外科學教學-外科感染

外科感染第一節(jié)概論感染：是指病原體和人體之間相互作用過程，是由于病原體的入侵、滯留和繁殖而引起的。

外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)的感染。定義精選課件特點

多為混合病菌感染有突出的局部癥狀常影響局部功能多需手術(shù)治療精選課件一.非特異性感染（化膿性感染/一般性感染）：一種致病菌可引起不同的化膿性感染而不同致病菌又可引起同一種感染。癰、癤、蜂窩織炎、丹毒急性淋巴結(jié)炎急性闌尾炎急性腹膜炎臨床分類精選課件精選課件臨床分類二.特異性感染：一種致病菌只能引起特定的感染。結(jié)核破傷風氣性壞疽念珠菌病精選課件臨床分類三.其他分類：根據(jù)感染病程：急性（＜3周）、亞急性（3周～2月）、慢性（＞2月）根據(jù)感染發(fā)生部位：原發(fā)、繼發(fā)、混合

根據(jù)侵入途徑：內(nèi)源性、外源性根據(jù)發(fā)生條件：二重感染、條件感染、院內(nèi)感染精選課件二重感染：經(jīng)長時間化學藥物或廣譜抗生素治療，原有對藥物敏感的細菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。

條件感染：又稱機會性感染，指平常致病力低的致病菌在機體抵抗力下降時，乘機侵入而引起的感染。精選課件病因一、致病微生物侵入機體

細菌病毒真菌內(nèi)毒素外毒素酶

精選課件病因局部性因素：創(chuàng)傷缺氧缺血管腔阻塞壞死組織及異物水腫全身性因素：糖尿病癌癥，化療白血病艾滋病免疫缺陷營養(yǎng)不良二.機體抵抗力下降精選課件梗阻缺血創(chuàng)傷精選課件致病菌變化特點：革蘭氏陰性桿菌成為突出問題厭氧菌感染逐漸增多二重感染、機會感染已引起高度重視耐藥菌株增加了抗生素治療困難介入性檢查和治療增加了醫(yī)源性因素精選課件

轉(zhuǎn)歸機體抵抗力＞致病微生物治愈機體抵抗力＝致病微生物慢性感染機體抵抗力＜致病微生物膿腫形成、擴散（菌血癥、敗血癥、全身炎癥反應綜合癥）精選課件擴散原因致病菌毒力強局部抵抗力差全身營養(yǎng)、防御機能低下抗感染治療不當精選課件局部癥狀：紅腫熱痛功能缺失臨床表現(xiàn)精選課件慢性壞疽

鏈球菌及葡萄球菌感染

（海洛因注射）精選課件

全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振、脈搏增快白細胞升高、核左移感染性休克、多器官衰竭(感染重)

營養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂(病程長)

體溫、白細胞不升(病情危重)

體溫、脈搏交叉(死亡前預兆)精選課件心率加快發(fā)熱乏力精選課件重度全身感染革蘭氏陽性菌：革蘭氏陰性菌：發(fā)熱（馳張或稽留熱）發(fā)熱（間歇熱）寒戰(zhàn)少見寒戰(zhàn)多見皮疹四肢厥冷轉(zhuǎn)移性膿腫少尿休克出現(xiàn)晚休克出現(xiàn)早暖休克冷休克精選課件診斷病史搜集

體格檢查：一般情況局部癥狀相關(guān)器官功能特殊表現(xiàn)精選課件實驗室檢查血常規(guī)：白細胞上升白細胞計數(shù)＞1000/ml

核左移未成熟粒細胞＞85%

滲出物檢查：性質(zhì)（顏色、氣味、粘度）革蘭氏染色（陰性、陽性）培養(yǎng)：血液、滲出液、痰液、尿液、糞最能明確診斷感染性疾病的方法，包括需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗

精選課件乳房膿腫精選課件診斷其他：超聲

X-線精選課件CT、MRI精選課件目的在于抑制病原微生物的數(shù)量及獨力，促進自身組織恢復，提高機體自身抵抗力，對于大多數(shù)的感染，機體自身抵抗力及抗生素治療就已足夠治療原則精選課件充分休息營養(yǎng)支持，高熱量飲食、維生素維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡對癥：降溫、鎮(zhèn)靜、止痛新鮮血、抗休克、保護臟器功能激素(使用抗生素前提下)

