分娩與剖宮產(chǎn)課件

分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛及麻醉方式選擇與并發(fā)癥

前言

◆產(chǎn)科妊娠分娩不同于其他學(xué)科，鎮(zhèn)痛或麻醉方式的選擇與母親及胎兒/新生兒的安危密切相關(guān)

◆國(guó)內(nèi)計(jì)劃生育國(guó)策的實(shí)施，家庭不但更重視兩者的安危，且密切關(guān)注分娩與新生兒的質(zhì)量

◆目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)并發(fā)癥、醫(yī)患糾紛值得關(guān)注

◆就國(guó)外(主要為歐洲,其次為美國(guó)、南非及部分南亞國(guó)家)分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛、麻醉方式選擇及其并發(fā)癥的臨床報(bào)道、多中心研究或流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行分析，雖與國(guó)內(nèi)存在國(guó)情差異，但或許對(duì)其相關(guān)并發(fā)癥的防范與處理有所裨益

主要內(nèi)容

剖宮產(chǎn)與全身麻醉及其并發(fā)癥

自然分娩和剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉與椎管內(nèi)阻滯

分娩和剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)分娩和剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉藥物組合椎管內(nèi)阻滯分娩和剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉并發(fā)癥概述1980s中期以前，英國(guó)等歐美國(guó)家常規(guī)或急診剖宮產(chǎn)術(shù)以全身麻醉為主要選擇

“不存在爭(zhēng)議”主要原因與產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥及其前者死亡率發(fā)生率相關(guān)區(qū)域阻滯麻醉數(shù)量與范圍不斷增加，此后該類手術(shù)選擇全身麻醉的數(shù)量急劇下降，“2000年后更顯著

”全身麻醉與產(chǎn)婦死亡率英國(guó)很早前采取填寫產(chǎn)婦跟蹤調(diào)查表，并指令上交相關(guān)機(jī)構(gòu)，作為書籍每3年出版1次，可在書店購(gòu)買其中以一章專題報(bào)告產(chǎn)婦死亡率與麻醉的相關(guān)性此項(xiàng)工作于二戰(zhàn)時(shí)期暫停。根據(jù)文獻(xiàn)可查閱1952年至2004年的相關(guān)資料

資料雖僅出自于英國(guó)，但具有代表與借鑒意義對(duì)于某一醫(yī)院而言，全身麻醉直接引起死亡并不常見，但仍將其列為產(chǎn)婦死亡的第三主因?qū)で蠛线m的監(jiān)測(cè)技術(shù)，合適的液體種類及液體量資料特點(diǎn)◎1973年至1999年產(chǎn)婦死亡率大幅度下降，2000年后有所回升，其原因有待調(diào)查分析全身麻醉與產(chǎn)婦死亡率全身麻醉的相關(guān)主要并發(fā)癥與防治

胃內(nèi)容物肺誤吸

胃內(nèi)容物肺誤吸

＆胃內(nèi)容物肺誤吸(Mendelson綜合征)為產(chǎn)婦死于全身麻醉主要因素之一。

＆產(chǎn)婦常因胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、前置胎盤出血、先兆性子癇發(fā)展為子癇等行急診剖宮產(chǎn)術(shù)

＆無暇按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備，產(chǎn)婦飽食后采用全麻，處理不當(dāng)即可發(fā)生Mendelson綜合征

＆近10年歐美各國(guó)常規(guī)或急診剖宮產(chǎn)亦多選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉，此并發(fā)癥已大幅度減少胃內(nèi)容物肺誤吸

①嚴(yán)格選擇全身麻醉適應(yīng)癥

②密切監(jiān)測(cè)，提前預(yù)測(cè)意外因素的變化，贏得禁食時(shí)間。但國(guó)家或地區(qū)間對(duì)產(chǎn)婦生命安全與饑餓所致不利影響的倫理觀念不同。因而倡導(dǎo)分娩過程中間斷飲用小容積、低脂、不易殘留胃內(nèi)的飲食，如含限量熱卡的等滲運(yùn)動(dòng)性飲料(sportsdrinks)等防治Mendelson綜合征可行性防治措施降低新生兒Apgar評(píng)分

