《三級綜合醫(yī)院評審標準》PDCA解讀

XiangyaHospitalCentral-SouthUniversity(1906-)《三級綜合醫(yī)院評審標準》PDCA解讀中南大學湘雅醫(yī)院唐北沙

PDCA來源PDCA循環(huán)最早由美國休哈特（WalterA.Shewhart）構(gòu)想，后被美國質(zhì)量管理專家戴明（EdwardsDeming）提出，所以又稱戴明循環(huán)。主要用于全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的質(zhì)量管理體系中PDCA循環(huán)P（Plan）--計劃，確定方針、目 標及活動計劃D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn) 計劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的 結(jié)果，明確效果，找出 問題A（Action）--行動，對檢查結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗 教訓，模式化或標準化適當推廣，未解決的問 題放到下一個PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題的過程就是水平上升的過程，是質(zhì)量持續(xù)改進、持續(xù)提升的過程周而復始PDCA循環(huán)類似行星輪系，醫(yī)院整體運行的體系與其內(nèi)部職能部門、臨床及醫(yī)技各科室子體系的關(guān)系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機邏輯組體醫(yī)院等級評審標準－醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進是一個整體運行體系，是大環(huán)；二十七個專項的持續(xù)改進，是子體系的改進，是小環(huán)大環(huán)帶小環(huán)PDCA八步驟PDCA如何操作對醫(yī)院的現(xiàn)況進行分析（現(xiàn)有的流程和制度），找出問題根據(jù)問題分析產(chǎn)生的原因找出主要的原因找出解決問題的方法，制定計劃措施（新的流程、新的制度）執(zhí)行計劃措施，落實整改評價整改后的效果把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，標準化鞏固成績遺留的問題進入下一個PDCAPDCA在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的運用P:分析現(xiàn)狀

某醫(yī)院某科護士長在工作中發(fā)現(xiàn)本院科室新生兒臍部感染發(fā)生率達30%，臍殘端愈合率僅達12%P:分析影響因素及主要因素1、母嬰同室，消毒隔離不嚴，交叉感染2、新生兒沐浴時臍部殘端被水浸濕3、臍部殘端留置過長，易引起細菌污染4、臍部殘端接觸污染的手或敷料5、產(chǎn)前宮內(nèi)感染

主要原因1、2、4PDCA在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的運用P:制定護理措施1、加強產(chǎn)程管理，加強無菌操作意識2、臍周圍嚴格消毒后在斷臍，殘端嚴格消

毒，手及污染敷料不可接觸殘端3、新生兒沐浴時避免水浸濕臍部4、護士護理新生兒時應(yīng)嚴格消毒雙手5、病房進行嚴格的空氣消毒PDCA在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的運用D:實施召集科室全體護士，開質(zhì)量分析會1、本階段存在的主要問題（新生兒臍部感染率高）2、明確科室要降低感染發(fā)生率所采取的主要措施及對每位護士的具體工作要求PDCA在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的運用C:質(zhì)量措施的實施與檢查

實施了相關(guān)措施后，質(zhì)量小組對計劃落實情況采用不定期抽查方式進行檢查

檢查內(nèi)容：

--環(huán)節(jié)質(zhì)量

每位護士是否嚴格執(zhí)行護理措施

--終末質(zhì)量

新生兒臍部的情況做好相關(guān)記錄

一個月后護士長分析檢查情況PDCA在護理質(zhì)量持續(xù)改進中的運用A:評價結(jié)果

護士基本能嚴格執(zhí)行護理措施

新生兒臍部感染率明顯下降

臍部殘端5天愈合率達到94%標準化，規(guī)范化下一個循環(huán)醫(yī)院等級評審標準與PDCAＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有改進有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機制有執(zhí)行有制度未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無謝謝！附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結(jié)膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮。口唇粘膜充血，舌乳頭較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程

入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補液、退熱等對癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫完全恢復正常。鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內(nèi)感染可能，但患兒無煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無法完全排除或確診。2.傳染性單核細胞增多癥：患兒高熱10天，軀干部皮膚可見皮疹，，需排除本病。但患兒單核細胞未見明顯升高，肝脾無腫大，查手工分類不支持，可排除。鑒別診斷3.R