白細胞懸液、球蛋白全身治療：治療原則精選課件治療原則局部治療：感染區(qū)域制動藥物外敷魚石脂軟膏硫酸鎂

理療熱敷紅外線超短波精選課件治療原則手術(shù)治療：感染或壞死組織清創(chuàng)植皮穿刺異物摘除膿腫引流：膿腫未形成不切開，以免感染擴散；局部炎癥劇烈，情況特殊如膿性指頭炎、頸前部感染水腫影響呼吸，可早做切開減壓精選課件去除異物精選課件切開原則無痛；避免跨越關(guān)節(jié)深部膿腫可先穿刺定位切口應在病灶最低位切口與深部大血管、神經(jīng)干平行先切小口，按需擴大，不超過膿腔壁；引流可靠、通暢；放置引流物固定并記數(shù)。精選課件單純闌尾炎早期手術(shù)治療精選課件闌尾穿孔

腹腔膿腫及鄰近臟器的壞死精選課件抗生素應用原則精選課件濫用抗生素現(xiàn)象嚴重耐藥菌株日益增多二重感染機會增多加重患者和社會經(jīng)濟負擔存在問題精選課件抑菌劑抑制細菌生長殺菌劑直接殺死細菌基本分類精選課件細胞阻斷部位殺菌劑抑菌劑細胞壁合成青霉素類頭孢類萬古霉素類細胞膜屏障作用兩性霉素B制霉素多粘菌素核糖體蛋白質(zhì)合成氨基糖苷類四環(huán)素氯霉素紅霉素克林霉素DNA復制灰黃霉素精選課件用藥原則：有理有利有節(jié)急性創(chuàng)傷及中重度感染外科預防性用藥應用指證：抗生素運用精選課件根據(jù)致病菌感染特點選藥實驗結(jié)果前可經(jīng)驗性用藥根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥藥量足，治療3-5天無效應更換盡量用窄譜抗生素可聯(lián)合用藥，以增強療效抗生素運用精選課件注意事項抗生素不能代替外科治療和無菌術(shù)不可濫用廣譜抗生素注意改善全身情況，增強機體抵抗力注意毒、副作用抗生素運用精選課件預防性運用抗生素營養(yǎng)不良高齡肥胖免疫缺陷休克或多臟器功能衰竭手術(shù)區(qū)域血供差

抗生素運用精選課件

注意個人衛(wèi)生，加強勞動保護，避免外傷創(chuàng)傷后及時、正確的處理合理選用抗生素和相應抗毒血清提高機體抵抗力醫(yī)護人員操作中嚴格遵守無菌原則正確處理帶菌者和合理處置污染物品預防精選課件第二節(jié)

軟組織急性化膿性感染精選課件葡萄球菌—革蘭氏陽性菌

B-溶血素膿腫及膿液特點綢厚、色黃、無惡臭金黃色葡萄球菌癤、癰表皮葡萄球菌手術(shù)后異物

病原精選課件高危因素肥胖癥糖尿病衛(wèi)生情況差靜脈用藥精選課件病因:

金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清潔、擦傷全身或局部抵抗力下降。癤精選課件好發(fā)部位面部背部大腿臀部乳房腹股溝腋窩精選課件

<2cm

隆起，觸痛，發(fā)紅，有光澤強烈，搏動性痛黃色或白色奶油樣分泌物體征及癥狀精選課件膿栓，炎癥范圍可擴大，再數(shù)日后，膿栓脫落而痊愈不同部位多個癤反復發(fā)生稱癤病全身癥狀一般不明顯體征及癥狀精選課件面部癤(危險三角區(qū))切忌擠壓，因感染可通過內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入顱內(nèi)海綿竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎和化膿性腦膜炎。注意精選課件保持皮膚清潔。剃除癤周圍毛發(fā)，以75%酒精涂布。局部理療，外用藥(石炭酸、碘酒)。膿腫形成切開引流或挑開膿頭。預防及治療精選課件癰病因：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺所發(fā)生的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌多為金葡菌。精選課件頸背部和背部等厚韌皮膚部對口瘡、搭背多見成年人肥胖、貧血和糖尿病者易患此病