降低新生兒Apgar評(píng)分

目前臨床應(yīng)用的靜脈與吸入全麻藥及肌松劑均可滲透胎盤屏障，僅存在滲透量及其藥代與藥效動(dòng)力學(xué)對(duì)胎兒不良影響的大小差異。以不同麻醉方法對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響行回顧性對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)全身麻醉均低于椎管內(nèi)阻滯，嚴(yán)重者甚至危及呼吸功能，需行氣管內(nèi)插管，成為常規(guī)或急診剖宮產(chǎn)多傾向于選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉僅次于上述Mendelson綜合征的主要因素淺全身麻醉對(duì)母嬰的影響

淺全身麻醉對(duì)母嬰的影響不能有效抑制剖宮產(chǎn)術(shù)所致的傷害性刺激反應(yīng)，引起相關(guān)器官或系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或意外，尤其原已合并心血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及先兆性子癇或子癇等淺全身麻醉較易致術(shù)中知曉，由其所產(chǎn)生的精神創(chuàng)傷難以彌補(bǔ)，因此而引起患者投訴甚至賠償由于淺全身麻醉不能有效抑制產(chǎn)婦的傷害性刺激反應(yīng)，可央及胎兒，如宮內(nèi)心動(dòng)過速、加重其宮內(nèi)窘迫、娩出后Apgar評(píng)分降低等

選擇全身麻醉的指證選擇全身麻醉的指證英國(guó)麻醉科醫(yī)生皇家學(xué)院處方審計(jì)概要中建議在區(qū)域阻滯麻醉下行急診剖腹產(chǎn)的數(shù)量大于80%。美國(guó)婦科與產(chǎn)科學(xué)院及ASA報(bào)道在單純脊麻下行剖宮產(chǎn)為35%，硬膜外阻滯麻醉為21%，此數(shù)據(jù)尚除外脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，若將三者相加，可達(dá)95%；歐洲前兩者此數(shù)據(jù)相應(yīng)為50%與15%，其中芬蘭婦科與產(chǎn)科學(xué)院脊麻高達(dá)90%

全身麻醉復(fù)合方式的選擇

全身麻醉復(fù)合方式的選擇

將臨床經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)婦個(gè)體狀況、全身麻醉藥物藥理學(xué)特點(diǎn)三者相結(jié)合，相對(duì)理想地予以組合全身麻醉復(fù)合方式的選擇VanDeVeld等在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中采用TCI丙泊酚、持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼，前者全麻誘導(dǎo)血漿TCI濃度為5μg/ml、維持濃度2.5μg/ml；后者全麻誘導(dǎo)靜脈單次注射0.5μg/kg、以0.2μg·kg-1·min-1輸注速度維持麻醉。10例新生兒中有6例需面罩通氣給氧，定義為“自限性呼吸抑制(self-limitingrespiratorydepression)”，因而建議此復(fù)合方式不能作為常規(guī)技術(shù)應(yīng)用。此報(bào)道數(shù)量雖有限，但足以警示在臨床麻醉中應(yīng)予以關(guān)注全身麻醉復(fù)合方式的選擇

全麻維持以吸入麻醉藥為主，吸入新型全麻藥0.7～0.75MAC、輔助吸入50%氧化亞氮；如血壓不穩(wěn)定或抗傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)度不夠，可酌情輔以小劑量氯胺酮；肌松藥的選擇與全麻誘導(dǎo)相同，但注意硫酸鎂及內(nèi)環(huán)境紊亂對(duì)其阻滯效應(yīng)的影響，應(yīng)使用肌松監(jiān)測(cè)儀予以監(jiān)測(cè)

自然分娩和剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉與椎管內(nèi)阻滯

應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)及

其術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

穿刺點(diǎn)

