小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺的體會(huì)

小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺的體會(huì)2011·12中國(guó)·重慶精選課件我科從2007年5月起至今開展約300例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，處理了很多多發(fā)性、鹿角形巨大腎結(jié)石、腎臟畸形結(jié)石，肥胖病人等特殊病例，并且最大限度保留了患者的腎臟。精選課件經(jīng)皮腎鏡俗稱“打孔取石”，用一根纖細(xì)的穿刺針直接從病人背部進(jìn)入腎臟，用先進(jìn)的彈道或激光碎石機(jī)打碎結(jié)石后取出，與開刀手術(shù)相比具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)。精選課件

技術(shù)關(guān)鍵在于經(jīng)皮腎穿刺建立碎石通道：通過(guò)事先輸尿管鏡插管置入的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水增加結(jié)石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙。取患側(cè)腎盂水平連線與腋后線、肩胛下角線間區(qū)域?yàn)榇┐虆^(qū)，用B超及X線聯(lián)合定位，了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位以及周圍臟器情況，測(cè)量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，確定穿刺角度及穿刺深度。精選課件經(jīng)皮腎鏡術(shù)解剖學(xué)精選課件l

在第二腰椎水平上腎的橫斷面，顯示后腹間隙的三部分。P=腎旁后間隙僅含脂肪。I=腎周內(nèi)間隙，包含腎上腺，腎和近端輸尿管帶有腎周脂肪。A=腎旁前間隙，不象腎旁后間隙和腎周內(nèi)間隙，其可伸過(guò)中線從一側(cè)腹到另一側(cè)。包括降結(jié)腸，十二指腸段和胰腺。通過(guò)后腹膜的縱切面。顯示腎筋膜前（A）后（P）層，Pe=腹膜，K=腎臟

精選課件

腎縱切面顯示腎內(nèi)結(jié)構(gòu)。C=腎皮質(zhì)，RC=腎柱BERTIN皮質(zhì)柱，RP=腎頭，MC=腎小盞MC=腎大盞P=腎盂l

腎小盞的可能性按排。A單個(gè)腎盞引流僅一個(gè)腎乳頭，而復(fù)合腎盞引流兩個(gè)或三個(gè)腎乳頭。P=腎乳頭PD=腎乳頭管AC=CRIBROSA區(qū),mC=腎小盞，MC=腎大盞IMC=腎小盞的腎頸I=漏部精選課件腎盂腎盞系統(tǒng)兩種類型復(fù)合組A。A，A類I：左腎盂腎盞鑄模前面觀顯示腎中帶由上部和下部腎盞組引流。

l

A類II：右腎盂腎盞CAST前面觀顯示腎中帶由同時(shí)發(fā)生的上部和下部腎盞組組成的交義腎盞引流。此腎鑄模件顯示腎盂腎盞間間隙（IPC）精選課件兩個(gè)左腎盂腎盞鑄模件的前面觀。A，此鑄模件顯示長(zhǎng)和細(xì)小上腎盞漏部（箭頭）B，此鑄模件顯示短和厚的上腎盞漏部（箭頭）精選課件左腎放射圖象和相對(duì)的三維鑄模件的比較研究。A逆行腎造影前面觀顯示：腎盂腎盞間間隙（IPC）（箭頭）

B，相對(duì)三維鑄模件的前面觀。這花點(diǎn)指出腎盂腎盞間間隙（IPC），箭頭指出腎小盞直于和重疊在腎上盞的表面。此點(diǎn)在腎造影圖上不能風(fēng)到。開放箭頭指出前腎小盞重疊在腎后小盞上，要區(qū)分此兩盞在腎造影上是十分困難。

l

C，相同的腎鑄模件的斜位觀，箭頭示直的腎小盞引入上腎盞組，箭頭尖指示前后腎小盞的區(qū)別，而此在腎造影圖上是重疊。精選課件X線C臂監(jiān)視下腎穿刺示意圖精選課件經(jīng)皮腎鏡碎石示意圖精選課件建立經(jīng)皮腎碎石通道