好發(fā)部位精選課件疼痛，腫脹多個膿栓,破潰后呈蜂窩狀；中央部壞死,周圍紅腫，局部淋巴結(jié)腫大“火山口”可有全身癥狀畏寒、發(fā)熱、食欲不振、白細胞升高體征及癥狀精選課件精選課件治療全身治療：休息、營養(yǎng)、止痛選用青霉素等抗生素糖尿病患者予以胰島素及飲食控制精選課件治療局部治療：理療外用藥切開引流長度、深度足夠、徹底清除壞死組織、碘仿紗布填塞止血、引流、3天左右取出，逐日換藥。精選課件精選課件保持皮膚清潔，增強機體抵抗力及時治療癤和癤病積極治療糖尿病

預防精選課件急性蜂窩織炎病因溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌皮膚、軟組織損傷后感染局部化膿性感染灶直接擴散

精選課件溶血性鏈球菌鏈激酶透明質(zhì)酸酶—病變擴展，廣泛組織壞死金黃色葡萄球菌凝固酶—易局限為膿腫厭氧菌捻發(fā)音性蜂窩織炎，膿液惡臭病原精選課件成人

A組鏈球菌、金黃色葡萄球菌嬰兒

B組鏈球菌免疫缺陷肺炎球菌創(chuàng)傷產(chǎn)氣單孢菌病原精選課件臨床特點結(jié)締組織真皮及皮下組織播散迅速疼痛、紅斑、腫脹皮溫升高精選課件體征癥狀界線不清、中央壞死表淺者局部紅腫熱痛明顯深部紅腫不明顯，全身癥狀明顯口底、頜下及頸部病變—呼吸困難、窒息厭氧菌引起者—局部捻發(fā)音。

精選課件精選課件并發(fā)癥菌血癥局部膿腫二重感染淋巴管炎血栓性靜脈炎氣性壞疽精選課件治療全身治療：休息、理療、外用藥營養(yǎng)、止痛、退熱抗生素青霉素、一代頭孢、克林霉素、甲硝唑精選課件局部治療切開引流口底、頜下病變盡早切開減壓，如必要行氣管切開術(shù)厭氧菌盡早作廣泛切開引流，切除壞死組織，3%過氧化氫沖洗、濕敷精選課件丹毒

病因

β-A溶血性鏈球菌；皮膚、粘膜損傷。細菌→皮膚、粘膜細小傷口→網(wǎng)狀淋巴管毒素→血液→嚴重全身反應。精選課件病原學A組溶血鏈球菌—最常見G、C、B組溶血鏈球菌—少見葡萄球菌—罕見精選課件好發(fā)部位下肢70-80%面部5-20%累及皮膚及淋巴管較表淺皮下組織精選課件病史起病突然初期發(fā)熱寒戰(zhàn)肌肉關(guān)節(jié)疼痛惡心頭痛全身感染癥狀精選課件蔓延快、少有組織壞死或膿腫鮮紅色片狀皮疹，中央淡，邊界清，壓之褪色，去除壓力很快恢復紅色。中央?yún)^(qū)脫屑、棕黃色，疼痛不明顯（頭部丹毒疼痛劇烈）全身癥狀明顯足癬或血絲蟲感染易致下肢丹毒反復發(fā)作。體征癥狀精選課件明顯隆起，與周圍正常組織界限清楚精選課件疼痛紅斑水腫皮疹精選課件

壞疽菌血癥及儂毒癥猩紅熱肺炎膿腫栓塞腦膜炎死亡并發(fā)癥精選課件休息、抬高患肢解熱鎮(zhèn)痛藥物外敷

50%硫酸鎂全身抗生素青霉素、磺胺類治療精選課件膿腫病因金黃色葡萄球菌繼發(fā)于其他感染化膿性感染血腫異物精選課件表淺膿腫有紅腫熱痛，局部波動感深部膿腫紅腫波動不明顯，可有全身癥狀表淺膿腫波動試驗陽性深部膿腫穿刺抽膿即可確診結(jié)核性膿腫，無紅熱痛，稱之寒性膿腫