L2-3、L3-4、L4-5

旁路法

試驗(yàn)劑量：

2%利多卡因3～5ml或0.5%布比卡因2ml

宮口開至≥5cm、VAS評(píng)分＞5

給予充足劑量(topup)的低濃度局部麻醉藥15～20ml根據(jù)需要予以維持鎮(zhèn)痛劑量為加快起效時(shí)間，可在局部麻醉藥中加入碳酸氫鈉

與芬太尼或舒芬太尼復(fù)合，以加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛效果

分娩室充足劑量的局部麻醉藥41.5%為0.25%～0.5%的布比卡因，12.5%、7%為與其相同濃度的左旋布比卡因及羅哌卡因，11.5%為布比卡因/利多卡因混和液

應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)及

其術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

入手術(shù)室后延續(xù)硬膜外阻滯局部麻醉藥用藥方法與種類基本同分娩室，但藥物濃度稍高于分娩室，多選擇0.5%布比卡因？阻滯平面調(diào)控至T5～S5方可滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)需要術(shù)后鎮(zhèn)痛采用常規(guī)方法

應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)及

其術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法據(jù)254例產(chǎn)婦在硬膜外阻滯下行分娩鎮(zhèn)痛延續(xù)至剖宮產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛報(bào)道，在分娩室中僅有12.5%的產(chǎn)婦給予試驗(yàn)劑量，給予充足劑量前已轉(zhuǎn)入手術(shù)室；68%在分娩室即注入充足劑量；30%進(jìn)入手術(shù)室延續(xù)硬膜外阻滯

應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)

應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮

產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)

其優(yōu)點(diǎn)為可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕于單次或持續(xù)脊麻，如局部麻醉藥與小劑量阿片類藥物復(fù)合，則對(duì)產(chǎn)婦或新生兒呼吸抑制亦可能較單次或持續(xù)脊麻輕，但無多中心研究或流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮

產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)

缺點(diǎn)

①局部麻醉藥用量大，易致中樞神經(jīng)與心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)

②如誤注入血管可致驚厥、甚至昏迷及心血管虛脫、心搏驟停

③起效慢，不能滿足疼痛劇烈或急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的需要應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮

產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)

④可出現(xiàn)阻滯不完全，或阻滯平面達(dá)不到T5～S5致鎮(zhèn)痛或麻醉效果不佳、甚至失敗

⑤現(xiàn)所采取的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，一般波及S1或S1～3脊神經(jīng)支配節(jié)段，而此節(jié)段最易發(fā)生阻滯不完善，機(jī)理目前尚不明了，可能與其對(duì)局部麻醉藥阻滯具有較大的抵抗力相關(guān)，單純持續(xù)硬膜外阻滯難以完全阻滯此脊神經(jīng)，致麻醉效果難以滿意應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮

產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)

缺點(diǎn)

⑥胎兒自然或剖宮產(chǎn)娩出時(shí)，鎮(zhèn)痛或麻醉效果不如其他椎管內(nèi)阻滯方法，產(chǎn)婦傷害刺激性反應(yīng)亦重于持續(xù)脊麻及脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，對(duì)牽扯、拽拉胎兒或子宮常主訴重度及嚴(yán)重不適，甚至呻吟。國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦對(duì)此反應(yīng)多數(shù)習(xí)以為常，認(rèn)為其系分娩所應(yīng)承擔(dān)的痛苦，根據(jù)歐美、南非、南亞等國(guó)報(bào)道則不然，由此較易引起醫(yī)患糾紛甚至賠償。硬膜外腔應(yīng)用局麻藥復(fù)合小劑量阿片類藥物，可使產(chǎn)婦處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài),對(duì)牽扯、拽拉胎兒或子宮的重度及嚴(yán)重不適顯著減輕，產(chǎn)婦滿意率明顯提高，投訴減少，且不影響新生兒Apgar評(píng)分應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮

產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)

⑦但即使局部麻醉藥與小劑量阿片類藥物復(fù)合，其鎮(zhèn)痛效果亦不如其他椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉方法方法

⑧產(chǎn)婦追蹤調(diào)查滿意率顯著低于單次或持續(xù)脊麻及脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯

⑨而其他不良反應(yīng)發(fā)生率及輕重程度與其他椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法相似。因此，近年單純持續(xù)硬膜外阻滯應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的數(shù)量逐漸減少應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮

產(chǎn)及其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)