當(dāng)穿刺成功時(shí)，可見尿液溢出，然后通過(guò)穿刺針芯將斑馬導(dǎo)絲放入集合系統(tǒng)。同時(shí)啟用X線C臂機(jī)觀察導(dǎo)絲放置情況，確定導(dǎo)絲已在集合系統(tǒng)時(shí)，再依次使用F6～F20的筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，留置相應(yīng)工作鞘于通道中。建立通道時(shí)根據(jù)需要隨時(shí)使用X線C臂機(jī)監(jiān)視，了解導(dǎo)絲及通道擴(kuò)張的情況。精選課件但是我們?cè)诠ぷ髦杏龅搅艘恍┨厥馇闆r，腎穿刺建立碎石通道困難，如腎旋轉(zhuǎn)不良，腎結(jié)構(gòu)不清、腎盂無(wú)擴(kuò)張、曾行過(guò)手術(shù)或太肥胖等原因造成穿刺困難的病例，常須反復(fù)穿刺，這樣易引起血腫或出血，甚至穿刺造瘺失敗。腎穿刺失敗以及經(jīng)皮腎通道在手術(shù)過(guò)程中丟失的補(bǔ)救，是眾多術(shù)者感到棘手的難題。精選課件處理措施

在工作中，在經(jīng)皮腎通道建立不成功的情況下，為達(dá)到經(jīng)皮腎微創(chuàng)治療的目的，我們采取了小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺。精選課件具體方法

患者取俯臥位升起腰橋或腹部墊起，取腋后線與12肋交叉點(diǎn)的肋上或肋下斜行切開約2～3cm皮膚，用止血鉗撐開肌層和筋膜，再以食指伸入切口分離至腎臟表面，找到腎下極及腎臟背面的中部，在腎背面中部的外1／3，相當(dāng)于腎臟brodel氏線相對(duì)無(wú)血管區(qū)處，在手指的輔助下穿刺針斜向內(nèi)穿刺，通過(guò)中或中下后組腎盞穿入，如見液體流出，置入導(dǎo)絲，用C臂X線證實(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，即表示穿刺成功，可繼續(xù)用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張后導(dǎo)入鞘管。術(shù)后腎周還需留置引流管引流滲液。精選課件優(yōu)勢(shì)

手指定位可避免誤穿結(jié)腸、胸膜大血管等并發(fā)癥發(fā)生，還可以準(zhǔn)確掌握穿刺針及擴(kuò)張器進(jìn)入腎臟深度，杜絕盲目進(jìn)針造成的損傷。做2—3cm小切口，利于鏡體擺動(dòng)，取石范圍增大．有利于減少殘石及鏡體對(duì)腎穿刺口的擠壓。精選課件具體病例

1.腎發(fā)育畸形：旋轉(zhuǎn)不良1例；2.肥胖患者，腎穿刺困難1例；3.術(shù)中腎穿刺通道丟失1例；4.術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腎臟后有結(jié)腸等腹腔臟器出現(xiàn)1例；5.其它：不明原因腎穿刺不成功1例。精選課件

患者李某，男，48歲，雙側(cè)腎鑄型結(jié)石，術(shù)中左側(cè)腎穿刺通道丟失，行小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺，重新建立通道碎石成功，避免了開放手術(shù)切除腎臟的風(fēng)險(xiǎn)。精選課件討論

建立理想的經(jīng)皮腎工作通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最關(guān)鍵步驟，是成功碎石取石的先決條件。精選課件我們采用小切口輔助經(jīng)皮腎穿刺治療腎結(jié)石中，對(duì)碎石通道的選擇都能在Brodel氏無(wú)血管區(qū)經(jīng)過(guò)腎實(shí)質(zhì)穿刺，且輸尿管腎鏡向腎上盞和