臨床特點精選課件膿腫未形成時予理療、外用藥。膿腫形成即切開引流。有全身癥狀者可適當應用抗生素。治療精選課件在波動最明顯處切開；切口足夠長，低位引流；切口與皮紋平行，不跨關(guān)節(jié)、深部膿腫先穿刺抽膿定位；切口不穿過對側(cè)膿腔壁；膿腔內(nèi)以手指探查，分離纖維間隔，保證引流確切；記錄膿腔內(nèi)引流紗布數(shù)目。治療精選課件急性淋巴管炎

急性淋巴結(jié)炎病因繼發(fā)于其他感染病灶金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。淋巴管：水腫、增厚、內(nèi)皮細胞脫落淋巴結(jié)：充血、滲出、淋巴結(jié)腫大、融合成團精選課件淋巴管炎下肢多見，常并發(fā)于足癬感染后淺層淋巴管炎出現(xiàn)一條或多條“紅線”。深層淋巴管炎不出現(xiàn)“紅線”，但患肢出現(xiàn)腫脹及壓痛兩者均可伴有全身癥狀。臨床特點精選課件手部淋巴結(jié)炎精選課件常見于頸部、腋窩、腹股溝部。腫脹，觸痛，硬結(jié)觸之光滑或不規(guī)則膿腫形成呈“橡皮樣”表面皮膚皮溫升高，發(fā)紅淋巴結(jié)炎精選課件診斷體格檢查淋巴結(jié)活檢血培養(yǎng)淋巴結(jié)炎及淋巴管炎可以在數(shù)小時內(nèi)迅速播散，傳播入血有時可危及生命精選課件及時處理損傷，治療原發(fā)感染灶。全身應用抗生素。除非形成膿腫，一般禁作切開引流。治療精選課件全身炎癥反應綜合征感染引起的全身反應包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變，非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應，即為全身炎癥反應綜合征（SIRS）精選課件病因能夠激活大量炎癥細胞的各種因素都可以引起SIRS

感染因素細菌、內(nèi)毒素、外毒素非感染因素嚴重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注損精選課件

炎癥介質(zhì)細胞因子

TNF-α、IL-1、IL-8花生四烯酸代謝物前列環(huán)素、白三烯、血栓素其他補體、凝血因子、激肽、纖溶系統(tǒng)精選課件促炎癥反應抗炎癥反應精選課件臨床表現(xiàn)體溫>38℃

或<36℃

心率>90次/分鐘

呼吸>20/分鐘或PaCO2<32mmHg

白細胞計數(shù)>12×109/L

或<4×109/L

或未成熟粒細胞>10%精選課件預防及治療控制感染，減少炎癥反應免疫調(diào)理治療細胞因子拮抗劑細胞因子單克隆抗體血栓素酶抑制劑氧自由基清楚劑糖皮質(zhì)激素精選課件膿毒癥有全身炎癥反應表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變的外科感染的統(tǒng)稱。膿毒綜合征—

當膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變菌血癥—

細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性精選課件誘發(fā)因素體抵抗力減弱慢性病，老年，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥免疫功能改變糖皮質(zhì)激素，免疫抑制、抗癌藥廣譜抗生素局部病灶處理不當長期留置靜脈導管精選課件致病菌種革蘭氏陰性菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌革蘭氏陽性菌金葡菌、腸球菌、溶血性鏈球菌厭氧菌脆弱桿菌、厭氧鏈球菌真菌念珠菌精選課件診斷疾病診斷依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽性膿毒癥臨床有感染證據(jù)全身炎癥反應綜合征表現(xiàn)膿毒綜合征血培養(yǎng)可陽性臨床有膿毒癥依據(jù)合并器官灌注不足任一表現(xiàn)低氧血癥血乳酸水平超過正常上限少尿，尿量<25nl/h