選擇全身麻醉的指證即為產(chǎn)婦行硬膜外阻滯及其他椎管內(nèi)阻滯方法的相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥

單次脊麻

單次脊麻現(xiàn)僅用于剖宮產(chǎn)術(shù)，很少用于分娩鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛或麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外阻滯，如復(fù)合小劑量阿片類藥物，則分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)麻醉效果更佳。常用藥物多為等或重比重(4%～5%)布比卡因10～12mg，亦可選用左旋布比卡因或羅哌卡因，劑量與布比卡因相似或稍大

持續(xù)脊麻

持續(xù)脊麻

Drasner等在美國(guó)麻醉學(xué)雜志發(fā)表題為：“持續(xù)脊麻用于分娩鎮(zhèn)痛為再次獲得新生的技術(shù)？”的編者按。在此文中作者闡述了持續(xù)脊麻的發(fā)展歷史，至今32號(hào)微導(dǎo)管的臨床應(yīng)用為持續(xù)脊麻得以再次獲得新生奠定了基礎(chǔ)，且在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用數(shù)量逐漸增加，不同程度彌補(bǔ)了持續(xù)硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)的不足，受到產(chǎn)婦的肯定與歡迎持續(xù)脊麻1991年非產(chǎn)科病人應(yīng)用27～32號(hào)微導(dǎo)管行持續(xù)脊麻，發(fā)生4例馬尾神經(jīng)綜合癥(CES)，此后再次報(bào)道11例，1992年美國(guó)FDA因此而要求市場(chǎng)撤出此類導(dǎo)管，并停止該技術(shù)的應(yīng)用。后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)前4例病人中3例應(yīng)用28號(hào)微導(dǎo)管，11例病人出現(xiàn)CES全部為應(yīng)用5%重比重利多卡因所致持續(xù)脊麻Arkoosh等征得FDA同意，采取隨機(jī)、雙盲、多中心研究，在329例產(chǎn)婦中應(yīng)用28號(hào)微導(dǎo)管持續(xù)脊麻行分娩鎮(zhèn)痛，將20號(hào)導(dǎo)管用于100例產(chǎn)婦持續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行對(duì)比觀測(cè)。分析、調(diào)查分娩鎮(zhèn)痛后兩組產(chǎn)婦24h、48h、7～10d、30d神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、分娩鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)婦滿意程度，新生兒狀況持續(xù)脊麻研究結(jié)果表明，舒芬太尼、布比卡因經(jīng)28號(hào)微導(dǎo)管給藥，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥低于1%，為暫時(shí)性感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙，無永久性神經(jīng)損害；除瘙癢發(fā)生率高于持續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛外，其他不良反應(yīng)發(fā)生率及新生兒狀況兩組相同。但持續(xù)脊麻組鎮(zhèn)痛效果與產(chǎn)婦滿意率明顯強(qiáng)于或高于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組。但前者拔出微導(dǎo)管技術(shù)困難大于后者持續(xù)脊麻大樣本研究提示，28～32號(hào)微導(dǎo)管行持續(xù)脊麻分娩鎮(zhèn)痛及延續(xù)至剖宮產(chǎn)甚至術(shù)后鎮(zhèn)痛具有可行性，且比較安全脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯

脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯

在各種麻醉、鎮(zhèn)痛方式中所占比例迅速提高，尤其國(guó)內(nèi)更為顯著，由此可見其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)Preston在加拿大麻醉學(xué)雜志發(fā)表題為：“脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE)用于分娩鎮(zhèn)痛仍存在問題嗎？”的編者按該學(xué)者指出，CSE復(fù)合局部麻醉藥、小劑量阿片類(倡導(dǎo)應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼)鎮(zhèn)痛藥用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢(shì)超出單純持續(xù)硬膜外阻滯或持續(xù)脊麻脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯

提出CSE復(fù)合局麻藥、小劑量阿片類(芬太尼或舒芬太尼)鎮(zhèn)痛藥用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛，不宜使用布比卡因

脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯CSE的優(yōu)點(diǎn)

①分娩鎮(zhèn)痛起效快

②效果完善；更易發(fā)揮硬膜外導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)

