗FⅨa+

凝血酶原酶（結(jié)合）

－

抗FⅩa（游離）+

抗FⅡa++（4000倍）ATXaPIVa狼瘡樣抗凝物質(zhì)（LA）增多LA主要通過結(jié)合磷脂復(fù)合物及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應(yīng)來干擾依賴磷脂的凝血過程而起抗凝作用見于SLE、自身免疫性疾病、惡性腫瘤血栓栓塞,流產(chǎn),皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血篩選試驗：APTT延長混合試驗：等量正常的乏血小板混漿不能糾正確診試驗：補充磷脂可糾正或縮短延長的APTT排除其他抗凝物質(zhì)存在（肝素、FV、FVIII抑制物）獲得性FVIII抑制物針對凝血因子FVIII的最常見的自身抗體年發(fā)病率:1:1－4

/百萬出血:以紫癜和軟組織出血多見，關(guān)節(jié)腔出血較少見。嚴重者有肌肉出血、血尿、齦血、胃腸道出血腹膜后血腫甚至顱內(nèi)出血。血小板受累少見。獲得性FVIII抑制物對215例獲得性血友病患者的調(diào)查顯示年齡:多數(shù)>50歲，呈雙峰分布性別:男女發(fā)病機會均等既往無出血病史和家族史較大的出血:87%直接或間接導(dǎo)致死亡:22%Green&Lechner.Thromb

Haemost1981;45:200-3FVIII抑制物抗C2抗體通過阻止FVIII與磷脂及VWF的結(jié)合點而影響凝血酶對FVIII的激活針對A2和A3的抗體則干擾FVIII與FX和FIXa的相互作用

Mainepitopes:allo-antibodies:A2,A3,C2;auto-antibodies:A2orC2FIXbindingA2A3C2A3FVIII抑制物同種抗體的特點

大多數(shù)同種抗體的濃度與FVIII的滅活呈線性關(guān)系，呈時間依賴性，且不會自行消失。自身抗體的特點非補體結(jié)合，與FVIII的滅活呈非線性關(guān)系多屬于IgG家系（IgG1、IgG4）型免疫球蛋白有時間和溫度依賴，可自行消失。殘余FVIII受自身抗體的影響，臨床與實驗室不符。病因約50％找不到原發(fā)病自身免疫疾?。?7～18％）SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見，其他可見于多發(fā)性硬化、干燥綜合征、自身免疫性溶血性貧血、肺出血腎炎綜合征、重癥肌無力、Graves病、自身免疫性甲狀腺功能減退、抗磷脂抗體綜合征

惡性腫瘤或癌前病變實體瘤如前列腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌、膽管癌、頭頸癌、宮頸癌、乳腺癌、黑色素瘤、腎癌，但不局限于某些類型腫瘤切除有助于抗體的清除病因產(chǎn)后婦女常見于第一次分娩后，極少發(fā)生于孕期，可導(dǎo)致產(chǎn)后嚴重出血病程長短不一，但多于12～18個月后患者體內(nèi)抑制物自發(fā)消失

母體在妊娠期產(chǎn)生的自身抗體可經(jīng)胎盤傳遞引起新生兒出血預(yù)后較好，據(jù)報道治愈率97％以上血液系統(tǒng)惡性病變最常見于慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、紅白血病

病因炎癥性腸病

潰瘍性結(jié)腸炎

藥物相關(guān)性青霉素及其衍生物、磺胺類抗生素、苯妥英鈉、氯霉素、甲基多巴、某些抗精神病藥、干擾素α、氟達拉濱、左旋多巴、氯吡格雷、紫杉醇

某些皮膚病天庖瘡、銀屑病、大庖性表皮松解癥抑制物的診斷非血友病人–臨床有出血表現(xiàn)或不能解釋的APTT延長APTT糾正試驗(隨孵育時間呈進行性下降

)可被糾正：因子缺乏

不被糾正：抑制物FVIII、FIX因子活性測定抑制物滴度檢測排除其他導(dǎo)致APTT延長的特殊類型的抑制物（爬蟲酶時間、魚精蛋白中和試驗、抗Xa活性、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體）抑制物檢測

BethesdaUnit(

抑制物滴度)一份稀釋的受檢血漿+一份正常血漿在37oC混合孵育2hr檢測剩余的FVIII活性1BU＝滅活50%FVIII:C的量抑制物的滴度=1/患者血漿稀釋倍數(shù)如;

檢測1/50稀釋的滅活50%FVIII:C因子活性,其原血漿的抑制物滴度=50BU病例15患者,女，65歲，皮膚青紫2月余伴血尿7天。既往：體健，無出血與流產(chǎn)史，家族史：陰性查體：輕度貧血貌，全身皮膚多處大片青紫。實驗室檢查：PT，TT正常，APTT120s，LA（-）延長的APTT不能被正常血漿糾正；FⅧ:C<1%，F(xiàn)VIII抑制物滴度(Bethesda法)：58BU診斷：獲得性血友病A治療：

FVIII，強的松+CTX，美羅華

九.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活“凝血系統(tǒng)”和“纖溶系統(tǒng)”，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）