精神、神志狀況改變等精選課件臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)體溫不升(<36.5℃)老年、衰弱病人中血象變化白細胞計數(shù)增加、中性粒細胞比例增高核左移、幼稚型白細胞比例增多，嚴重時可出現(xiàn)毒性顆粒。抵抗力弱者，白細胞計數(shù)可降低；心率增速及呼吸加快精選課件治療感染灶的處理抗菌藥物的應用重癥患者應加強監(jiān)護支持治療，增加抵抗力抑制炎癥介持形成或阻斷介質(zhì)作用精選課件精選課件病因機體免疫力下降

HIV、免疫抑制劑、應激菌群失調(diào)廣譜抗生素運用精選課件高危因素糖尿病免疫缺陷廣譜抗生素應用急性腎功能衰竭惡性腫瘤多發(fā)創(chuàng)傷糖皮質(zhì)激素治療精選課件病原學深部真菌感染多為條件致病菌內(nèi)源性病原菌白色念珠菌外源性病原菌部分念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌精選課件念珠菌—最常見白色念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌曲霉菌—嗜血管性煙曲霉、黃曲霉、土曲霉隱球菌—AIDS最常見并發(fā)感染及死亡原因新生隱球菌毛霉菌—進展迅速、病情兇險病原學精選課件診斷病史臨床癥狀微生物學檢查血液、痰液、咽拭、尿液、糞便、封閉體液診斷較為困難精選課件臨床表現(xiàn)淺部真菌感染侵犯皮膚角蛋白組織早期多為化膿性改變晚期多為肉芽腫改變精選課件深部真菌感染—千變?nèi)f化全身膿毒癥發(fā)熱、不適、血白細胞計數(shù)增加不同器官受累相應癥狀念珠菌—支氣管、肺、消化道、泌尿系統(tǒng)、血行轉(zhuǎn)運、內(nèi)眼隱球菌—中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、關(guān)節(jié)曲霉菌—肺毛霉菌—血管、氣管、顱內(nèi)、胃腸道臨床表現(xiàn)精選課件治療提高患者自身免疫防御能力粒細胞集落刺激因子、干擾素抗真菌藥物應用多烯類：兩性霉素B及其脂質(zhì)形式結(jié)合體棘球白素類：卡泊芬凈三唑類：酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑

5-氟尿嘧啶精選課件預防深部真菌感染缺乏早期診斷方法，治療手段有限，病情兇險，預防尤為重要外環(huán)境清潔呼吸道內(nèi)環(huán)境保護口咽部、胃腸道高危因素去除精選課件第五節(jié)有芽孢厭氧菌感染精選課件破傷風破傷風桿菌經(jīng)由皮膚或粘膜傷口侵入人體,在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)肌痙攣的一種特異感染發(fā)病機制破傷風桿菌停留在傷口局部繁殖痙攣毒素、溶血毒素抑制中樞神經(jīng)對運動神經(jīng)元的控制精選課件病因動物咬傷燒傷擠壓傷凍瘡人咬傷刺傷外科手術(shù)精選課件診斷及鑒別診斷典型的臨床表現(xiàn)受傷史無破傷風預防免疫注射史破傷風鑒別狂犬病腦膜炎：士的寧中毒

精選課件臨床表現(xiàn)心律失常昏迷呼吸困難吞咽困難角弓反張反射亢進頸部疼痛強直坐立不安癲癇精選課件角弓反張肌肉僵直精選課件預防正確處理傷口去除壞死組織、形成有氧環(huán)境主動免疫破傷風類毒素

百-白-破三聯(lián)免疫被動免疫破傷風抗毒血清人體破傷風免疫球蛋白精選課件治療

傷口處理中和游離毒素人體破傷風免疫球蛋白破傷風抗毒血清控制與解除痙攣可待因、哌替啶、嗎啡地西泮硫噴妥鈉保持呼吸道通暢

精選課件抗生素治療青霉素甲硝唑支持治療高熱量、高蛋白、大量維生素重癥—腸外營養(yǎng)加強護理避免聲光刺激治療精選課件氣性壞疽

梭狀芽胞桿菌引起的特異性感染，致病菌產(chǎn)生的外毒素可引起嚴重毒血癥及肌組織的廣泛壞死，亦稱梭狀芽胞桿菌性肌環(huán)死精選課件診斷病史體格檢查

X-線、CT、MRI

分泌物涂片