③產(chǎn)婦滿意率高于持續(xù)硬膜外阻滯或持續(xù)脊麻

④可保留硬膜外阻滯行走性分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

小劑量阿片類藥物在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或麻醉中的應(yīng)用

小劑量阿片類藥物在椎管內(nèi)鎮(zhèn)

痛或麻醉中的應(yīng)用

在分娩鎮(zhèn)痛或延續(xù)為剖宮產(chǎn)時(shí)，無論選用硬膜外阻滯、持續(xù)脊麻或脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，對(duì)牽扯、拽拉胎兒或子宮所致的牽涉痛抑制效果均不能完全消除

復(fù)合小劑量阿片類藥物，既可使產(chǎn)婦處于輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài),對(duì)牽扯、拽拉胎兒或子宮所致的不適感反應(yīng)淡漠，強(qiáng)化原所選擇鎮(zhèn)痛或麻醉方法的抑制效果，明顯提高產(chǎn)婦的滿意率，而且不影響新生兒Apgar評(píng)分小劑量阿片類藥物在椎管內(nèi)鎮(zhèn)

痛或麻醉中的應(yīng)用小劑量阿片類藥物多選擇芬太尼、舒芬太尼，其次為無保質(zhì)劑嗎啡

報(bào)道用藥劑量大概為：

①硬膜外腔給藥芬太尼25～50μg

②單次或持續(xù)脊麻及脊麻－硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔給藥芬太尼15μg、嗎啡200μg；

③單次或持續(xù)脊麻及脊麻－硬膜外聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔給予舒芬太尼報(bào)道劑量范圍較大，1.5～7.5μg或2～5μg

產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉對(duì)局麻藥阻滯效能的敏感性產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉對(duì)

局麻藥阻滯效能的敏感性傳統(tǒng)觀念認(rèn)為孕、產(chǎn)婦神經(jīng)對(duì)局部麻醉藥敏感性增加，因而減少對(duì)此類藥物的需要量Arakawa在分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)與非妊娠女性病人中采用硬膜外阻滯，以電刺激法測(cè)定疼痛閾值，感覺與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分判斷阻滯效果。發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦與非妊娠者比較，前者局部麻醉藥易向頭端擴(kuò)散，阻滯節(jié)段高，而尾端易出現(xiàn)阻滯不全，其他兩組病人無差異提示采用硬膜外阻滯行分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)，應(yīng)適當(dāng)增加局部麻醉藥給藥量?jī)山M病人S1與S3脊神經(jīng)支配范圍疼痛閾值降低，阻滯效果不如其他節(jié)段，感覺與運(yùn)動(dòng)功能阻滯起效時(shí)間亦較其他節(jié)段為慢

產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉對(duì)局部麻醉藥神經(jīng)毒性的敏感性產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉對(duì)

局部麻醉藥神經(jīng)毒性的敏感性

1990s中期前有病例及動(dòng)物研究報(bào)道認(rèn)為妊娠與分娩對(duì)局部麻醉藥的中樞、中軸、周圍神經(jīng)毒性作用敏感，并得到較多學(xué)者支持。此后相繼出現(xiàn)很少量的大樣本或臨床、動(dòng)物研究報(bào)道，不支持該觀點(diǎn)，并認(rèn)為有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)麻醉所致暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合癥(TNS)與CES的發(fā)生率與多種因素相關(guān)，局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用僅為其中因素之一，如排除其它因素，分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)麻醉后TNS與CES的發(fā)生率并不高于非妊娠或分娩者。目前尚無充分的病例或動(dòng)物研究及大樣本調(diào)查輕易對(duì)兩種不同觀念予以否定或肯定

椎管內(nèi)阻滯分娩和剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛及麻醉的并發(fā)癥

胎兒與新生兒并發(fā)癥

胎兒與新生兒并發(fā)癥胎兒心動(dòng)過緩可為椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥及產(chǎn)婦個(gè)體耐受差異所致。防治方法為根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體差異適當(dāng)調(diào)整阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，并密切監(jiān)測(cè)胎兒心音胎兒與新生兒并發(fā)癥