2001年定義:不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種繼發(fā)性綜合征，既可由微血管體系受損而致，又可導(dǎo)致微血管體系受損，嚴重損傷可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。

DIC發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)

DIC的臨床特征局部缺血是最早期的癥狀出血是最常見的臨床表現(xiàn)DIC的實驗診斷

DIC是一個復(fù)雜的綜合病癥，沒有一個特異的實驗室檢查可以單獨做出DIC的診斷，應(yīng)根據(jù)多項指標(biāo)的結(jié)果綜合判斷。過篩試驗血小板計數(shù)減少；凝血酶原時間（PT）延長；活化的部分凝血活酶時間（APTT）延長；凝血酶時間（TT）延長；血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）濃度是纖溶的一個敏感指標(biāo)；D-二聚體是纖溶的一個敏感指標(biāo)，也是DIC診斷的特異指標(biāo)。DIC診斷與分型中華醫(yī)學(xué)會血栓與止血分會修訂的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2001年國際血栓與止血協(xié)會提出的積分系統(tǒng)。將DIC分為兩個階段：非顯性DIC(non-overtDIC)：止血機制處于代償狀態(tài)DIC，即pre-DIC；顯性DIC(OvertDIC)：止血機制處于失代償狀態(tài)的DIC，即臨床典型DIC。

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2001年全國第七屆血栓與止血會議標(biāo)準(zhǔn)）一般診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全抗凝治療有效3、實驗室檢查符合下列標(biāo)準(zhǔn)：同時有以下三項以上異常血小板低于100×109/L或進行性下降。纖維蛋白原＜1.5g/L或呈進行性下降，或＞4.0g/L。3P試驗陽性或FDP＞20mg/L或D－二聚體水平升高（陽性）。PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上。疑難或其他特殊患者，可考慮行抗凝血酶、因子Ⅷ:C及凝血，纖溶、血小板活化分子標(biāo)記物測定。

前DIC(pre-DIC)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

1、存在易致DIC的疾病基礎(chǔ)。

2、有下列1項以上臨床表現(xiàn)。

①皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血性壞死及潰瘍形成等。

②原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等

③不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙。

④抗凝治療有效。

3、有下列3項以上實驗異常

①正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3s以上，APTT縮短3s以上。

②血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加，如-TG、PF4、TXB2、GMP-140。

③凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC。

④抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低。

⑤血管內(nèi)皮細胞分子標(biāo)志物升高：ET-1，TM。

DIC與重癥肝炎的主要鑒別

項目DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早、多見晚、少見黃疸輕、少見重、極常見腎損早、多見晚、少見RBC破壞多見（50-90%）罕見FⅧ：C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D-dimer

增加正?；蜉p度增加DIC的鑒別診斷DIC與TTP鑒別要點項目DICTTP起病及病程多急驟、病程短可急可緩、病程長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸輕、少見較重、極常見FⅧ：C減少正常PC含量及活性減低正常FPA

增加正常F1+2增加正常D-dimer

增加正常血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主

DIC與原發(fā)性纖溶亢進（PF）的鑒別要點

項目DICPF微循環(huán)衰竭、栓塞常見罕見凝血因子（Ⅰ除外）明顯減少減少不明顯血小板明顯減少正常血小板活化及代謝產(chǎn)物明顯增加正常TAT、F1+2、ATⅢ變化明顯正常D-dimer

增加正常Bβ1-42肽正常增加Bβ15-42肽增加正常病例16患者男性56歲.入院診斷：乙型病毒肝炎后肝硬化，肝功能失代償期，脾功能亢進，門靜脈高壓。于全麻下行“脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)中出血約200ml，輸RBC4u，血漿2u。術(shù)后6小時出現(xiàn)創(chuàng)口大出血、失血性休克、HB持續(xù)下降，經(jīng)補液、輸血、止血、抗休克等措施未見好轉(zhuǎn)。再次急診手術(shù)，全麻下腹腔探查，術(shù)中見腹腔大量不凝血及血塊約2500ml，脾窩及賁門未見明顯出血點或結(jié)扎松脫。查PLT21×109/L,APTT63s，PT24s,Fg0.85g/L，D二聚體2400ug/L，F(xiàn)Ⅷ:C38%診斷：肝功能失代償并凝血功能障礙，DIC病例19搶救治療：輸血：新鮮血漿1600ml，機采血小板2u,冷沉淀16u/天，纖維蛋白原2g，凝血酶原復(fù)合物7500單位（7天內(nèi)成分輸血及出血量、實驗室相關(guān)指標(biāo)的變化詳見后表）止血：重組人凝血因子VII(諾其)1.2mg×7支對癥支持治療療效：患者腹腔內(nèi)出血漸止，神志及精神狀態(tài)進一步好轉(zhuǎn)，四肢能自主活動，肌力尚好，腹部傷口愈合良好。術(shù)后第15天患者病情好轉(zhuǎn)出院。