新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH

Reynolds等檢測(cè)1272例新生兒臍帶動(dòng)靜脈血pH，采用meta分析法，分析pH降低的原因

新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH

①靜脈內(nèi)液體負(fù)荷量大小

②血管加壓素的應(yīng)用

③產(chǎn)婦體位

④子宮位置移動(dòng)

⑤交感神經(jīng)的阻滯程度新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH

⑥吸入氧濃度高低

⑦切開皮膚與子宮至胎兒娩出時(shí)間

⑧產(chǎn)婦此前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥

大劑量應(yīng)用麻黃素與pH降低關(guān)系更為密切，該作者在調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦應(yīng)用間羥胺(阿拉明)者則無此副作用新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH

雖未降低新生兒成活率，但影響其新生兒Apgar評(píng)分及生命活力。該作者建議產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛或延續(xù)為剖宮產(chǎn)麻醉者，若合并低血壓，采用擴(kuò)容治療及靜脈注射血管加壓素，除心動(dòng)過緩者，應(yīng)選擇間羥胺或苯腎上腺素，而不是麻黃素

產(chǎn)婦并發(fā)癥

低血壓

產(chǎn)婦并發(fā)癥低血壓原因除與其他患者相同外，腔靜脈受壓為重要因素

防治方法

①在分娩及剖宮產(chǎn)過程中采取左側(cè)斜位，少數(shù)產(chǎn)婦此體位無效則改為右側(cè)斜位

②液體負(fù)荷種類主要選擇膠體

③血管加壓素選用間羥胺(阿拉明)，麻黃素不但導(dǎo)致上述新生兒臍帶動(dòng)靜脈血低pH，且引起胎兒心動(dòng)過速產(chǎn)婦并發(fā)癥TNS與CES

219例產(chǎn)婦在脊麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，局部麻醉藥為重比重布比卡因(0.5%)，TNS發(fā)病率為8.8%，多數(shù)癥狀持續(xù)1～2d，少數(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為臀部或下肢感覺過敏；2例持續(xù)性疼痛或感覺異常，可能由產(chǎn)科原因所致，未發(fā)生CES。該作者認(rèn)為產(chǎn)婦對(duì)局部麻醉藥神經(jīng)毒性的敏感性高于普通人群產(chǎn)婦并發(fā)癥TNS與CES

Ruppen等在EMBASE等7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)收集200例以上的病例報(bào)道，共27篇，產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)麻醉后TNS發(fā)病率為1/6700；永久性神經(jīng)損傷為1/240000,并認(rèn)為以前的報(bào)道遠(yuǎn)高于此發(fā)病率,主要為病例數(shù)偏少之故

產(chǎn)婦并發(fā)癥TNS與CES

TNS在產(chǎn)婦中的發(fā)病率報(bào)道差異很大，與各國(guó)家、地區(qū)、人種、分娩方式與過程、鎮(zhèn)痛與麻醉方法、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師接受正規(guī)訓(xùn)練時(shí)間與自身水平等因素均相關(guān)

產(chǎn)婦并發(fā)癥TNS與CES

根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道資料分析，其原因可能為

①鎮(zhèn)痛或麻醉穿刺等操作過程損傷

②產(chǎn)道壓迫、產(chǎn)具損傷

③產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)體位壓迫、牽拉神經(jīng)

④局部麻醉藥神經(jīng)毒性損傷，或在上述3種因素作用下對(duì)此類藥物的神經(jīng)毒性易感

⑤硬膜外腔血腫或感染

⑥脊髓血管栓塞、痙攣等

產(chǎn)婦并發(fā)癥硬膜刺破后頭痛產(chǎn)婦并發(fā)癥硬膜刺破后頭痛

一所地區(qū)總醫(yī)院總結(jié)23年產(chǎn)科病人硬膜刺破后頭痛發(fā)生率及其特點(diǎn)。參與總結(jié)的病例數(shù)為硬膜外阻滯18337例，脊麻5021例。硬膜外阻滯意外刺破硬膜167例，發(fā)生率為0.91%，其中147例出現(xiàn)頭疼，發(fā)病率為88%；脊麻