小結(jié)對出血性疾病可根據(jù)初篩試驗結(jié)果選擇確診試驗，明確出血發(fā)生的環(huán)節(jié)、病因、分型、嚴重程度，并檢出基因攜帶者及作出產(chǎn)前診斷。正確解讀凝血試驗結(jié)果現(xiàn)有的檢測在DIC的實驗診斷中不具有特異性，需結(jié)合臨床資料進行動態(tài)觀察和綜合分析。第三節(jié)血栓與止血檢驗在血栓性疾病中的應(yīng)用血栓栓塞性疾病的定義和分類血栓形成導(dǎo)致血管栓塞動脈血栓靜脈血栓易栓癥：指某些遺傳性或獲得性危險因素導(dǎo)致止血機制異常而發(fā)生血栓栓塞性疾病

凝血亢進抗凝血下降

纖溶活性低下血小板活性增高血栓形成血栓性疾病近年來的研究結(jié)果顯示血栓性疾病能發(fā)生在青年和老年人血栓性疾病在年輕人群中的發(fā)生率有上升傾向不同年齡組血栓的發(fā)生率和所涉及的危險因素不同,

血栓發(fā)生為多病因，并存在基因與環(huán)境間的相互影響血栓病將使21世紀的醫(yī)生面臨嚴峻挑戰(zhàn)發(fā)病率常見的血栓?。?心肌梗塞(MI)

缺血性腦梗塞(CI)

外周血管病(PAD)

靜脈血栓栓塞(VTE)

每種發(fā)病率均為1～3/1000人/年外周血管病發(fā)病率為心腦血管病的總和血栓是老年人死亡的第一位病因血流變化：血流停滯與渦流血管壁的管壁破損損傷：血小板數(shù)血液性質(zhì)凝血因子的改變:抗凝物纖溶物付凝現(xiàn)象膠原微纖維血小板聚集凝血因子釋放血栓形成血栓形成機理血栓形成是凝血系統(tǒng)被激活的結(jié)果內(nèi)皮細胞或者血管壁損傷血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)接觸激活、組織因子釋放血栓形成的條件血小板血流動脈TMPGI2動脈(高流速)、靜脈(低流速)下的血栓形成機理血流血小板靜脈凝固系動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)TIA缺血性腦卒中心絞痛(穩(wěn)定性，不穩(wěn)定性)心肌梗死間隙性跛行嚴重缺血，靜息性疼痛，紫紺,壞死缺血性突然死亡動脈與動脈血栓動脈管腔小，壓力高，流速快，因此剪切應(yīng)力高。血小板易于聚集，形成血小板血栓。凝血系統(tǒng)的啟動以管壁損傷為主要原因，激活外源性凝血系統(tǒng)，在形成血小板血栓（白色血栓）的同時，也形成纖維蛋白血栓（紅色血栓）因此，動脈血栓的治療應(yīng)強化抗血小板治療，同時也應(yīng)進行抗凝血酶（抗凝）治療1.我國流行病學(xué)研究

九十年代中多次調(diào)查表明：心血管病(包括心梗，腦卒中)是我國人民死亡的首要疾病。

1995年的統(tǒng)計表明：在城市心血管病死亡比例高達37%，冠心病死亡率1988年66.5/10萬，1996年84.5/10萬。據(jù)預(yù)測：中國大陸在進入二十一世紀后，每年的心梗發(fā)病人口約在80~100

萬名左右。心肌梗死嚴重威脅人類健康!一.心肌梗死最嚴重的冠心病實驗室檢查血小板聚集增強凝血因子活性增強纖溶活性減低高密度脂蛋白和載脂蛋白AI降低低密度脂蛋白和載脂蛋白B100增高診斷指標(biāo)重要的實驗診斷指標(biāo)肌鈣蛋白（cTn1）肌紅蛋白肌酸激酶同工酶（CKMB）血栓前體蛋白（TpP）在胸痛發(fā)作6小時內(nèi)敏感性最高，具有早期診斷價值。心電圖、心臟超聲、心導(dǎo)管造影是診斷的金指標(biāo)二.腦梗死（缺血性腦卒中）腦血栓形成腦血栓栓塞臨床特點：起病緩慢，睡眠或休息時發(fā)病，對側(cè)中樞性偏癱，偏身感覺障礙。卒中的疾病負擔(dān)卒中是一種常見現(xiàn)象在全球范圍是排第三位的死因1

(僅次于MI和癌癥)，占所有死亡的12%；在發(fā)展中國家，卒中將是未來10年內(nèi)的第二位死因；是癡呆的第二位病因；在西方國家是嚴重殘疾的第一位病因。

1-MurrayJLetal.Lancet.1997;349:1436-1442.一個主要的健康問題實驗診斷指標(biāo)——輔助診斷急性發(fā)作期纖維蛋白原增高血小板功能增強vWF:Ag、TM、ET-1增高AT降低纖溶活性一過性增強后轉(zhuǎn)為長期降低確診主要依據(jù)神經(jīng)定位體征、腦CT、核磁共振深靜脈血栓

(DeepVeinThrombosis,DVT)

肺栓塞

(PulmonaryEmbolism,PE)靜脈血栓栓塞VenousThromboEmbolism

(VTE)靜脈血栓栓塞:

沉寂的殺手絕大多數(shù)病人的靜脈血栓栓塞沒有臨床表現(xiàn)

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